(Vedi anche Panoramica sulla funzione surrenalica Panoramica sulla funzione surrenalica Le ghiandole surrenali, localizzate sulla porzione cefalica di ciascun rene (vedi figura Ghiandole surrenali), sono costituite da Corteccia Midollare La corteccia surrenale e quella midollare... maggiori informazioni .)
Il virilismo surrenale è causato da
Tumore surrenalico secernente androgeni
Iperplasia surrenalica
I tumori maligni del surrene possono secernere un eccesso di androgeni, di estrogeni, di cortisolo, di mineralcorticoidi (o un'associazione di tutti e quattro). Se vi è ipersecrezione di cortisolo ne deriva la sindrome di Cushing Sindrome di Cushing La sindrome di Cushing è rappresentata da una costellazione di anomalie cliniche provocate da livelli ematici cronicamente elevati di cortisolo o di corticosteroidi ad esso correlati. Il morbo... maggiori informazioni 
, con la soppressione della secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e l'atrofia del surrene controlaterale così come l'ipertensione. I tumori surrenalici che secernono androgeni causano virilizzazione.
L'iperplasia surrenalica è solitamente congenita; l'iperplasia surrenalica virilizzante tardiva è una variante dell' iperplasia surrenalica congenita Panoramica sull'iperplasia surrenalica congenita L'iperplasia surrenalica congenita è un gruppo di malattie genetiche, ognuna caratterizzata da un'insufficiente produzione di cortisolo, aldosterone, o entrambi. Nelle forme più frequenti, i... maggiori informazioni . Entrambi sono causati da un difetto nell'idrossilazione dei precursori del cortisolo, più comunemente il deficit di 21-idrossilasi Iperplasia surrenalica congenita causata da deficit di 21-idrossilasi Il deficit di 21-idrossilasi (CYP21A2) causa una difettosa conversione dei precursori surrenalici a cortisolo, e in alcuni casi ad aldosterone, talvolta causando una grave iponatriemia e iperkaliemia... maggiori informazioni o la condizione molto più benigna di deficit di 11beta-idrossilasi Iperplasia surrenalica congenita provocata da deficit di 11beta-idrossilasi Il deficit di 11beta-idrossilasi (CYP11B1) comporta una produzione difettosa di cortisolo, con accumulo di precursori mineralcorticoidi, con conseguenti ipernatriemia, ipokaliemia, e ipertensione... maggiori informazioni ; i precursori del cortisolo si accumulano e vengono deviati verso la produzione di androgeni. Nell'iperplasia surrenalica virilizzante tardiva, il difetto è solo parziale, cosicché le manifestazioni cliniche possono non presentarsi fino all'età adulta.
Sintomatologia del virilismo surrenalico
Gli effetti dipendono dal sesso del paziente e dall'età di insorgenza e sono più marcati nelle donne che negli uomini.
I neonati di sesso femminile con iperplasia surrenalica congenita Panoramica sull'iperplasia surrenalica congenita L'iperplasia surrenalica congenita è un gruppo di malattie genetiche, ognuna caratterizzata da un'insufficiente produzione di cortisolo, aldosterone, o entrambi. Nelle forme più frequenti, i... maggiori informazioni possono presentare una fusione delle pieghe labioscrotali ed ipertrofia clitoridea con un aspetto simile a genitali esterni maschili, presentando così un disturbo della differenziazione sessuale.
Nei bambini in età prepubere, può verificarsi un'accelerazione della crescita. Se non trattata, si verificano precoce chiusura epifisaria e bassa statura in età adulta. I maschi affetti in età prepubere, possono presentare uno sviluppo sessuale prematuro.
Le donne adulte possono presentare amenorrea, atrofia uterina, ipertrofia del clitoride, diminuzione del volume del seno, acne, irsutismo, abbassamento della voce, calvizie, aumento della libido e aumento della massa muscolare.
Negli uomini adulti, l'eccesso di androgeni surrenalici può sopprimere la funzione gonadica, causando sterilità. Tessuti surrenalici ectopici presenti nel contesto dei testicoli possono aumentare di dimensioni simulando tumori.
Diagnosi del virilismo surrenalico
Testosterone
Altri androgeni surrenalici (deidroepiandrosterone e suo solfato [DHEAS], androstenedione)
17-idrossiprogesterone
Test di soppressione al desametasone
A volte test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH)
Diagnostica per immagini del surrene
Il virilismo surrenalico viene sospettato clinicamente, sebbene un irsutismo e una virilizzazione moderati, associati a ipomenorrea e a elevati livelli plasmatici di testosterone, siano presenti anche nella sindrome dell'ovaio policistico Sindrome dell'ovaio policistico La sindrome dell'ovaio policistico è una sindrome clinica tipicamente caratterizzata da anovulazione o oligo-ovulazione, segni di eccesso di androgeni (p. es., irsutismo, acne) e cisti ovariche... maggiori informazioni 
(sindrome di Stein-Leventhal). Il virilismo surrenalico viene confermato dalla dimostrazione di elevati livelli di androgeni surrenalici.
Nell'iperplasia surrenalica, si osserva un aumento dei livelli urinari del deidroepiandrosterone (dehydroepiandrosterone, DHEA) e del suo solfato (DHEAS), un frequente aumento dell'escrezione del pregnanetriolo (un metabolita del 17-idrossiprogesterone), e livelli normali o diminuiti di cortisolo libero urinario. I livelli plasmatici di deidroepiandrosterone (DHEA), deidroepiandrosterone solfato (DHEAS), 17-idrossiprogesterone, testosterone e androstenedione sono elevati. Un livello di 17-idrossiprogesterone > 30 nmol/L (1000 ng/dL) 30 minuti dopo la somministrazione IM di 0,25 mg di cosintropina (ormone adrenocorticotropo (ACTH]) suggerisce fortemente la forma più diffusa di iperplasia surrenalica che è la carenza di 21-idrossilasi Iperplasia surrenalica congenita causata da deficit di 21-idrossilasi Il deficit di 21-idrossilasi (CYP21A2) causa una difettosa conversione dei precursori surrenalici a cortisolo, e in alcuni casi ad aldosterone, talvolta causando una grave iponatriemia e iperkaliemia... maggiori informazioni .
Si può escludere la presenza di un tumore virilizzante se 0,5 mg per via orale di desametasone ogni 6 h per 48 h sopprimono la produzione dell'eccesso di androgeni. Se invece non si osserva nessuna soppressione, si deve effettuare una TC o una RM dei surreni e un'ecografia delle ovaie per la ricerca di un tumore.
Trattamento del virilismo surrenalico
Glucocorticoidi orali per l'iperplasia
Rimozione di tumori
I glucocorticoidi sono utilizzati per l'iperplasia surrenalica, tipicamente idrocortisone orale 10 mg al risveglio, 5 mg a mezzogiorno e 5 mg nel tardo pomeriggio. In alternativa, deve essere somministrato desametasone 0,5-1 mg per via orale prima di addormentarsi la sera, ma anche queste piccole dosi possono indurre la comparsa dei segni della sindrome di Cushing; pertanto, questa forma di glucocorticoide non è generalmente consigliata. L'assunzione serale prima di addormentarsi è la terapia più appropriata in termini di sopprimere la secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH), ma può causare insonnia. Possono essere usati anche il cortisone acetato 25 mg per via orale 1 volta/die o il prednisone 5 mg o occasionalmente fino a 10 mg per via orale 1 volta/die. Sono anche disponibili forme di idrocortisone a rilascio più lento che possono fornire un migliore controllo biochimico.
Benché la maggior parte dei sintomi di virilismo scompaia con il trattamento, l'irsutismo e la calvizie regrediscono lentamente, la voce può rimanere profonda e la fertilità può essere compromessa.
I tumori richiedono la surrenectomia. Per i pazienti con neoplasie cortisolo-secernenti, è necessario somministrare idrocortisone sia prima che dopo l'intervento chirurgico, dal momento che la corteccia surrenalica non neoplastica presenterà atrofia e soppressione.
Punti chiave
Il virilismo surrenalico è dovuto a un tumore surrenalico androgeno-secernente o a un'iperplasia surrenalica.
La virilizzazione è più evidente nelle donne; gli uomini possono essere infertili per via della soppressione della funzione gonadica.
Il deidroepiandrosterone (DHEAS) urinario e plasmatico insieme al suo solfato (DHEAS) e spesso al testosterone plasmatico sono elevati.
Eseguire test di soppressione con desametasone e imaging del surrene per la ricerca di tumori surrenalici che producono androgeni.
Misurare i metaboliti intermedi dell'ormone surrenalico ed eseguire test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH) per cercare l'iperplasia surrenalica congenita.
L'iperplasia viene trattata con terapia corticosteroidea; i tumori richiedono la surrenalectomia.
