La tubercolosi al di fuori dei polmoni è solitamente dovuta a disseminazione ematogena. A volte l'infezione si estende direttamente da un organo adiacente. I sintomi variano a seconda della sede ma in genere comprendono febbre, malessere, e perdita di peso. La diagnosi è il più delle volte ottenuta dall'esame microscopico e dalla coltura dell'espettorato e, in misura crescente, da test rapidi di biologia molecolare. Il trattamento si basa sull'utilizzo di più farmaci antimicrobici somministrati per almeno 6 mesi.
La tubercolosi è una malattia infettiva causata da Mycobacterium tuberculosis (per la quale gli esseri umani rappresentano il principale serbatoio). Sebbene i polmoni siano la sede iniziale dell'infezione, la malattia può diffondersi a molti organi. (Per i dettagli su microrganismo, fisiopatologia e malattia polmonare, vedi Tubercolosi.)
Tubercolosi miliare
Nota anche come tubercolosi generalizzata ematogena, la tubercolosi miliare si verifica quando una lesione tubercolare erode un vaso sanguigno, disseminando milioni di bacilli tubercolari nel flusso sanguigno e in tutto il corpo. Una diffusione massiva incontrollata può verificarsi durante l'infezione primaria o dopo la riattivazione di un focolaio latente. I polmoni e il midollo osseo sono le sedi colpite più di frequente, ma qualsiasi altra sede può essere interessata.
La tubercolosi miliare è più frequente tra
Bambini < 4 anni
Persone immunocompromesse
Persone anziane
I sintomi della tubercolosi miliare comprendono febbre, brividi, debolezza, malessere, e spesso dispnea ingravescente. La disseminazione intermittente dei bacilli tubercolari può portare a febbre di origine sconosciuta prolungata. L'interessamento del midollo osseo può causare anemia, trombocitopenia, o una reazione leucemoide.
Tubercolosi genito-urinaria
L'infezione del rene può manifestarsi come pielonefrite (p. es., febbre, lombalgia, piuria) senza evidenza degli usuali patogeni urinari all'esame colturale di routine (urinocoltura sterile). L'infezione comunemente si propaga alla vescica e, negli uomini, alla prostata, alle vescicole seminali, o all'epididimo, provocando una massa scrotale che si ingrandisce. L'infezione può diffondersi nello spazio perirenale, e lungo il muscolo psoas, talvolta causando un ascesso sulla parte anteriore della coscia.
La salpingo-ooforite può manifestarsi dopo il menarca, quando le tube di Falloppio diventano vascolarizzate. I sintomi comprendono dolore pelvico cronico e sterilità o gravidanza ectopica da cicatrici tubariche.
Tubercolosi meningea (meningite tubercolare)
La meningite si manifesta spesso in assenza di infezione in altre sedi extrapolmonari. Negli Stati Uniti, è più frequente fra gli anziani e gli immunocompromessi, ma nelle aree dove la tubercolosi è diffusa tra i bambini, la meningite da tubercolosi di solito si verifica tra la nascita e i 5 anni. A qualunque età, la meningite è la forma più grave di tubercolosi e ha un'alta morbilità e mortalità. È la sola forma di tubercolosi che ha dimostrato di essere prevenuta nei bambini dalla vaccinazione con bacillo di Calmette-Guérin.
I sintomi sono febbre di basso grado, mal di testa persistente, nausea, e sonnolenza, che può progredire fino allo stupor e al coma. I segni di Kernig e di Brudzinski possono essere positivi. Poiché i segni precoci sono aspecifici, è importante prendere in considerazione la diagnosi precocemente in ogni paziente con un'esposizione alla tubercolosi, un'infezione o una malattia nota, compresa la tubercolosi pregressa, e in tutte le persone con sintomi compatibili in aree ad alta incidenza di tubercolosi. Gli stadi sono
1: sensorio normale con liquido cerebrospinale anormale
2: sonnolenza o stupore con segni neurologici focali
3: coma
L'ictus può derivare dalla trombosi di un vaso cerebrale principale. I sintomi neurologici focali suggeriscono un tubercoloma.
Tubercolosi peritoneale (peritonite tubercolare)
L'infezione peritoneale rappresenta la disseminazione da linfonodi addominali o da salpingo-ooforite. La peritonite è particolarmente comune tra le persone alcoliste che hanno cirrosi.
I sintomi possono essere lievi, con astenia, dolore addominale, e dolorabilità, oppure gravi al punto da simulare un addome acuto.
Tubercolosi pericardica (pericardite tubercolare)
L'infezione pericardica può svilupparsi da foci presenti nei linfonodi mediastinici o da una tubercolosi pleurica. In alcune parti del mondo a elevata incidenza, la pericardite tubercolare è una causa frequente di insufficienza cardiaca.
I pazienti possono accusare sfregamento pericardico, dolore toracico pleurico e posturale, oppure febbre. Può verificarsi tamponamento cardiaco, che determina dispnea, distensione delle vene giugulari, polso paradosso, ovattamento dei toni cardiaci, e a volte ipotensione.
Linfadenite tubercolare
La linfoadenite tubercolare (scrofola) tipicamente coinvolge i linfonodi nelle catene cervicali e sovraclaveari posteriori. L'infezione in queste zone si pensa sia dovuta alla diffusione contigua da linfatici intratoracici o da infezione a livello delle tonsille e delle adenoidi. I linfonodi mediastinici sono anche comunemente ingranditi come parte della malattia polmonare primaria.
La linfoadenite cervicale tubercolare è caratterizzata da un progressivo rigonfiamento dei linfonodi interessati. Nei casi più avanzati, i linfonodi possono diventare infiammati e dolenti; la pelle sovrastante può rompersi, causando una fistola drenante.
Tubercolosi cutanea
La tubercolosi cutanea (scrofuloderma) deriva dall'estensione diretta di un sottotipo di tubercolosi sottostante (p. es., un linfonodo regionale, un osso infetto o un'articolazione) alla pelle sovrastante, formando ulcere e tratti del seno.
Il lupus vulgaris deriva dalla disseminazione ematogena o linfatica alla pelle da un punto di vista extracutaneo in un paziente sensibilizzato.
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La tuberculosis verrucosa cutis (verruca del prosettore) si verifica dopo l'inoculazione esogena diretta dei micobatteri nella pelle di un paziente precedentemente sensibilizzato che ha un'immunità da moderata a elevata contro i bacilli.
Raramente, la tubercolosi si sviluppa sulla cute abrasa nei pazienti con tubercolosi cavitaria polmonare.
Tubercolosi delle ossa e delle articolazioni
Le articolazioni che sostengono il carico sono le più comunemente coinvolte, ma possono venire coinvolte anche le ossa del polso, della mano e del gomito, specialmente dopo un trauma.
La malattia di Pott è l'infezione della colonna, che inizia in un corpo vertebrale e spesso si diffonde a vertebre adiacenti, con un restringimento dello spazio discale tra di esse. Se non viene trattato, le vertebre possono collassare, con probabile coinvolgimento del midollo spinale. I sintomi comprendono dolore progressivo o costante delle ossa interessate e artrite subacuta o cronica (generalmente monoarticolare). Nel morbo di Pott, la compressione del midollo spinale causa deficit neurologici, inclusa la paraplegia; l'edema paravertebrale può derivare da un ascesso.
Tubercolosi gastrointestinale
Dal momento che l'intera mucosa gastrointestinale resiste all'invasione della tubercolosi, l'infezione richiede una prolungata esposizione e un'enorme inoculazione di batteri. È molto rara nei Paesi in cui la tubercolosi bovina è rara (p. es., a causa della pastorizzazione del latte e dei test di routine della tubercolosi dei bovini).
Ulcere della bocca e dell'orofaringe possono svilupparsi dopo aver ingerito prodotti lattiero-caseari contaminati da M. bovis; le lesioni primitive possono anche comparire nell'intestino tenue. L'invasione intestinale causa generalmente iperplasia e una sindrome infiammatoria intestinale con dolore, diarrea, ostruzione, ed ematochezia. Può anche simulare appendicite. Sono possibili ulcerazioni e fistole.
Tubercolosi del fegato
L'infezione del fegato è frequente nei pazienti con tubercolosi polmonare avanzata e tubercolosi ampiamente disseminata o miliare. Tuttavia, il fegato generalmente guarisce senza sequele quando viene trattato il sito principale di infezione. La tubercolosi del fegato talvolta si propaga alla colecisti, causando ittero ostruttivo.
Altri siti di infezione tubercolotiche
La tubercolosi può infettare la parete di un vaso sanguigno e causare la rottura dell'aorta. Il coinvolgimento surrenale, che porta alla malattia di Addison, era frequente ma ora è raro. Bacilli tubercolari possono diffondersi a guaine tendinee (tenosinovite tubercolare) per estensione diretta da lesioni adiacenti ossee o ematogene da qualsiasi organo infetto.
Diagnosi della tubercolosi extrapolmonare
Colorazione acidoresistente, analisi al microscopio, coltura dei micobatteri da campioni di fluidi e tessuti, e, quando disponibili, test di amplificazione degli acidi nucleici
RX torace
Test cutaneo alla tubercolina o test di rilascio dell'interferone-gamma
Gli esami sono simili a quelli già indicati per la tubercolosi polmonare (vedi Diagnosi della tubercolosi), includendo la RX torace, il test cutaneo alla tubercolina o il test di rilascio dell'interferone-gamma, e l'analisi microscopica (con le appropriate colorazioni) e le colture micobatteriche dei liquidi corporei infetti (liquido cerebrospinale, urina, liquido pleurico, pericardico, o articolare) e dei tessuti alla ricerca dei micobatteri. I risultati delle emocolture sono positivi in circa il 50% dei pazienti con tubercolosi disseminata; tali pazienti sono spesso immunocompromessi, spesso da infezione da HIV. Tuttavia, le colture e gli strisci di fluidi corporei e dei tessuti sono spesso negativi poiché sono presenti pochi microrganismi; in tali casi, le tecniche basate su test di amplificazione degli acidi nucleici possono essere diagnostiche.
I test basati sugli acidi nucleici possono essere fatti su campioni di liquido o biopsia fresca e sul tessuto già fissato (p. es., se la tubercolosi non era sospettata durante una procedura chirurgica e se le culture non sono state richieste). I test di amplificazione degli acidi nucleici in genere non sono approvati per la diagnosi di tubercolosi extrapolmonare, ma sono comunemente utilizzati nella speranza di una diagnosi precoce per motivi medici e di salute pubblica, in attesa della coltura. Anche se un risultato positivo del test di amplificazione dell'acido nucleico diagnostica quasi sempre la tubercolosi, un risultato negativo non esclude la tubercolosi nella maggior parte dei casi perché il valore predittivo negativo è generalmente sconosciuto e può dipendere dall'elaborazione del campione e da altri fattori non standardizzati.
Tipicamente, la linfocitosi è presente nei fluidi corporei. Un riscontro altamente indicativo all'esame del liquido cerebrospinale comprende un livello di glucosio < 50% rispetto ai livelli sierici e un elevato livello di proteine.
Se tutti i test risultano negativi e la tubercolosi miliare è ancora dubbia, vanno eseguite biopsie del midollo osseo e del fegato. Se la tubercolosi è altamente sospetta in base ad altri segni (p. es., granulomi nelle biopsie, test cutaneo alla tubercolina positivo o test di rilascio dell'interferone-gamma più linfocitosi inspiegata nel liquido pleurico o nel liquido cerebrospinale), il trattamento deve essere eseguito nonostante l'impossibilità di evidenziare i microrganismi della tubercolosi.
La RX e altre metodiche di imaging del torace possono fornire informazioni diagnostiche utili. L'RX torace può mostrare i segni di una tubercolosi primaria o attiva; nella tubercolosi miliare, essa mostra migliaia di noduli interstiziali di 2-3 mm uniformemente distribuiti in entrambi i polmoni.
Altri test di imaging sono eseguiti sulla base dei dati clinici. Il coinvolgimento genitourinario o addominale di solito richiede TC o ecografia; le lesioni renali sono spesso visibili. Il coinvolgimento articolare e osseo richiede TC o RM; RM è preferibile per le malattie della colonna vertebrale.
Il test cutaneo alla tubercolina e il test di rilascio dell'interferone-gamma possono essere inizialmente negativi, ma un test ripetuto dopo alcune settimane sarà probabilmente positivo. In caso contrario, la diagnosi di tubercolosi deve essere messa in discussione o devono essere ricercate le cause di anergia (nessuna reazione a qualsiasi test cutaneo).
Trattamento della tubercolosi extrapolmonare
Antibiotici
A volte corticosteroidi
A volte chirurgia
Il trattamento farmacologico è la modalità più importante e segue regimi e principi standard (vedi Farmaci di prima linea per la tubercolosi). Da 6 a 9 mesi di terapia sono probabilmente adeguati per la maggior parte delle sedi eccetto le meningi, che richiedono un trattamento per 9-12 mesi.
La resistenza ai farmaci è una delle principali preoccupazioni; è aumentato dalla scarsa aderenza, dall'uso di troppi pochi farmaci, e dall'utilizzo di test di sensibilità inadeguati.
I corticosteroidi sono spesso utilizzati per la meningite tubercolare, ma i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) non raccomandano più i corticosteroidi per la pericardite tubercolare che non è costrittiva; tuttavia, i corticosteroidi possono prevenire la costrizione nei pazienti a rischio. I corticosteroidi possono essere utilizzati per la meningite e la pericardite tubercolare (anche quando non costrittiva) in pazienti con sindrome infiammatoria da immunoricostituzione.
La chirurgia è necessaria nelle situazioni seguenti:
Per drenare un empiema, un tamponamento cardiaco, o un ascesso del sistema nervoso centrale
Per chiudere fistole broncopleuriche
Per resecare tratti di intestino infetto
Per decomprimere stenosi del midollo spinale
Uno sbrigliamento chirurgico è talvolta necessario nel morbo di Pott per correggere deformità vertebrali o per alleviare la compressione del midollo, se ci sono deficit neurologici o dolore persistenti; la fissazione della colonna vertebrale mediante innesto osseo è necessaria solo nei casi più avanzati. La chirurgia non è solitamente necessaria per la linfoadenite tubercolare tranne che per scopi diagnostici.
Punti chiave
La tubercolosi può diffondersi dai polmoni attraverso il flusso sanguigno a molti siti.
I sintomi dipendono dall'organo infetto ma tipicamente comprendono febbre, malessere, e perdita di peso.
L'identificazione diagnostica dei bacilli nel liquido o nel tessuto infetto si basa sull'esame microscopico e colturale e/o sulle prove di amplificazione degli acidi nucleici.
È indicato il trattamento con più farmaci per diversi mesi e, talvolta, con un intervento chirurgico.
La resistenza ai farmaci è una delle maggiori preoccupazioni.
