Danno renale acuto

La quantità di urina emessa durante il danno renale acuto non permette di distinguere chiaramente tra causa prerenale, renale o postrenale.

Nella lesione tubulare acuta, l'emissione di urina può presentare 3 fasi:

Devono essere escluse per prime le cause prerenali o postrenali immediatamente reversibili del danno renale acuto. La deplezione del volume del liquido extracellulare e l'ostruzione vanno considerate in tutti i pazienti. L'anamnesi farmacologica deve essere accuratamente rivista e tutti i farmaci potenzialmente tossici per il rene sospesi. Gli indici urinari diagnostici (vedi tabella ) sono utili per distinguere il danno renale acuto prerenale dal danno tubulare acuto, che sono le cause più frequenti di danno renale acuto nei pazienti ospedalizzati.

Le cause prerenali sono spesso clinicamente evidenti. In tal caso, deve essere tentata la correzione dell'alterazione emodinamica di base. Per esempio, nell'ipovolemia, l'infusione di volume può essere provata, nello scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni , i diuretici e i farmaci che riducono il postcarico possono essere provati. Il miglioramento del danno renale acuto conferma la causa prerenale.

Le cause postrenali vanno ricercate nella maggior parte dei casi di danno renale acuto. Subito dopo che il paziente ha urinato, viene eseguita un' ecografia Ecografia Le tecniche di imaging sono spesso utilizzate per valutare i pazienti con disturbi renali e urologici. La RX addominale senza mezzo di contrasto può essere eseguita per controllare il posizionamento... maggiori informazioni della vescica (o, in alternativa, viene posto un catetere urinario Cateterismo vescicale Il cateterismo vescicale viene utilizzato per: Ottenere urina per esami diagnostici Misurare il residuo post-minzionale Risolvere una ritenzione urinaria o un' incontinenza Immettere mezzi di... maggiori informazioni ) per determinare il residuo urinario nella vescica. Un volume urinario residuo postminzionale > 200 mL suggerisce l'ostruzione del collo vescicale, anche se insufficienza del muscolo detrusore e vescica neurogena Vescica neurologica La vescica neurologica è una disfunzione vescicale (flaccida o spastica) causata da un danno neurologico. I sintomi possono includere incontinenza da sovrariempimento, frequenza, urgenza, incontinenza... maggiori informazioni possono parimenti causare un volume residuo di tale entità. Il catetere, se applicato, può essere mantenuto per monitorare accuratamente la produzione di urina in risposta alle terapie, ma poi viene rimosso in pazienti con anuria (se non è presente un'ostruzione del collo vescicale) per ridurre il rischio di infezione.

Si esegue, quindi, un'ecografia renale per diagnosticare un'ostruzione più prossimale. Tuttavia, la sensibilità ecografica per l'ostruzione è solo dell'80-85% poiché il sistema collettore non è sempre dilatato, specialmente se l'insorgenza è stata acuta, l'uretere è inglobato (p. es., per fibrosi retroperitoneale o neoplasia) o se il paziente ha una concomitante ipovolemia. Se il sospetto di ostruzione è forte, la TC Tomografia computerizzata Le tecniche di imaging sono spesso utilizzate per valutare i pazienti con disturbi renali e urologici. La RX addominale senza mezzo di contrasto può essere eseguita per controllare il posizionamento... maggiori informazioni senza contrasto può stabilire la sede dell'ostruzione e guidare la terapia.

Il sedimento urinario può fornire preziosi indizi eziologici. Un sedimento urinario normale è presente nel danno renale acuto prerenale e a volte nell' uropatia ostruttiva Uropatia ostruttiva L'uropatia ostruttiva è un ostacolo strutturale o funzionale al normale flusso urinario che talvolta causa una disfunzione renale (nefropatia ostruttiva). I sintomi, meno probabili nell'ostruzione... maggiori informazioni . In caso di danno tubulare renale, il sedimento si caratterizza per la presenza di cellule tubulari, cilindri cellulari tubulari e numerosi cilindri granulari (spesso con pigmentazione marrone). Gli eosinofili urinari possono indicare una nefrite tubulointerstiziale Nefrite tubulointerstiziale La nefrite tubulointerstiziale è un danno primario ai tubuli renali e all'interstizio, che risulta in una ridotta funzionalità renale. La forma acuta è il più delle volte dovuta a reazioni allergiche... maggiori informazioni allergica, ma l'accuratezza diagnostica di questi reperti è limitata. I cilindri ematici e i globuli rossi dismorfici indicano una glomerulonefrite o una vasculite ma raramente possono verificarsi nella necrosi tubulare acuta.

Le cause renali a volte sono suggerite dai riscontri clinici. I pazienti con glomerulonefrite Panoramica sui disturbi glomerulari Il tratto distintivo delle patologie glomerulari è la proteinuria, che spesso è nel range nefrosico (≥ 3 g/die). I disturbi glomerulari sono classificati in base al cambiamento urinario come... maggiori informazioni hanno spesso edemi, marcata proteinuria (sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può essere primitiva... maggiori informazioni ) o segni di arterite nella cute e nella retina, spesso senza un'anamnesi positiva per malattia renale intrinseca. L'emottisi può derivare dalla granulomatosi con poliangioite Granulomatosi con poliangioite La granulomatosi con poliangioite è caratterizzata da infiammazione granulomatosa necrotizzante, vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro e glomerulonefrite necrotizzante focale, spesso... maggiori informazioni o dalla malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (sindrome di Goodpasture) Sindrome di Goodpasture La sindrome di Goodpasture, un sottotipo di sindrome polmonare-renale, è una sindrome autoimmune che consiste in emorragia alveolare e glomerulonefrite provocate da anticorpi anti-membrana basale... maggiori informazioni . Alcune eruzioni cutanee (p. es., eritema nodoso Eritema nodoso L'eritema nodoso è una forma specifica di pannicolite caratterizzata da noduli sottocutanei palpabili e dolenti, di colore rosso o violaceo, che compaiono in sede pretibiale e occasionalmente... maggiori informazioni , vasculite cutanea, lupus discoide) possono indicare crioglobulinemia Crioglobulinemia Le condizioni che portano a un aumento di proteine nel sangue, tipicamente immunoglobuline, possono influenzare la fragilità vascolare e causare porpora. (Vedi anche Panoramica sulle malattie... maggiori informazioni , lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso sistemico Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni , o vasculite associata a immunoglobulina A Vasculite da deposito di immunoglobulina A (IgAV) La vasculite da deposito di immunoglobuline A (precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein) è una vasculite che colpisce soprattutto i piccoli vasi. Si verifica il più delle volte... maggiori informazioni . Una nefrite tubulointerstiziale, Nefrite tubulointerstiziale La nefrite tubulointerstiziale è un danno primario ai tubuli renali e all'interstizio, che risulta in una ridotta funzionalità renale. La forma acuta è il più delle volte dovuta a reazioni allergiche... maggiori informazioni un'allergia ai farmaci e possibilmente una poliangioite microscopica Poliangioite microscopica La poliangioite microscopica è una vasculite necrotizzante sistemica senza deposizione di immunoglobuline (pauci-immune) che interessa principalmente vasi di piccole dimensioni. Può manifestarsi... maggiori informazioni sono suggerite dal riscontro anamnestico di assunzione di farmaci e dalla presenza di un rash cutaneo maculo-papulare o purpurico.

Per distinguere ulteriormente le cause renali, si richiedono i titoli di antistreptolisina-O e del complemento, gli anticorpi antinucleari e gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili.

Se la diagnosi rimane dubbia si può eseguire una biopsia renale (vedi tabella ).

Oltre all'ecografia renale, si può ricorrere occasionalmente ad altre metodiche di imaging. In corso di valutazione per un'ostruzione ureterale, si preferisce una TC Tomografia computerizzata Le tecniche di imaging sono spesso utilizzate per valutare i pazienti con disturbi renali e urologici. La RX addominale senza mezzo di contrasto può essere eseguita per controllare il posizionamento... maggiori informazioni senza contrasto all'urografia anterograda e retrograda. Oltre alla sua capacità di delineare le strutture dei tessuti molli e i calcoli contenenti calcio, la TC è in grado di evidenziare calcoli radiotrasparenti.

Se possibile, vanno evitati i mezzi di contrasto iodati. Tuttavia, l'arteriografia o la flebografia renale possono a volte essere indicate se c'è un sospetto clinico di cause macrovascolari. L'angio-RM è stata sempre più utilizzata per la diagnosi di stenosi dell'arteria renale e trombosi sia di arterie che di vene, perché la RM utilizzava il gadolinio, che si pensava avesse un rischio di danno renale acuto più basso rispetto ai mezzi di contrasto iodati usati in angiografia e TC con contrasto. Tuttavia, recenti evidenze suggeriscono che il gadolinio potrebbe essere coinvolto nella patogenesi della fibrosi sistemica nefrogenica, una grave complicanza che si verifica in pazienti con danno renale acuto e con malattia renale cronica Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni . Così, il gadolinio deve essere evitato se possibile nei pazienti con funzionalità renale con una velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30 mL/min/1,73 m². Se clinicamente indicato, si deve preferire l'uso degli agenti di gadolinio del gruppo II, a causa del minor rischio di fibrosi sistemica nefrogenica (2 Riferimenti relativi alla diagnosi Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni ).

Le metodiche di imaging permettono di determinare le dimensioni dei reni, parametro utile in quanto dimensioni renali normali o aumentate sono un fattore favorente la reversibilità del quadro, mentre una loro riduzione è indice di insufficienza renale cronica. Tuttavia, alcune malattie renali croniche tendono a presentarsi con reni ingrossati, comprese le seguenti:

Una volta che lo stato del volume del paziente è ottimizzato e l'ostruzione genitourinaria è esclusa, il danno renale acuto può essere classificato in 3 stadi in base al livello di creatinina sierica o alla quantità di urina prodotta (vedi tabella ).

Le complicanze potenzialmente fatali vengono trattate, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva. L' edema polmonare Edema polmonare Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni viene trattato con ossigeno, vasodilatatori EV (p. es., nitroglicerina), diuretici (spesso non efficaci nel danno renale acuto), o dialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni .

L' iperkaliemia Iperkaliemia L'iperkaliemia è una concentrazione di potassio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di potassio totale corporeo o da uno spostamento abnorme di potassio... maggiori informazioni viene trattata secondo le necessità con infusione EV di 10 mL di calcio gluconato al 10%, 50 g di glucosio, e da 5 a 10 unità di insulina. Questi farmaci non riducono il potassio corporeo totale e pertanto un ulteriore trattamento (ad azione più lenta) è necessario (p. es., sodio polistirene sulfonato, diuretici, dialisi).

Sebbene la correzione di un' acidosi metabolica Acidosi metabolica L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3⁻), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il... maggiori informazioni con gap anionico mediante NaHCO3 (bicarbonato di sodio) sia controversa, la correzione della parte non anionica del gap di un'acidosi metabolica grave (pH < 7,20) è spesso raccomandata e può essere trattata con NaHCO3 (bicarbonato di sodio) EV in infusione lenta (≤ 150 mEq [o mmol] di bicarbonato di sodio in 1 L di soluzione glucosata al 5% a una velocità da 50 a 100 mL/h). Dal momento che le variazioni dei sistemi tampone corporei e il tasso di produzione di acido sono difficili da prevedere, il calcolo della quantità di bicarbonato necessaria per ottenere una completa correzione non è raccomandato. Invece, il bicarbonato viene somministrato tramite infusione continua e il gap anionico viene monitorato in serie.

L' emodialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni o l' emofiltrazione Emofiltrazione ed emodialisi continue Le tecniche di emofiltrazione ed emodialisi continue filtrano e dializzano il sangue senza interruzione. (Vedi Panoramica sulla terapia sostitutiva renale per altre terapie sostitutive renali... maggiori informazioni vengono avviate quando

I livelli di azotemia e di creatinina non sono probabilmente la migliore guida per iniziare la dialisi nel danno renale acuto. Nei pazienti asintomatici che non sono gravemente malati, in particolare quelli in cui il ripristino della funzione renale è considerato verosimile, la dialisi può essere rimandata fino alla comparsa dei sintomi, evitando in questo modo di dover posizionare un catetere venoso centrale con le relative complicanze.

I farmaci nefrotossici vanno sospesi e il dosaggio di tutti i farmaci eliminati per via renale (p. es., digossina, alcuni antibiotici) deve essere modificato; i livelli sierici sono utili.

L'assunzione giornaliera di acqua deve essere limitata a un volume pari alla diuresi del giorno prima più le perdite extrarenali misurate (p. es., vomito) più 500-1000 mL/die per le perdite insensibili. L'apporto idrico può essere ulteriormente ridotto in caso di iponatriemia o aumentato in caso di ipernatriemia. Sebbene l'aumento di peso indichi un eccesso di liquidi, l'apporto idrico non viene ridotto se il sodio sierico si mantiene normale; di contro, viene limitato il sodio nella dieta.

L'assunzione di sodio e potassio è ridotta al minimo, eccetto nei pazienti con deficit preesistenti o con perdite gastrointestinali. Deve essere fornita una dieta adeguata, che preveda un apporto proteico giornaliero di circa 0,8 g/kg. Qualora la nutrizione orale o enterale fosse impossibile, si ricorre alla nutrizione parenterale; tuttavia, nel danno renale acuto i rischi di sovraccarico idrico, iperosmolalità e infezioni sono aumentati dalla nutrizione EV. I sali di calcio (carbonato di calcio, acetato di calcio) o i leganti del fosfato a base di ferro o sintetici prima dei pasti aiutano a mantenere il fosfato sierico a < 5,5 mg/dL (< 1,8 mmol/L).

Se necessario, per aiutare a mantenere il potassio sierico < 6 mmol/L senza ricorrere alla dialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni (p. es., se altre terapie, come i diuretici, riescono ad abbassare il potassio), si prescrive una resina a scambio cationico quando l'inizio dell'azione ritardato di diverse ore è accettabile. Il polistirene sulfonato di sodio è disponibile in formulazione orale o rettale; il patiromer e il sodio zirconio ciclosilicato sono disponibili solo per via orale.

Un catetere vescicale a permanenza è raramente necessario e deve essere utilizzato solo in caso di bisogno poiché comporta un aumentato rischio di infezione delle vie urinarie Introduzione a infezioni delle vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (infezione delle vie urinarie) possono essere classificate in infezioni del tratto superiore, che interessano i reni ( pielonefriti), e infezioni del tratto inferiore... maggiori informazioni e di urosepsi.

In molti pazienti, la diuresi vivace e persino imponente dopo la risoluzione dell'ostruzione è una risposta fisiologica all'espansione del volume del liquido extracellulare verificatasi durante l'ostruzione e non compromette l'equilibrio idrico. Tuttavia, la poliuria associata all'escrezione di importanti quantità di sodio, potassio, magnesio e altri soluti può causare ipokaliemia, iponatriemia, ipernatriemia (se non viene data acqua libera), ipomagnesiemia o una marcata riduzione del volume del liquido extracellulare con collasso vascolare periferico. In questa fase post-oligurica, è fondamentale prestare grande attenzione al bilancio idroelettrolitico. Una somministrazione di sali e di liquidi troppo sollecita dopo la risoluzione dell'ostruzione può prolungare la diuresi. Quando si verifica una diuresi post-oligurica, il reintegro del 75% circa della quantità di urine eliminate con soluzione fisiologica allo 0,45% previene la deplezione di volume e la tendenza a una perdita eccessiva di acqua libera, mentre si consente all'organismo di eliminare il volume in eccesso se questo è la causa della poliuria.

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Acute Kidney Injury: Accessed February 23, 2023.