Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Coronavirus e sindrome respiratoria acuta (COVID-19, MERS e SARS)

Di

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

I coronavirus sono virus a RNA con capsula che causano malattie respiratorie di gravità variabile dal raffreddore comune alla polmonite fatale.

Numerosi coronavirus, scoperti per la prima volta nel pollame domestico negli anni '30, causano malattie respiratorie, gastrointestinali, epatiche e neurologiche negli animali. Solo 7 coronavirus sono noti per causare malattie negli esseri umani.

Quattro dei 7 coronavirus negli esseri umani in genere si manifestano con i sintomi del raffreddore comune. I coronavirus 229E, OC43, NL63 e HKU1 causano circa il 15-30% dei casi di comune raffreddore. Raramente, possono verificarsi gravi infezioni delle basse vie respiratorie, compresa una bronchiolite e una polmonite, soprattutto nei lattanti, negli anziani e nelle persone immunocompromesse.

Tre dei 7 coronavirus causano infezioni respiratorie molto più gravi, e talvolta fatali, nell'uomo rispetto ad altri coronavirus e hanno causato gravi focolai di polmonite mortale nel XXI secolo:

  • Il SARS-CoV-2 è un nuovo coronavirus identificato come la causa della malattia da coronavirus nel 2019 (COVID-19) che ha iniziato a Wuhan, in Cina, alla fine del 2019 e si è diffuso in tutto il mondo.

  • Il coronavirus MERS-CoV è stato identificato nel 2012 come la causa della sindrome respiratoria del Medio Oriente (Middle East respiratory syndrome [MERS]).

  • Il SARS-CoV identificato nel 2003 come la causa di un focolaio di sindrome respiratoria acuta grave che è iniziato in Cina verso la fine del 2002.

Questi coronavirus che causano gravi infezioni respiratorie sono patogeni zoonotici, che iniziano negli animali infetti e vengono trasmessi dagli animali alle persone. Il SARS-CoV-2 ha una capacità di trasmissione significativa da persona a persona.

COVID-19

Il COVID-19 è una malattia respiratoria acuta, a volte grave, causato da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2.

COVID-19 è stato segnalato per la prima volta alla fine del 2019 a Wuhan, in Cina e da allora si è diffuso ampiamente in tutto il mondo. Per informazioni aggiornate sul numero di casi e sui decessi, vedi il Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Novel Coronavirus e il World Health Organization's Novel Coronavirus (COVID-2019) situation reports.

Trasmissione del COVID-19

I primi casi di COVID-19 provenivano da un mercato di animali vivi a Wuhan, in Cina, il che suggerisce che il virus è stato inizialmente trasmesso dagli animali agli esseri umani. Il virus si diffonde attraverso uno stretto contatto da persona a persona, principalmente mediante le goccioline respiratorie prodotte quando una persona infetta tossisce, starnutisce, canta, fà esercizio o parla. Le grandi goccioline respiratorie viaggiano entro 2 m da una persona contagiosa, ma il SARS-CoV-2 a volte può essere diffuso a più di 6 m da piccole particelle di aerosol respiratorie che possono rimanere in aria per diverse ore e infettare persone separate da distanze precedentemente considerate sicure. La diffusione del virus può anche avvenire attraverso il contatto con una superficie contaminata da goccioline respiratorie. È noto che le persone asintomatiche e presintomatiche, così come i pazienti sintomatici, possono trasmettere il virus, rendendo difficile il controllo di un'epidemia.

Una persona è più contagiosa durante i diversi giorni prima e dopo l'insorgenza dei sintomi, momento in cui la carica virale nelle secrezioni respiratorie è maggiore. Il virus SARS-CoV-2 si diffonde facilmente tra le persone. In generale, maggiore è l'interazione con una persona infetta, più lungo è il rischio di diffusione del virus.

Gli eventi o le situazioni di "super-diffusione" hanno avuto un ruolo estremamente importante nel diffondere l'epidemia di SARS del 2003 e hanno anche un ruolo importante nell'attuale epidemia di COVID-19. Le situazioni di super-diffusione sono quelle in cui un piccolo numero di casi contribuisce a una grande percentuale della trasmissione della malattia. Ciò è probabilmente dovuto a una combinazione di fattori biologici, ambientali e comportamentali.

Le situazioni ad alto rischio di trasmissione comprendono strutture abitative (p. es., case di cura, strutture di assistenza a lungo termine, carceri, navi) così come ambienti affollati e poco ventilati come servizi religiosi al coperto, palestre, bar, locali notturni, ristoranti al coperto, e strutture per il confezionamento della carne. Tali situazioni comportano elevata densità di popolazione e spesso difficoltà a mantenere le precauzioni di evitamento. I residenti di case di cura sono anche ad alto rischio di malattia grave a causa dell'età e dei disturbi medici sottostanti.

Quarantena e isolamento

La quarantena e misure di isolamento vengono applicate nel tentativo di limitare la diffusione locale, regionale e globale di questo focolaio. Vedi anche la trattazione del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del Contact Tracing for COVID-19 che comprende raccomandazioni per l'isolamento e la quarantena.

Uno stretto contatto è una persona che

  • Si trovava entro 2 m da una persona infetta per un totale di 15 minuti o più per un periodo di 24 ore a partire da 48 ore prima dell'insorgenza dei sintomi o di un test positivo (se asintomatico)

Altre situazioni che potrebbero essere prese in considerazione nel considerare che una persona è un contatto stretto, sono le situazioni nelle quali la persona ha avuto un contatto fisico diretto con la persona malata (p. es., abbracci o baci, posate o biccheri condivisi) o se la persona infetta poteva con alta probabilità generare aerosol respiratori significativi (p. es., starnuti, tosse, canto, grida). Il CDC raccomanda di non prendere in considerazione la persona in contatto se indossava una maschera.

La quarantena ha lo scopo di separare e limitare il movimento dei contatti stretti che sono stati esposti a una persona contagiosa per verificare se si ammalano. La durata raccomandata si basa sul periodo di incubazione del patogeno, che va fino a 14 giorni per il virus SARS-CoV-2. (Vedi anche CDC: When to Quarantine.) Le seguenti persone devono mettere stare quarantena per 14 giorni dopo la loro ultima esposizione:

  • Contatti ravvicinati asintomatici testati negativi

  • Contatti ravvicinati asintomatici che non sono stati testati (escludendo le persone che hanno avuto la COVID-19 negli ultimi 3 mesi)

Non è necessario che le persone che sono state completamente vaccinate contro la malattia negli ultimi 3 mesi e non mostrano sintomi siano messe in quarantena dopo contatto ravvicinato.

L'isolamento è destinato a separare le persone contagiose da quelle che possono essere infettate. La durata raccomandata si basa sui sintomi del paziente, così come sui dati sul decorso temporale della scomparsa del SARS-CoV-2 dalle secrezioni delle alte vie respiratorie. (Vedi anche CDC: Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19..) Le seguenti persone devono essere isolate:

  • Le persone con sintomi COVID-19 che non sono state testate

  • Chiunque risulti positivo per la sindrome respiratoria acuta grave-CoV-2 (sintomatica o asintomatica)

L'isolamento e le precauzioni per i pazienti che hanno avuto sintomi da lievi a moderati possono essere sospesi per la maggior parte dei pazienti 10 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi, a condizione che siano stati apiretici per ≥ 24 ore senza l'uso di farmaci che riducono la febbre e i cui altri sintomi stanno migliorando significativamente. I pazienti asintomatici possono interrompere l'isolamento 10 giorni dopo la data del loro primo test diagnostico positivo per la SARS-CoV-2.

La stretta aderenza a queste misure ha avuto successo nel controllare la diffusione dell'infezione in aree selezionate.

Sintomatologia

Le persone infettate dal COVID-19 possono avere pochi o nessun sintomo, anche se alcuni si ammalano gravemente e muoiono. I sintomi possono comprendere

  • Febbre

  • Tosse

  • Mancanza di respiro o difficoltà respiratoria

  • Brividi o scosse ripetute con brividi

  • Stanchezza

  • Dolore muscolare

  • Cefalea

  • Mal di gola

  • Perdita recente dell'olfatto o del gusto

  • Congestione del naso o naso che cola

  • Nausea o vomito

  • Diarrea

Il tempo di incubazione (ossia, dall'esposizione all'esordio dei sintomi) varia da 2 a 14 giorni, con una mediana di 4-5 giorni. La maggior parte delle persone infette (probabilmente l'80%) non presenta sintomi o ha una malattia lieve. Il rischio di malattia grave e di morte da COVID-19 aumenta con l'età, nei fumatori, e nelle persone con altri gravi disturbi medici, come cancro, malattie cardiache, polmonari, renali o epatiche, diabete, condizioni di immunocompromissione, drepanocitosi o obesità (1, 2). La malattia grave è caratterizzata da dispnea, ipossia e ampie lesioni polmonari all'imaging. Questo può progredire fino all'insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica, al shock, a un'insufficienza multiorgano e a morte.

Oltre alle malattie respiratorie che possono progredire fino alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e amorte, altre gravi complicanze comprendono le seguenti:

Una rara sindrome infiammatoria postinfettiva definita sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (multi-system inflammatory syndrome, MIS-C) è stata osservata come una rara complicanza dell'infezione da SARS-CoV-2. Ha caratteristiche simili a quelle della malattia di Kawasaki o alla sindrome da shock tossico. I bambini con MIS-C (sindrome infiammatoria multisistemica ([multi-system inflammatory syndrome, MIS-C]) più comunemente presentano febbre, tachicardia e sintomi gastrointestinali con segni di infiammazione sistemica. I casi che soddisfano i seguenti criteri devono essere segnalati al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) come sospetti di MIS-C: soggetti di < 21 anni con febbre > 24 ore, prove di laboratorio di infiammazione, segni di ≥ 2 organi coinvolti, e associazione biologica o epidemiologica con l'ifezione da SARS-CoV-2 (3). È stata anche segnalata una sindrome infiammatoria multisistemica simile nei giovani e negli adulti di mezza età (4).

Risoluzione dei sintomi

Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi si risolvono nel giro di circa una settimana. Tuttavia, alcuni pazienti peggiorano clinicamente dopo una settimana, progredendo a malattia grave tra cui ARDS. Anche i pazienti con malattia lieve (circa un terzo in uno studio) possono avere sintomi persistenti tra cui dispnea, tosse e malessere, che possono durare per settimane o anche mesi. Una malattia prolungata sembra essere più frequente nel caso dei soggetti con malattia grave. I test PCR (reazione a catena della polimerasi) virale nei pazienti possono rimanere positivi per almeno 3 mesi indipendentemente dai sintomi. Tuttavia, anche i pazienti con sintomi persistenti non sono generalmente considerati infettivi, in quanto il virus è raramente o mai in grado di essere coltivato a partire dal tratto respiratorio superiore dei pazienti dopo 10 giorni di malattia.

Anche se si ritiene che l'infezione da coronavirus conferisca un certo grado di immunità alla reinfezione, la durata e l'efficacia dell'immunità dopo COVID-19 rimangono sconosciute. I ricercatori hanno dimostrato la presenza di anticorpi neutralizzanti nella maggior parte dei pazienti a seguito di un'infezione da SARS-CoV-2. Questi titoli anticorpali sembrano diminuire nel tempo; il significato clinico di questo non è chiaro. Tuttavia, recentemente, è stato riportato un numero molto piccolo di casi in cui un ceppo geneticamente diverso di SARS-CoV-2 è stato identificato in pazienti guariti che hanno manifestato sintomi ricorrenti di COVID-19 (o pochi che erano asintomatici). Il fatto che un ceppo geneticamente diverso sia stato rilevato suggerisce fortemente che questi pochi casi rappresentino una reinfezione piuttosto che la riattivazione della malattia. Questo si verifica con maggiore probabilità > 3 mesi dopo l'infezione iniziale, ma può essere considerato se i sintomi si ripresentano appena 45 giorni dopo l'infezione iniziale (vedi CDC: Investigative Criteria for Suspected SARS-CoV-2 Reinfection)).

Riferimenti per la sintomatologia

Diagnosi

  • La real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) delle secrezioni delle vie respiratorie inferiori e superiori e del siero

I test diagnostici per il COVID-19 stanno diventando sempre più disponibili attraverso laboratori commerciali e ospedalieri oltre ai laboratori di sanità pubblica. Rest point-of-care di rilevamento degli antigeni o la PCR sono anche in commercio. Questi test sono tipicamente meno sensibili dei test standard della PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi inversa real time e possono non essere approvati per l'uso in individui asintomatici o dopo 5-7 giorni di sintomi.

Per i test diagnostici iniziali per la COVID-19, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomanda di raccogliere e testare un singolo campione delle alte vie respiratorie. I seguenti sono campioni accettabili:

  • Un campione rinofaringeo raccolto da un operatore sanitario (tipo di prelievo preferito se disponibile)

  • Un campione orofaringeo (gola) prelevato da un operatore sanitario

  • Un tampone nasale a livello del turbinato medio raccolto da un operatore sanitario o mediante un'auto-raccolta in ambiente sanitario controllata da un operatore (utilizzando un tampone appropriato)

  • Un campione a livello delle narici anteriori raccolto da un operatore sanitario o mediante auto-raccolta in ambiente sanitario o in casa (utilizzando un tampone appropriato)

  • Un campione di lavaggio/aspirazione nasofaringeo o di lavaggio/aspirazione nasale prelevato da un operatore sanitario

  • Un campione di saliva raccolto con l'auto-raccolta controllata

Fare riferimento alle istruzioni per l'accettazione della raccolta del laboratorio, perché non tutte le piattaforme di test e laboratori possono essere in grado di testare tutti i tipi di campione. Per i campioni nasofaringei e orofaringei, utilizzare solo tamponi di fibre sintetiche con asta di plastica o filo metallico. Non utilizzare tamponi di alginato di calcio o tamponi con aste di legno, in quanto possono contenere sostanze che inattivano alcuni virus e inibiscono il test PCR (reazione a catena della polimerasi). I tamponi devono essere posizionati immediatamente in una provetta sterile da trasporto contenente 2-3 mL di mezzo di trasporto virale, di mezzo di trasporto Amies o di soluzione fisiologica sterile, a meno che non si utilizzi un test progettato per analizzare direttamente il campione, come un test point-of-care. Mantenere un adeguato controllo delle infezioni quando si raccolgono i campioni.

Il CDC raccomanda anche di testare le vie respiratorie inferiori, se possibile. Per i pazienti per i quali è clinicamente indicato (p. es., quelli sotto ventilazione meccanica invasiva), un campione di aspirato del tratto respiratorio inferiore o di lavaggio broncoalveolare deve essere raccolto e testato come campione del tratto respiratorio inferiore. La raccolta dell'espettorato deve essere effettuata solo per quei pazienti con tosse produttiva. L'induzione dell'espettorato non è raccomandata. (Vedi CDC: Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019.) Per motivi di biosicurezza, il Centers for Disease Control and Prevention raccomanda alle istituzioni locali di non tentare di isolare il virus mediante coltura cellulare o di effettuare la caratterizzazione iniziale degli agenti virali nei pazienti con sospetto di infezione da COVID-19.

I test diagnostici per la SARS-CoV-2 (sindrome respiratoria acuta grave-CoV-2) stanno diventando sempre più disponibili negli Stati Uniti, e le precedenti restrizioni sulla selezione dei pazienti per il test sono state allentate. I test SARS-CoV-2 sono raccomandati per diagnosticare l'infezione acuta sia di individui sintomatici che asintomatici e per guidare la tracciabilità dei contatti, le opzioni di trattamento e i requisiti di isolamento. I medici devono valutare se i sintomi e i segni di un paziente sono compatibili con il COVID-19 e se i test potrebbero avere un impatto sulla cura del paziente o su misure di salute pubblica. La decisione di eseguire il test può anche tener conto dell'epidemiologia locale del COVID-19, del decorso della malattia e dei fattori epidemiologici del paziente come un contatto ravvicinato con un caso confermato di COVID-19 avvenuto entro 14 giorni dall'esordio dei sintomi. I medici sono anche incoraggiati a testare altre cause di malattie respiratorie simili (p. es., Influenza) se epidemiologicamente appropriate. I pazienti asintomatici possono anche essere candidati per i test basati sulle linee guida sanitarie locali. (Vedi CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2.)

I risultati dei test positivi devono essere segnalati ai dipartimenti sanitari locali e statali, inoltre i pazienti richiedono un rigoroso isolamento a casa o in una struttura sanitaria.

NOTA: i test sierologici o anticorpali non devono essere utilizzati per diagnosticare la malattia acuta da COVID-19, poiché gli anticorpi di solito diventano rilevabili solo 1-3 settimane dopo l'insorgenza dei sintomi. I test anticorpali aiutano a determinare se la persona sottoposta al test è stata precedentemente infettata e sono importanti per la sorveglianza e gli studi epidemiologici.

I risultati di laboratorio di routine per i soggetti con malattia grave comprendono una linfopenia così come risultati meno specifici quali elevati livelli di aminotransaminasi (ALT, AST), elevati livelli di lattato deidrogenasi, di D-dimero, di ferritina, e dei marker infiammatori come la proteina C-reattiva.

I reperti dell'imaging del torace possono essere normali nella malattia lieve e aggravarsi con l'aumentare della severità della malattia. I reperti tipici sono compatibili con la polmonite virale e comprendono opacità a vetro smerigliato e consolidamento alla RX o alla TC del torace. La diagnostica per immagini del torace non è raccomandata come strumento di screening di routine per la COVID-19.

Trattamento

  • Supporto

  • A volte, remdesivir per la malattia grave

  • A volte, il desametasone per la malattia grave

Il trattamento della COVID-19 dipende dalla gravità della malattia. Le definizioni della gravità del CDC sono le seguenti:

  • Malattia lieve: pazienti che hanno segni e sintomi di COVID-19 (p. es., febbre, tosse, mal di gola, malessere, cefalea, dolore muscolare), ma senza dispnea o anomalie all'imaging del torace

  • Malattia moderata: pazienti che hanno evidenza di patologie delle basse vie respiratorie mediante valutazione clinica o diagnostica per immagini, e una saturazione di ossigeno (SpO2) ≥ 94% in aria ambiente a livello del mare

  • Malattia grave: pazienti con una frequenza respiratoria > 30/minuto, SpO2 < 94% in aria ambiente a livello del mare (o, nei pazienti con ipossiemia cronica, una diminuzione > 3% dal basale), un rapporto tra pressione parziale arteriosa di ossigeno e frazione di ossigeno inspirato (PaO2/FiO2) < 300 mmHg, o infiltrati polmonari > 50%

  • Malattia critica: pazienti con insufficienza respiratoria, shock settico e/o disfunzione multiorgano

Il trattamento del COVID-19 è principalmente di supporto. Molti studi clinici di trattamento e vaccino sono attualmente registrati, ma i dati su una terapia efficace rimangono scarsi. L'agente antivirale remdesivir è l'unico trattamento approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per la COVID-19. È approvato per l'uso in pazienti di età ≥ 12 anni e ≥ 40 kg che richiedono il ricovero per COVID-19. E anche disponibile mediante autorizzazione d'urgenza dell'FDA (Food and Drug Administration) per i pazienti pediatrici ospedalizzati di ≥ 3,5 kg e non altrimenti coperti da approvazione, indipendentemente dall'età. Le attuali linee guida nazionali mettono in guardia contro l'uso di agenti terapeutici al di fuori degli studi clinici con l'eccezione del remdesivir e del desametasone (vedi National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines e Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19). Per ciascun agente terapeutico i benefici devono essere valutati rispetto ai possibili rischi per ciascun paziente.

Le NIH treatment guidelines (linee guida di terapia della NIH) raccomandano l'uso di desametasone (alla dose di 6 mg 1 volta/die durante fino a 10 giorni o fino alla dimissione ospedaliera, a seconda di quale evento si verifichi per primo) in pazienti con COVID-19 ventilati meccanicamente o che richiedono ossigeno supplementare, ma sconsigliano l'uso di desametasone in pazienti non richiedono ossigeno supplementare. Se il desametasone non è disponibile, possono essere utilizzati altri glucocorticoidi (p. es., prednisone, metilprednisolone, idrocortisone).

L'NIH raccomanda di utilizzare il remdesivir per 5 giorni o fino alla dimissione ospedaliera, a seconda di quale evento si verifichi per primo, nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 che necessitano di ossigeno supplementare ma che non richiedono la somministrazione di ossigeno attraverso un dispositivo ad alto flusso, come la ventilazione non invasiva, la ventilazione meccanica invasiva o l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO).

Sono state utilizzate numerose terapie immunitarie e sono in fase di valutazione in studi clinici. L'FDA (Food and Drug Administration) ha emesso un'autorizzazione all'uso d'emergenza per 2 terapie con anticorpi monoclonali (bamlanivimab e casirivimab più imdevimab) per il trattamento del COVID-19 da lieve a moderato negli adulti e nei pazienti pediatrici (≥ 12 anni e di peso ≥ 40 kg) con COVID-19 e che sono ad alto rischio per una malattia grave (cioè quelli che hanno ≥ 65 anni o che hanno alcune patologie mediche croniche). Non ci sono dati sufficienti provenienti da studi clinici per raccomandare a favore o contro questi trattamenti, e questi trattamenti non devono essere considerati standard di cura.

Un recente studio controllato con placebo di plasma convalescente ad alto titolo in pazienti anziani con sintomi lievi per meno di 72 ore ha evidenziato una significativa riduzione dello sviluppo di gravi malattie respiratorie (1). Le NIH treatment guidelines (linee guida di terapia della NIH) sconsigliano l'uso di immunoglobuline non specifiche (IgEV), e le treatment guidelines sconsigliano l'uso delle terapie con cellule staminali mesenchimali. Sono state utilizzate ulteriori terapie immunomodulanti, tra cui interferoni, inibitori delle chinasi e inibitori delle interleuchine, ma non ci sono dati sufficienti per raccomandare il loro uso di routine al di fuori degli studi clinici. Altri farmaci che sono stati utilizzati comprendono l'azitromicina e gli antiretrovirali. Ci sono anche dati insufficienti per supportare l'uso di questi agenti al di fuori degli studi clinici. Molteplici studi clinici sul farmaco anti-retrovirale anti-HIV lopinavir/ritonavir e sui farmaci anti-malarici clorochina e idrossiclorochina hanno dimostrato che questi farmaci sono senza beneficio. Inoltre non ci sono studi clinici randomizzati che documentino l'utilità del farmaco anti-parassitario ivermectina per la prevenzione o il trattamento della COVID-19.

Le tossicità associate alla clorochina e all'idrossiclorochina hanno portato a una raccomandazione NIH secondo la quale non devono essere utilizzate per il trattamento di COVID-19 in pazienti ospedalizzati. Nei pazienti non ospedalizzati, le linee guida NIH raccomandano di non usare clorochina o idrossiclorochina per il trattamento di COVID-19 al di fuori di uno studio clinico.

La terapia di supporto può comprendere la gestione delle cure critiche con ventilazione meccanica e supporto vasopressorio. Viene raccomandato di discutere precocemente degli obiettivi di cura. Per i casi avanzati con grave insufficienza respiratoria, può essere necessaria l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Il punteggio Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) sviluppato a partire da uno studio di 2355 pazienti adulti con sindrome di insufficienza respiratoria acuta trattati da ECMO dal 2000 al 2012 (1) permette di prevedere la soppravivenza dei paziente sotto ECMO per insufficienza respiratoria e di essere di aiuto per selezionare i pazienti COVID-19 per una terapia da ECMO ma non sostituisce la valutazione e il giudizio clinici. Uno studio sull'uso dell'ECMO in 1035 pazienti con insufficienza respiratoria ipossica acuta dovuta a COVID-19 ha rilevato che il tasso di mortalità era inferiore al 40%, il che è paragonabile ai risultati nei pazienti non COVID-19 con insufficienza respiratoria ipossica acuta (2).

Le complicanze della malattia COVID-19 devono anche essere trattate quando si presentano. I pazienti ospedalizzati con COVID-19 possono essere a maggior rischio di eventi tromboembolici. La profilassi farmacologica deve essere eseguita secondo le linee guida ospedaliere, e deve essere mantenuto un alta vigilanza clinica per gli eventi tromboembolici. Una terapia anticoagulante terapeutica deve essere iniziata se vi è un alto sospetto di tromboembolismo e se non è stato possibile ottenere una diagnostica per immagini di conferma.

Farmaci come gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o le terapie con inibitori del recettore dell'angiotensina II devono essere continuati se necessario per le condizioni mediche concomitanti, ma non vanno iniziati come trattamento per il COVID-19. Non ci sono prove che l'uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sia legato a risultati peggiori, e sia acetaminofene (paracetamolo) che FANS possono essere utilizzati durante il trattamento di COVID-19.

La gestione respiratoria del paziente COVID-19 non intubato e intubato deve prendere in considerazione la tendenza all'ipossia. Possono essere utili misure aggiuntive non farmacologiche come frequenti riposizionamenti e deambulazione. Le decisioni terapeutiche devono essere prese per gestire al meglio il paziente, ma anche considerare il rischio di esposizione per gli operatori sanitari e il miglior uso delle risorse. L'intubazione è un momento di particolare rischio di esposizione del medico a aerosol infettivi e deve essere eseguita con estrema cautela.

Riferimenti per il trattamento

  • Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al: Early high-titer plasma therapy to prevent severe COVID-19 in older adults. N Engl J Med, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700. Epub ahead of print. PMID: 33406353.

  • Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. Punteggio di The Respiratory Extracorporeal Membrane Orogenation Survival Prediction (Resp). Am Am J Respir Crit Care Med 189 (11): 1374-1382, 2014. doi:10.1164/rccm.201311-2023OC

  • Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al: Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet, 2020. [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0

Prevenzione

  • Precauzioni per l'esposizione

  • Vaccinazione

Per prevenire la diffusione del SARS-CoV-2 da casi sospetti, gli operatori sanitari devono utilizzare precauzioni standard per il contatto, per le goccioline e per le vie respiratorie con anche protezione degli occhi. Le precauzioni contro gli aerotrasportati sono particolarmente rilevanti per i pazienti sottoposti a procedure che generano aerosol. I pazienti con sintomi respiratori devono essere identificati e mascherati immediatamente dopo l'ingresso in qualsiasi struttura sanitaria. Devono essere implementate strategie per monitorare e conservare le forniture di dispositivi di protezione individuale; strumenti sono disponibili attraverso il CDC. (Vedi CDC: Infection Control Guidance for Healthcare Professionals about Coronavirus..)

Il modo migliore per prevenire la malattia è per le persone di evitare l'esposizione al virus. I seguenti passi sono raccomandati dal CDC:

  • Mantenere una buona distanza sociale (circa 2 m)

  • Indossare una maschera che copre sia la bocca che il naso quando si è con altri

  • Lavarsi le mani spesso con acqua e sapone; utilizzare disinfettante per le mani con ≥ 60% di alcol se il sapone e l'acqua non sono disponibili

  • Pulire e disinfettare routinariamente le superfici più frequentemente toccate

Le aree di trasmissione sostenuta varieranno con il procedere dell'epidemia. Per le aree situate all'interno degli Stati Uniti, i medici devono consultare i dipartimenti sanitari statali o locali. Sono stati segnalati casi in tutti gli Stati. Il CDC avverte che i viaggi aumentano le possibilità di contrarre e diffondere la COVID-19 e raccomanda di evitare le crociere a causa della pandemia globale; per informazioni aggiornate vedi CDC: Coronavirus Disease 2019 Information for Travel.

Vaccinazione

L'11 dicembre 2020, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha emesso un'autorizzazione all'uso di emergenza (EUA) per il vaccino COVID-19 Pfizer-BioNTech per la prevenzione del COVID-19 per l'uso in soggetti di età pari o superiore a 16 anni. Diversi altri paesi hanno anche approvato questo vaccino in emergenza. Il 18 dicembre 2020, un vaccino candidato prodotto da Moderna ha anche ricevuto un autorizzazione all'uso di emergenza negli Stati Uniti per l'uso in soggetti di età pari o superiore a 18 anni. Cina e Russia hanno entrambe approvato un vaccino molto prima del completamento degli studi.

I vaccini che hanno ricevuto l'autorizzazione all'uso di emergenza dalla Food and Drug Administration (USA) o che potrebbero beneficiare di questa autorizzazione in un prossimo futuro, tutti hanno come bersaglio la proteina di spike caratteristica del virus che è fondamentale per l'attacco del virus alle cellule ospiti tramite varie metodiche. I vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna non contengono l'antigene virale, ma invece forniscono un piccolo frammento sintetico di mRNA che codifica per l'antigene bersaglio mirato (la proteina di spike). Dopo essere stato assorbito dalle cellule del sistema immunitario, il vaccino mRNA si degrada dopo aver istruito la cellula a produrre l'antigene virale. L'antigene viene quindi rilasciato e innesca la risposta immunitaria desiderata per prevenire un'infezione grave a seguito di una successiva esposizione al virus. Gli altri vaccini COIVD-19 negli studi clinici in fase avanzata utilizzano piattaforme più tradizionali per il rilascio dell'antigene, come i vettori adenovirali o proteine sintetiche.

Il vaccino Pfizer-BioNTech viene somministrato mediante una serie di 2 iniezioni intramuscolari, a 3 settimane di distanza. (Vedi anche FDA: Fact Sheet for Healthcare Providers [Pfizer-BioNTech]..) Non deve essere somministrato entro 14 giorni da un altro vaccino. Il vaccino Moderna richiede anche 2 iniezioni ma somministrate a 4 settimane di distanza (vedi anche FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Moderna])). I prodotti COVID-19 del vaccino non sono intercambiabili (ossia, le persone che ricevono il vaccino Pfizer-BioNTechcome come dose iniziale devono ricevere anche questo come seconda dose).

Il vaccino è controindicato in soggetti con anamnesi nota di gravi reazioni allergiche (p. es., anafilassi) a una precedente dose del vaccino o di qualsiasi componente del vaccino (compreso il polietilenglicole [PEG]).

Gli avvertimenti dell'FDA (Food and Drug Administration) circa il vaccino sono i seguenti:

  • Un appropriato trattamento medico utilizzato per gestire le reazioni allergiche immediate deve essere immediatamente disponibile sul sito di vaccinazione.

  • Le persone immunocompromesse, comprese quelle che assumono una terapia immunosoppressiva, possono avere una risposta ridotta al vaccino.

  • Il vaccino può non proteggere tutti i soggetti vaccinati.

Gli effetti avversi dal vaccino COVID-19 di PBized-BioNTech comprendono

  • Dolore, gonfiore e arrossamento nella sede di iniezione

  • Stanchezza

  • Cefalea

  • Dolore muscolare

  • Brividi

  • Dolore articolare

  • Febbre

  • Nausea

  • Malessere

  • Linfoadenopatia

Gli effetti avversi in genere durano diversi giorni. Più persone sperimentano effetti avversi dopo la seconda dose che dopo la prima dose. Gli studi clinici non hanno rivelato gravi problemi di sicurezza. Vi è una remota possibilità di una grave reazione allergica che di solito si verifica da pochi minuti a 1 ora dopo l'assunzione della dose del vaccino. Gli individui con una storia di reazione grave (anafilattica) a un vaccino o a farmaci iniettabili devono essere informati di questo rischio potenziale e vaccinati in un ambiente controllato in grado di rispondere a una reazione anafilattica.

Il vaccino Pfizer-BioNTech è efficace al 95% dei casi nel prevenire la malattia COVID-19 dopo 2 dosi negli adulti sani (1). L'efficacia del vaccino si basa su uno studio clinico randomizzato, controllato contro placebo, di oltre 43 000 partecipanti in cui sono stati osservati 8 casi di COVID-19 nei soggetti vaccinati e 162 nel gruppo con placebo. Gli studi iniziali sul vaccino Moderna su oltre 30 000 partecipanti hanno mostrato un'efficacia simile del 94,1%. La durata della protezione di entrambi i vaccini non è attualmente nota. Inoltre, ci sono dati limitati sull'impatto che la vaccinazione avrà sulla trasmissione della SARS-CoV-2. Pertanto, si raccomanda che le persone vaccinate continuino ad aderire alle linee guida generali per la prevenzione delle infezioni, come indossare la mascherina, distanziamento sociale e lavarsi le mani frequentemente.

Riferimento per la vaccinazione

  • 1. Lurie N, Saville M, Hatchett R, et al: Developing COVID-19 vaccines at pandemic speed. N Engl J Med 382(21):1969-1973, 2020. doi: 10.1056/NEJMp2005630. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32227757.

Per ulteriori informazioni

Sindrome respiratoria del Medio Oriente (Middle East respiratory syndrome, MERS)

La sindrome respiratoria del Medio Oriente è una malattia respiratoria acuta grave, provocata dal coronavirus (MERS-CoV).

L'infezione da coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente è stata identificata per la prima volta nel settembre 2012 in Arabia Saudita, ma un ulteriore focolaio nell'aprile 2012 in Giordania è stata successivamente confermato. Fino al 2019, in tutto il mondo, sono stati segnalati 2500 casi di infezione da MERS-CoV (con almeno 850 decessi correlati) da 27 paesi; tutti i casi di sindrome respiratoria del Medio Oriente sono stati collegati attraverso il viaggio o la residenza in paesi all'interno e nei pressi della penisola arabica con > 80% in Arabia Saudita. Il più grande focolaio noto di sindrome respiratoria del Medio Oriente al di fuori della penisola arabica si è verificato nella Repubblica di Corea nel 2015. L'epidemia fu associata a un viaggiatore di ritorno dalla penisola arabica. Casi sono stati confermati anche in Europa, Asia, Nord Africa, Medio Oriente e Stati Uniti in pazienti che sono stati trasferiti lì per cure o si sono ammalati dopo il ritorno dal Medio Oriente.

Studi di sieroprevalenza preliminari indicano che l'infezione non è diffusa in Arabia Saudita.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che il rischio di contrarre l'infezione da MERS-CoV sia molto basso per i pellegrini che viaggiano in Arabia Saudita per Umrah e Hajj. Per ulteriori informazioni sui pellegrinaggi in Medio Oriente, vedi World-travel advice on MERS-CoV for pilgrimages .

L'età media dei pazienti con MERS-CoV è di 56 anni e il rapporto maschi:femmine è di circa 1,6:1. L'infezione tende a essere più grave nei pazienti anziani e nei pazienti con un disturbo preesistente come il diabete, una malattia cardiaca cronica o una malattia renale cronica.

Trasmissione della sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus

La sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus (MERS-CoV) può essere trasmessa da persona a persona tramite contatto diretto, gocce respiratorie (particelle > 5 micrometri) o aerosol (particelle < 5 micrometri). La trasmissione da persona a persona è stata confermata, per via dell'infezione verificatasi in persone, il cui unico rischio è stato lo stretto contatto diretto con persone infettate da sindrome respiratoria del Medio Oriente.

Si ritiene che il serbatoio d'infezione della sindrome respiratoria mediorientale da coronavirus siano i dromedari, ma il meccanismo di trasmissione dai cammelli all'uomo è sconosciuto. La maggior parte dei casi riportati riguardava la trasmissione diretta da uomo a uomo in ambito sanitario. Se si sospetta la presenza di una sindrome respiratoria medio-orientale in un paziente, le misure di controllo delle infezioni devono essere avviate tempestivamente per impedire la trasmissione nelle strutture sanitarie.

Sintomatologia

Il periodo d'incubazione dell'infezione da coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente è di circa 5 giorni.

La maggior parte dei casi segnalati ha coinvolto gravi malattie respiratorie che richiedono il ricovero in ospedale, con un tasso di mortalità del caso di circa il 35%; tuttavia, almeno il 21% dei pazienti ha avuto sintomi lievi o assenti. Febbre, brividi e astenia sono frequenti. Sintomi gastrointestinali (p. es., diarrea, vomito, dolore addominale) sono presenti in circa un terzo dei pazienti. Le manifestazioni possono essere abbastanza gravi da richiedere la terapia intensiva confinamento, ma di recente, la percentuale di tali casi è diminuita drasticamente.

Diagnosi

  • La Real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) delle secrezioni delle vie respiratorie inferiori e superiori e del siero

La sindrome respiratoria del Medio Oriente deve essere presa in considerazione per tutti quei pazienti che manifestino un'infezione febbrile acuta delle basse vie respiratorie senza una causa nota e che hanno avuto le seguenti entro 14 giorni dall'esordio dei sintomi:

  • Aver viaggiato o soggiornato in una zona dove la sindrome respiratoria del Medio Oriente è stato recentemente identificato o dove casi di trasmissione si sarebbero verificati

  • Aver avuto contatti con una struttura sanitaria in cui è stata trasmessa la sindrome respiratoria del Medio Oriente

  • Aver avuto uno stretto contatto con un paziente sospetto per infezione da sindrome respiratoria del Medio Oriente

La sindrome respiratoria mediorientale deve anche essere sospettata nei pazienti che hanno avuto uno stretto contatto con un paziente con sospetto di sindrome respiratoria mediorientale e che hanno la febbre indipendentemente dalla presenza di sintomi respiratori.

Le raccomandazioni più recenti sono disponibili presso i Centers for Disease Control and Prevention (MERS: Interim Guidance for Healthcare Professionals).

I test devono comprendere la real-time RT-PCR per le secrezioni respiratorie superiori e inferiori, soprattutto se prelevate da siti differenti ed in tempi diversi. Il siero deve essere prelevato dai pazienti e da tutti i contatti, e anche dagli stretti contatti asintomatici, compresi gli operatori sanitari (per aiutare a identificare la sindrome respiratoria del Medio Oriente lieve o asintomatica). Il siero va prelevato immediatamente dopo il sospetto di una probabile infezione da sindrome respiratoria del Medio Oriente, o in caso di esposizione per stretto contatto (siero in acuto), e successivamente dopo 3 o 4 settimane (siero di convalescenza). I test vengono effettuati presso i dipartimenti sanitari statali o i Centers for Disease Control and Prevention.

In tutti i pazienti, l'imaging toracico individua anomalie che possono essere sottili o estese, unilaterali o bilaterali. In alcuni pazienti, i livelli di LDH e AST sono elevati e/o i livelli di piastrine e la conta linfocitaria sono bassi. Alcuni pazienti presentano un danno renale acuto. Possono verificarsi coagulazione intravasale disseminata ed emolisi.

Trattamento

  • Supporto

Il trattamento della sindrome respiratoria del Medio Oriente è di supporto. Per prevenire la diffusione da casi sospetti, gli operatori sanitari devono utilizzare precauzioni standard per il contatto, per le goccioline e per le vie respiratorie con anche protezione degli occhi.

Non esiste un vaccino.

Per ulteriori informazioni

Sindrome respiratoria acuta grave

La sindrome respiratoria acuta grave è una malattia respiratoria acuta, grave, causata dal coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave.

La sindrome respiratoria acuta grave è molto più grave di altre infezioni da coronavirus. La sindrome respiratoria acuta grave è una malattia simil-influenzale che porta occasionalmente a una grave insufficienza respiratoria progressiva.

Il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave è stato identificato per la prima volta nella provincia cinese di Quangdong nel novembre 2002 e si è successivamente diffuso in > 30 nazioni. In questo focolaio, sono stati segnalati > 8000 casi in tutto il mondo, con 774 decessi (circa un 10% di mortalità, che variava significativamente per età, da < 1% nelle persone di ≤ 24 anni a > 50% in quelle di ≥ 65 anni). L'epidemia di coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave è stata la prima ad avere indotto il Centers for Disease Control and Prevention a sconsigliare di recarsi in una regione. Questa epidemia si è placata e dal 2004 non si sono verificati nuovi casi. Si presumeva che la fonte immediata fossero i gatti zibetto, che venivano venduti per il cibo in un mercato di animali vivi e probabilmente erano stati infettati dal contatto con un pipistrello prima che fossero catturati per la vendita. I pipistrelli sono ospiti frequenti dei coronavirus.

Il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave viene trasmesso da persona a persona tramite stretto contatto personale. Si pensa che sia trasmesso più facilmente dalle goccioline respiratorie emesse quando una persona infetta tossisce o starnutisce.

La diagnosi della sindrome respiratoria acuta grave viene fatta clinicamente e il trattamento è di supporto. Il coordinamento di pratiche per un controllo rapido e rigido delle infezioni ha aiutato a controllare rapidamente l'epidemia del 2002.

Sebbene non siano stati segnalati nuovi casi dal 2004, la SARS non deve essere considerata debellata perché il virus causale ha una riserva animale dalla quale potrebbe teoricamente riemergere.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE