Il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore comporta la protrusione di un organo nel canale vaginale. Il prolasso della parete vaginale anteriore è comunemente indicato come cistocele o uretrocele (quando sono coinvolte la vescica o l'uretra). Il prolasso della parete vaginale posteriore si indica comunemente come enterocele (quando sono coinvolti l'intestino tenue e il peritoneo) e rettocele (quando è coinvolto il retto). I sintomi comprendono senso di pienezza o di peso pelvico o vaginale, incontinenza urinaria, ritenzione urinaria e difficoltà di evacuazione delle feci. La diagnosi è clinica. Il trattamento comprende la gestione conservativa con esercizi per i muscoli pelvici, pessari e talvolta la chirurgia.
Cistocele, uretrocele, enterocele e rettocele si verificano di solito contemporaneamente. L'uretrocele è quasi sempre accompagnato da cistocele (cistouretrocele).
Il cistocele e il cistouretrocele comunemente si sviluppano in seguito a un indebolimento della fascia vescicale pubocervicale. L'enterocele si verifica solitamente dopo un intervento di isterectomia. La debolezza della fascia pubocervicale e della fascia rettovaginale permette la discesa dell'apice vaginale, contenente peritoneo ed anse dell'intestino tenue. Il rettocele deriva dal cedimento dei muscoli elevatori dell'ano.
I fattori di rischio per il prolasso della parete vaginale sono
Età
Obesità
Parto vaginale
Sforzo cronico (p. es., a causa di stipsi o sollevamento di carichi pesanti)
La gravità del prolasso della parete vaginale può essere classificata in base al Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) system:
Stadio 0: senza prolasso
Stadio I: la maggior parte del prolasso distale è più di 1 cm sopra l'imene
Stadio II: la maggior parte del prolasso distale è compresa tra 1 cm sopra e 1 cm sotto l'imene
Stadio III: la maggior parte del prolasso distale è più di 1 cm al di sotto dell'imene ma 2 cm più corto della lunghezza vaginale totale
Stadio IV: eversione completa
Il sistema POP-Q è raccomandato dalle organizzazioni professionali perché è un sistema di classificazione affidabile e riproducibile che si basa su punti di riferimento anatomici prestabiliti.
Viene talvolta utilizzato il sistema di Walker, che si basa sul livello di protrusione. Tuttavia, è un vecchio sistema di classificazione che non è riproducibile:
Grado 0: senza prolasso
Grado 1: a metà strada verso l'imene
Grado 2: fino all'imene
Grado 3: a metà strada oltre l'imene
Grado 4: massimo possibile
Sintomatologia del prolasso della parete vaginale
Sono frequenti sensazione di pienezza vaginale o pelvica, di pressione e di fuoriuscita di organi. Gli organi possono protrudere all'interno del canale vaginale o attraverso l'ingresso vaginale (introito), in particolare durante gli sforzi o la tosse. Può a volte presentarsi dispareunia.
I casi lievi non possono causare sintomi fino a quando le donne invecchiano.
Un'incontinenza urinaria allo sforzo o una ritenzione urinaria possono accompagnare il prolasso degli organi pelvici.
L'enterocele può causare dolore lombare.
Il rettocele può causare stipsi e defecazione incompleta; le pazienti possono avere la necessità di premere manualmente la parete posteriore della vagina e quindi modificare l'angolo del retto in modo che possano defecare.
Diagnosi del prolasso della parete vaginale anteriore
Valutazione della parete vaginale anteriore o posteriore sotto sforzo
La diagnosi di prolasso della parete vaginale è confermata dall'esame obiettivo.
Il cistocele e il cistouretrocele sono diagnosticati applicando una sola valva dello speculum contro la parete posteriore della vagina mentre la paziente si trova in posizione litotomica. Chiedendo alla paziente di compiere uno sforzo, il cistocele o il cistouretrocele si rendono visibili o palpabili come tumefazioni molli riducibili che protrudono nella parete vaginale anteriore.
L'enterocele e il rettocele sono riconoscibili retraendo la parete vaginale anteriore mentre la paziente si trova in posizione litotomica. Chiedendo alla paziente di compiere uno sforzo l'enterocele e il rettocele si rendono visibili e palpabili nel corso dell'esame rettovaginale. Le pazienti vengono esaminate anche in piedi con un ginocchio alzato (p. es., su uno sgabello) e mentre compiono uno sforzo; a volte alcune anomalie vengono rilevate solamente mediante l'esplorazione rettovaginale durante questa manovra.
Se presente, viene inoltre valutata l'incontinenza urinaria.
Trattamento del prolasso della parete vaginale
Esercizi per il pavimento pelvico (p. es., esercizi di Kegel)
Pessario
Riparazione chirurgica delle strutture di sostegno, se necessario
Il trattamento del prolasso della parete vaginale è individualizzato, sulla base dei sintomi della paziente, e mira a migliorare la qualità della vita. Il trattamento sintomatico può consistere in esercizi per il pavimento pelvico, un pessario e, se queste misure non hanno successo o se la paziente preferisce, nella riparazione chirurgica.
Pessari
I pessari sono dispositivi che vengono inseriti nella vagina per mantenere la normale anatomia e ridurre le strutture prolassate. I pessari sono tipicamente in silicone e variano per forma e dimensioni; alcuni sono gonfiabili. Essi possono causare ulcerazioni vaginali se non sono delle dimensioni corrette e se non vengono regolarmente puliti (almeno ogni mese se non più frequentemente). I pessari possono essere adattati dagli operatori sanitari; in alcuni paesi, i pessari sono disponibili al banco.
Esercizi del pavimento pelvico
Può essere indicata la ginnastica pelvica (compresi gli esercizi di Kegel). Gli esercizi di Kegel comprendono contrazioni isometriche del muscolo pubococcigeo. Questi muscoli vengono contratti strettamente per circa 1 o 2 secondi, quindi si rilassano per circa 10 secondi. Gradualmente, le contrazioni vengono mantenute per circa 10 secondi ciascuna. L'esercizio viene ripetuto circa 10 volte di seguito. Si consiglia di eseguire gli esercizi più volte/die.
Gli esercizi possono essere facilitati da
Uso di coni vaginali appesantiti (che aiutano le pazienti a focalizzarsi sulla contrazione del muscolo corretto)
Dispositivi di biofeedback
Stimolazione elettrica, che fa contrarre il muscolo
Esercizi per il pavimento pelvico possono ridurre i sintomi fastidiosi di prolasso (e incontinenza da stress), ma non sembrano ridurre la gravità del prolasso.
Riparazione chirurgica
La riparazione chirurgica può contribuire ad alleviare i sintomi qualora essi siano gravi o non risolvibili mediante trattamento non chirurgico. L'approccio chirurgico utilizzato dipende dal tipo di prolasso, dalla situazione clinica, dall'età e dalle comorbilità del paziente. L'intervento chirurgico può comprendere una (o una combinazione) delle seguenti procedure
Colporrafia anteriore o posteriore (riparazione vaginale)
Sospensione o riparazione dell'apice vaginale
Colpocleisi (chiusura della vagina dopo la rimozione dell'utero o con l'utero in posizione [tecnica di Le Fort])
La perineorrafia (l'accorciamento e il restringimento chirurgico del perineo) tradizionalmente viene eseguita, ma non contribuisce a risolvere il prolasso degli organi pelvici.
La riparazione chirurgica della vagina è di solito rinviata, quando possibile, fino al momento in cui non si desideri più una gravidanza in quanto un successivo parto vaginale potrebbe lacerare la riparazione. Dopo l'intervento, le pazienti devono evitare di sollevare pesi per almeno 6 settimane.
Dopo l'intervento per la riparazione di un cistocele o cistouretrocele, può essere utilizzato un catetere uretrale per < 24 h.
Punti chiave
L'uretrocele è quasi sempre accompagnato da cistocele, e cistocele, uretrocele, enterocele e rettocele si riscontrano spesso contemporaneamente.
I fattori di rischio per il prolasso degli organi vaginali sono l'età, l'obesità e il parto vaginale.
Per aiutare a diagnosticare il cistocele o il cistouretrocele si applica una sola valva dello speculum contro la parete posteriore della vagina mentre la paziente si trova in posizione litotomica, e chiedendole di compiere uno sforzo.
Per aiutare a diagnosticare un enterocele o un rettocele si detrae la parete vaginale anteriore mentre la paziente si trova in posizione litotomica e durante l'esplorazione rettovaginale, sotto sforzo.
Si consiglia l'uso di pessari e/o ginnastica pelvica, ma se inefficaci, prendere in considerazione la riparazione chirurgica.
