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Trapianto di pancreas

Di

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

Il trapianto di pancreas è una forma di sostituzione delle cellule beta-pancreatiche in grado di normalizzare la glicemia nei pazienti diabetici. (Vedi anche Panoramica sui trapianti.)

Dato che nel ricevente i rischi della terapia insulinica vengono sostituiti da quelli della terapia immunosoppressiva, la scelta è limitata soprattutto a

  • I pazienti con diabete di tipo 1 con insufficienza renale e quindi quelli candidati al trapianto renale

Più del 90% dei trapianti di pancreas includono il trapianto di un rene.

In molti centri, sono ritenuti criteri di scelta anche i ripetuti fallimenti per controllare la glicemia con terapia standard e gli episodi di coma ipoglicemico.

Le controindicazioni relative comprendono età > 55 anni e grave patologia cardiovascolare aterosclerotica, definita come un precedente infarto del miocardio, bypass coronarico, angioplastica coronarica percutanea o positività del test ergometrico; questi fattori aumentano drasticamente il rischio peri-operatorio.

Le opzioni comprendono

  • Trapianto simultaneo pancreas-rene

  • Trapianto di pancreas successivo a quello di rene;

  • Trapianto del solo pancreas

I vantaggi del trapianto simultaneo di pancreas e rene sono dati da un'unica esposizione alla terapia immunosoppressiva di induzione, la potenziale protezione del rene appena trapiantato dagli effetti avversi dell'iperglicemia e la possibilità di monitorare il rigetto renale; il rene è più soggetto al rigetto rispetto al pancreas, dove è difficilmente riconoscibile.

Il vantaggio del trapianto di pancreas successivo a quello di rene consiste nella possibilità di ottimizzare la compatibilità HLA e il momento del trapianto di rene utilizzando un donatore vivente.

Il trapianto del solo pancreas fornisce un vantaggio ai pazienti non affetti da nefropatia terminale, ma da altre gravi complicanze diabetiche, incluso lo scarso compenso glicemico.

Donatori di pancreas

Generalmente, si utilizzano donatori deceduti con età compresa tra 10 e 55 anni che non presentano anamnesi positiva per intolleranza glucidica o abuso alcolico.

Nel trapianto simultaneo di pancreas e rene, il pancreas e il rene provengono dallo stesso donatore e si applicano le stesse limitazioni della donazione di rene.

Sono stati effettuati pochi (< 1%) trapianti segmentali da donatori viventi, ma tale procedura comporta rischi sostanziali per il donatore (p. es., infarto splenico, ascesso, pancreatite, fistola pancreatica e pseudocisti, diabete secondario), che ne limitano l'uso.

Procedura

Il donatore viene scoagulato e una soluzione fredda di conservazione viene infusa nell'arteria celiaca. Il pancreas viene raffreddato in situ con soluzione fisiologica ghiacciata, quindi asportato in blocco con il fegato (per trapiantarlo in un altro ricevente) e la seconda porzione duodenale che comprende l'ampolla di Vater. Viene inoltre rimossa l'arteria iliaca.

Il pancreas del donatore viene posizionato in sede intraperitoneale e laterale nell'addome inferiore.

Nel trapianto simultaneo di pancreas e rene, il pancreas viene posizionato nella zona centrale destra e il rene nel quadrante inferiore sinistro dell'addome del ricevente. Il pancreas nativo viene mantenuto in sede. L'arteria iliaca del donatore viene utilizzata per la ricostruzione dell'arteria splenica e dell'arteria mesenterica superiore del pancreas trapiantato. Questa tecnica comporta che un'arteria funga da collegamento con i vasi sanguigni del ricevente. Vengono eseguite anastomosi finali tra l'arteria iliaca del donatore e una delle arterie iliache del ricevente e tra la vena porta del donatore e la vena iliaca del ricevente. In tal modo, le secrezioni endocrine defluiscono nel circolo sistemico, causando iperinsulinemia; talora il sistema venoso del pancreas del donatore viene anastomizzato alla vena porta tributaria per ricreare condizioni fisiologiche, anche se la procedura è più impegnativa e i benefici sono incerti. Il duodeno viene suturato alla cupola vescicale o al digiuno per il drenaggio delle secrezioni esocrine.

I regimi immunosoppressivi sono variabili, ma in genere comprendono Ig immunosoppressive, un inibitore della calcineurina, un inibitore della sintesi purinica e corticosteroidi, che possono essere lentamente scalati nell'arco di 12 mesi (vedi tabella Immunosoppressori usati per trattare il rigetto del trapianto).

Complicanze

Rigetto

Nonostante un'adeguata immunosoppressione, il rigetto acuto si verifica nel 20-40% dei pazienti, interessando soprattutto la componente esocrina e non quella endocrina.

Rispetto al trapianto renale isolato, il trapianto simultaneo di pancreas e rene comporta maggiore rischio di rigetto, che tende a essere più tardivo, a recidivare più frequentemente e a essere resistente ai corticosteroidi. I sintomi e i segni non sono specifici (vedi tabella Manifestazioni di rigetto del trapianto di pancreas per categoria).

Dopo il trapianto simultaneo di pancreas e rene e il trapianto di pancreas susseguente al trapianto di rene, il rigetto del pancreas è rilevato in modo migliore da un aumento della creatinina sierica, poiché il rigetto del pancreas accompagna quasi sempre il rigetto del rene. Dopo il trapianto isolato di pancreas, la stabilità dell'amilasi urinaria nei pazienti con drenaggio urinario esclude il rigetto; la riduzione suggerisce una qualche forma di disfunzione del trapianto ma non è specifica per il rigetto. Pertanto, il riconoscimento precoce è difficile.

La diagnosi viene confermata mediante biopsia percutanea ecoguidata o biopsia cistoscopica transduodenale.

La terapia si basa sull'immunoglobulina antitimocitaria.

Tabella
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Manifestazioni di rigetto del trapianto di pancreas per categoria

Categoria rigetto

Manifestazioni

Iperacuto

Necrosi pancreatica, febbre, iperglicemia

Accelerato

Pancreatite, iperglicemia, elevati livelli di amilasi e di lipasi

Acuto

Gli stessi dell'accelerato

Cronico

Iperglicemia, amilasi e lipasi lievemente elevate

Altre complicanze

Le complicanze precoci interessano il 10-15% dei pazienti e comprendono infezione e deiscenza della ferita, ematuria macroscopica, fistola urinaria intra-addominale, pancreatite da reflusso, infezioni delle vie urinarie ricorrenti, ostruzione dell'intestino tenue, ascessi addominali e trombosi del trapianto.

Le complicanze tardive sono correlate alla perdita urinaria di bicarbonato di sodio (NaHCO3−), pancreatico, che causa deplezione di volume e acidosi metabolica senza gap anionico. L'iperinsulinemia non sembra influenzare negativamente il metabolismo glicidico o lipidico.

Prognosi

I tassi di sopravvivenza globale a 1 anno sono

  • Pazienti: > 90%

  • Organi trapiantati: 78%

Non è chiaro se la sopravvivenza sia più alta di quella osservata nei pazienti non trapiantati; tuttavia, i benefici primari dell'intervento sono la libertà dalla terapia insulinica e la stabilizzazione o il miglioramento di diverse complicanze diabetiche (p. es., nefropatia, neuropatia).

La sopravvivenza del trapianto è

  • Trapianto simultaneo pancreas-rene: 95%

  • Trapianto di pancreas successivo a quello di rene: 74%

  • Trapianto del solo pancreas: 76%

Il tasso di perdita immunologica del trapianto per i trapianti di pancreas successivi a quello di rene e di pancreas isolato è più alto, forse perché mancano marker affidabili del rigetto del pancreas; al contrario, il rigetto dopo trapianto simultaneo di pancreas e rene può essere monitorato attraverso indicatori ben noti di rigetto del rene trapiantato.

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