La preeclampsia è l'insorgenza ex novo o il peggioramento dell'ipertensione esistente con proteinuria dopo la 20a settimana di gestazione. L'eclampsia è rappresentata da inspiegabili crisi convulsive generalizzate in pazienti con preeclampsia. La diagnosi si basa sulla misurazione della pressione arteriosa e delle proteine nelle urine e sui test per valutare il danno d'organo (p. es., edema polmonare, compromissione della funzionalità epatica o renale). Il trattamento è di solito con solfato di magnesio EV e parto a termine o prima per le complicanze materne o fetali.
La preeclampsia colpisce il 3-7% delle donne in gravidanza. La preeclampsia e l'eclampsia si sviluppano dopo la 20a settimana di gestazione; fino al 25% dei casi si manifesta nel post-partum, il più delle volte entro i primi 4 giorni dopo il parto, ma talvolta fino a 6 settimane dopo.
La preeclampsia non trattata è presente per un tempo variabile, poi può improvvisamente progredire verso l'eclampsia, che si verifica in 1/200 pazienti con preeclampsia. Di solito, se non trattata, l'eclampsia è fatale.
Eziologia della preeclampsia e dell'eclampsia
L'eziologia della preeclampsia è sconosciuta.
Tuttavia, sono stati identificati fattori ad alto e moderato rischio (1).
I fattori di rischio elevato comprendono
Precedente gravidanza con preeclampsia
Gestazione multifetale
Patologie renali
Malattie autoimmuni
Diabete mellito di tipo 1 o tipo 2
Ipertensione cronica
I fattori di rischio moderati comprendono
Prima gravidanza
Età materna ≥ 35 anni
Indice di massa corporea > 30
Anamnesi familiare di preeclampsia
Caratteristiche sociodemografiche (razza afroamericana, basso status socioeconomico)
Fattori di anamnesi personale (p. es., precedenti neonati con basso peso alla nascita o piccoli per l'età gestazionale, precedente esito negativo della gravidanza, > 10 anni di intervallo di gravidanza [2])
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Fisiopatologia della preeclampsia e dell'eclampsia
La fisiopatologia della preeclampsia e dell'eclampsia è scarsamente nota. I fattori potrebbero comprendere scarso sviluppo delle arteriole spirali placentari uterine (che riducono il flusso sanguigno uteroplacentare nella gravidanza avanzata), alterazione genetica, alterazioni immunologiche e ischemia placentare o infarto. La perossidazione lipidica delle membrane cellulari, indotta dai radicali liberi, potrebbe contribuire all'insorgenza della preeclampsia.
Complicanze
Ne può risultare un ritardo di crescita fetale o la morte fetale. Vasospasmi diffusi o multifocali possono causare un'ischemia materna e provocare danni a diversi organi, in particolare al cervello, al rene e al fegato. I fattori che possono favorire una vasocostrizione sono una riduzione della prostaciclina (un vasodilatatore derivato dall'endotelio), un aumento dell'endotelina (un vasocostrittore derivato dall'endotelio) e un aumento del Flt-1 solubile (un recettore circolante per il fattore di crescita vascolare dell'endotelio). Le donne che hanno preeclampsia sono a rischio di distacco della placenta nella gravidanza in corso, probabilmente perché entrambi i disturbi sono correlati all'insufficienza uteroplacentare.
Il sistema della coagulazione è attivato, forse secondariamente alla disfunzione della cellula endoteliale, e provoca l'attivazione piastrinica.
La sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) si sviluppa nel 10-20% delle donne con grave preeclampsia o eclampsia; questa incidenza è circa 100 volte rispetto a quella di tutte le gravidanze (da 1 a 2/1000). La maggior parte delle donne in gravidanza con la sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) ha ipertensione e proteinuria, ma alcune non hanno nessuna delle due.
Sintomatologia della preeclampsia e dell'eclampsia
La preeclampsia può essere asintomatica o può causare edema o un eccessivo aumento repentino di peso (> 2,5 kg/settimana). Un edema non declive, come quello al volto o alla mano (l'anello della paziente può non entrare più nel dito), è più specifico rispetto all'edema declive.
Si possono sviluppare petecchie come altri segni di coagulopatia.
L'eclampsia si manifesta con convulsioni generalizzate (tonico-cloniche).
Consigli ed errori da evitare
|
La preeclampsia con caratteristiche gravi può causare danni agli organi; fra queste caratteristiche si trovano
Forte mal di testa
Disturbi visivi
Confusione
Iperreflessia
Dolore addominale epigastrico o del quadrante superiore destro (che può indicare ischemia epatica o distensione capsulare)
Nausea e/o vomito
Dispnea (che può indicare edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto o disfunzione cardiaca secondaria ad aumento del postcarico)
Oliguria (che può indicare riduzione del volume plasmatico o necrosi tubulare acuta ischemica)
Ictus (raramente)
Diagnosi della preeclampsia e dell'eclampsia
Preeclampsia: nuova insorgenza dopo 20 settimane di gestazione di un'ipertensione arteriosa (pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg) più una nuova proteinuria inspiegabile (> 300 mg/24 h o un rapporto proteine urinarie/creatinina ≥ 0,3) e/o segni di danno d'organo terminale (1)
I criteri della pressione arteriosa per la preeclampsia sono uno dei seguenti:
Pressione sistolica ≥ 140 mmHg e/o pressione diastolica ≥ 90 mmHg (almeno 2 misurazioni effettuate ad almeno 4 h di distanza l'una dall'altra)
Pressione sistolica ≥ 160 mmHg e/o pressione diastolica ≥ 110 mmHg (almeno 1 misurazione)
La proteinuria è definita da un valore > 300 mg/24 h. In alternativa, la proteinuria è diagnosticata sulla base di un rapporto proteina/creatinina ≥ 0,3 o una lettura da dipstick di 2+; il test su dipstick viene utilizzato solo se altri metodi quantitativi non sono disponibili. L'assenza di proteinuria su test meno precisi (p. es., test delle urine con dipstick, analisi delle urine di routine) non esclude preeclampsia.
In assenza di proteinuria, la preeclampsia viene anche diagnosticata se le donne in gravidanza soddisfano i criteri diagnostici per l'ipertensione di nuova insorgenza e hanno una nuova insorgenza di uno dei seguenti segni di danno d'organo terminale:
Trombocitopenia (piastrine < 100 000/mcL)
Insufficienza renale (creatinina sierica > 1,1 mg/dL o raddoppio della creatinina sierica in donne senza malattia renale)
Ridotta funzionalità epatica (transaminasi > 2 volte il normale)
Edema polmonare
Cefalea di nuova insorgenza (non responsiva ai farmaci e non giustificata da diagnosi alternative)
Sintomi visivi
I seguenti punti aiutano a differenziare altri disturbi ipertensivi in gravidanza:
L'ipertensione cronica è identificata se l'ipertensione precede la gravidanza, è presente a < 20a settimane di gestazione, o persiste per > 6 settimane (solitamente > 12 settimane) dopo il parto (anche se l'ipertensione è documentata per la prima volta a > 20a settimana di gestazione). L'ipertensione cronica può essere mascherata, durante la gravidanza iniziale, dalla diminuzione fisiologica della pressione arteriosa.
L'ipertensione gestazionale è l'ipertensione di nuova insorgenza a > 20 settimane di gestazione senza proteinuria o altri reperti di preeclampsia; si risolve entro 12 settimane (di solito entro 6 settimane) dopo il parto.
La preeclampsia sovrapposta a un'ipertensione cronica viene diagnosticata quando si sviluppa una nuova proteinuria inspiegabile o la proteinuria peggiora dopo la 20a settimana in una donna con ipertensione preesistente o quando la pressione arteriosa supera i valori soglia o quando la preeclampsia si sviluppa con caratteristiche gravi dopo la 20a settimana in una donna con ipertensione e proteinuria preesistente. Le donne con ipertensione cronica sono ad alto rischio di preeclampsia e devono essere attentamente monitorate.
Ulteriori valutazioni
Se la preeclampsia è stata diagnosticata, gli esami comprendono emocromo con formula, conta piastrinica, acido urico, esami del fegato, azotemia, creatinina, e, se la creatinina è anomala, clearance della creatinina. Il feto è valutato attraverso un non stress test o un profilo biofisico (compresa la valutazione del volume del liquido amniotico) e i test che valutano il peso del feto.
Preeclampsia con caratteristiche gravi
La preeclampsia con caratteristiche gravi si differenzia dalle forme lievi dalla nuova insorgenza di uno o più dei seguenti sintomi:
Pressione arteriosa sistolica > 160 mmHg o pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg in 2 misurazioni a distanza ≥ 4 h
Trombocitopenia, conta piastrinica < 100 000/mcL
Aspartato aminotransferasi (AST) o alanina aminotransferasi (ALT) > 2 volte la norma
Sintomi di distensione della capsula del fegato (p. es., dolore nel quadrante superiore destro o epigastrico)
Insufficienza renale progressiva (creatinina sierica > 1,1 mg/dL o raddoppio della creatinina sierica in donne senza malattia renale).
Edema polmonare
Disfunzione del sistema nervoso centrale (p. es., offuscamento della vista, scotomi, alterazione dello stato mentale, forte mal di testa non alleviato da acetaminofene [paracetamolo])
La sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) è suggerita dai ritrovamenti di microangiopatie (p. es., schistociti, cellule casco) su uno striscio di sangue periferico, aumento degli enzimi epatici, e una trombocitopenia.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Trattamento della preeclampsia e dell'eclampsia
Generalmente ricovero e a volte trattamento antipertensivante
Parto, a seconda di fattori come l'età gestazionale, lo stato fetale e la gravità della preeclampsia
Talvolta il solfato di magnesio per prevenire o trattare nuove convulsioni o per prevenire la recidiva delle convulsioni
Approccio generale
Il parto rappresenta il trattamento definitivo per la preeclampsia. Tuttavia, il rischio di parto pretermine è bilanciato rispetto all'età gestazionale, al ritardo di crescita fetale, alla sofferenza fetale, alla gravità della preeclampsia e alla risposta ad altri trattamenti.
Solitamente, il parto immediato dopo stabilizzazione materna (p. es., controllo delle convulsioni, iniziale controllo della pressione arteriosa) è indicato nei seguenti casi:
Gravidanza ≥ 37a settimana
Preeclampsia con caratteristiche gravi se la gravidanza è ≥ 34 settimane
Alterazioni della funzione renale, polmonare, cardiaca o epatica (p. es., sindrome HELLP, [emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia: hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets])
Risultati non rassicuranti del monitoraggio fetale o dei test
Eclampsia
Gli altri trattamenti terapeutici hanno lo scopo di ottimizzare le condizioni di salute materna, che normalmente rendono migliori anche quelle fetali. Se il parto può essere ritardato tranquillamente nelle gravidanze di < 34 settimane, si somministrano i corticosteroidi per 48 h per accelerare la maturità polmonare. Se non sono stati somministrati corticosteroidi all'inizio della gravidanza, ad alcune pazienti stabili possono esserne somministrati dopo 34 settimane e prima di 36 settimane (periodo pretermine tardivo).
La maggior parte delle pazienti viene ricoverata. Le pazienti affette da eclampsia o preeclampsia con caratteristiche gravi spesso vengono ricoverate in un'unità d'assistenza materna speciale o in un'unità di terapia intensiva.
Preeclampsia senza caratteristiche gravi
La maggior parte dei pazienti che hanno preeclampsia senza caratteristiche gravi prima di 37 settimane di gestazione è ricoverata in ospedale per la valutazione, almeno inizialmente.
Se lo stato materno e fetale sono rassicuranti, è possibile un trattamento ambulatoriale; esso comprende l'attività modificata (riposo modificato), le misurazioni della pressione arteriosa, il monitoraggio di laboratorio, il non stress test fetale e le visite mediche almeno una volta alla settimana.
Fino a quando non si sviluppano i criteri per la preeclampsia con caratteristiche gravi, il parto può avvenire (p. es., per induzione) a 37 settimane.
Monitoraggio
Tutte le pazienti ricoverate con eclampsia sono valutate frequentemente rispetto all'insorgenza di convulsioni, di preeclampsia con caratteristiche gravi e per il sanguinamento vaginale. Vengono anche controllate la pressione arteriosa, i riflessi e lo stato del cuore fetale (con non stress test o con un profilo biofisico). La conta piastrinica, la creatinina sierica, e gli enzimi epatici sierici sono misurati frequentemente fin quando si stabilizzano, poi almeno 1 volta/settimana.
Le pazienti ambulatoriali sono di solito seguite da un ostetrico o da uno specialista di medicina materno-fetale e valutate almeno 1 volta/settimana con gli stessi test delle pazienti ricoverate. La valutazione è più frequente se viene diagnosticata una preeclampsia con caratteristiche gravi o se l'età gestazionale è < 34 settimane.
Solfato di magnesio
Non appena viene diagnosticata l'eclampsia, deve essere somministrato solfato di magnesio per prevenire il ripetersi delle convulsioni. Se le pazienti hanno preeclampsia con caratteristiche gravi, il solfato di magnesio può essere somministrato per prevenire le convulsioni. Il solfato di magnesio viene somministrato per 12-24 h dopo il parto. È controverso il trattamento con il solfato di magnesio prima del parto per tutte le pazienti che hanno preeclampsia senza caratteristiche gravi.
Si somministrano 4 g di solfato di magnesio EV in 20 min, seguiti da una costante infusione EV di 2 g/h. La dose viene regolata in base ai sintomi del paziente o alla presenza di insufficienza renale. I pazienti con livelli anormalmente alti di magnesio (p. es., con livelli di magnesio > 10 mEq/L o con un'improvvisa diminuzione della reattività riflessa) con disfunzione cardiaca (p. es., con dispnea o dolore al torace), o con ipoventilazione dopo trattamento con solfato di magnesio, possono essere trattate con calcio gluconato 1 g EV.
Il solfato di magnesio EV può determinare nei neonati, letargia, ipotonia e una transitoria depressione respiratoria. Tuttavia, le complicanze neonatali gravi sono rare.
Terapie di supporto
Se l'assunzione orale è proibita, alle pazienti ospedalizzate si somministrano il Ringer lattato o la soluzione fisiologica allo 0,9% EV, a partire da circa 125 mL/h (per mantenere lo stato emodinamico). L'oliguria persistente viene trattata con un monitoraggio attento del fluido. I diuretici non vengono solitamente utilizzati. Il monitoraggio con un catetere arterioso polmonare è raramente necessario e, se necessario, è fatto dopo essersi consultati con uno specialista di terapia intensiva. Le pazienti in anuria con normovolemia potrebbero richiedere la somministrazione di vasodilatatori renali o la dialisi.
Se si verificano convulsioni nonostante la terapia con il magnesio, si possono somministrare diazepam e lorazepam EV per arrestare le convulsioni, e idralazina e labetalolo EV in dose titolata per abbassare la pressione arteriosa sistolica a 140-155/mmHg e la diastolica a 90-105 mmHg.
Modalità del parto
Deve essere presa in considerazione la modalità del parto più efficiente. Se la cervice è preparata e appare probabile il parto per via vaginale, si deve iniziare un'infusione EV di ossitocina diluita per accelerare il travaglio; se il parto è in atto, si romperanno le membrane. Se la cervice non è preparata ed è improbabile un rapido parto per via vaginale, può essere preso in considerazione il parto con taglio cesareo. La preeclampsia e l'eclampsia, se non controllate prima del parto, solitamente si risolvono rapidamente subito entro le 6-12 h.
Follow-up
La paziente deve essere valutata, almeno con periodiche misurazioni della pressione arteriosa, ogni 1-2 settimane dopo il parto. Se la pressione arteriosa rimane più alta dopo 6 settimane dal parto, le pazienti potrebbero avere un'ipertensione cronica e devono consultare il medico curante per la gestione.
Riferimento relativo al trattamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Prevenzione
Le meta-analisi di studi randomizzati hanno dimostrato che la terapia a basso dosaggio di aspirina nelle donne con alcuni fattori di rischio riduce il tasso di preeclampsia grave e il ritardo di crescita fetale (1, 2).
Basse dosi di aspirina (81 mg/die) sono raccomandate nei pazienti con fattori fi alto rischio per la preeclampsia (precedente gravidanza con preeclampsia, gestazione multifetale, disturbi renali, malattie autoimmuni, diabete mellito di tipo 1 o 2, ipertensione cronica). È anche raccomandato per quelli con > 1 fattore di rischio moderato (prima gravidanza, età materna ≥ 35, indice di massa corporea > 30, anamnesi familiare di preeclampsia, caratteristiche sociodemografiche come la razza afroamericana o basso status socioeconomico, fattori di anamnesi personale come neonati a basso peso alla nascita o piccoli per età gestazionale, precedente esito avverso della gravidanza, o un intervallo tra gravidanze > 10 anni [3]).
La profilassi con aspirina deve essere iniziata a 12-28 settimane di gestazione (idealmente prima di 16 settimane) e continuata fino al parto.
Riferimenti relativi alla prevenzione
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Punti chiave
La preeclampsia è un'ipertensione di nuova insorgenza con proteinuria osservata dopo 20 settimane di gestazione; l'eclampsia consiste in crisi generalizzate inspiegabili in pazienti con preeclampsia; la preeclampsia si sviluppa dopo il parto nel 25% dei casi.
La preeclampsia si differenzia dall'ipertensione cronica e dall'ipertensione gestazionale per la presenza di proteinuria di nuova insorgenza e/o danno d'organo terminale.
La preeclampsia è grave se causa una significativa disfunzione d'organo (p. es., insufficienza renale, compromissione della funzionalità epatica, edema polmonare, sintomi visivi), anche in assenza di proteinuria.
La sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) è un disturbo correlato che si verifica nel 10-20% delle donne che hanno una preeclampsia con caratteristiche gravi o eclampsia.
Valutare e monitorare attentamente la madre e il feto, di solito in un'unità ospedaliera di cure specializzate materne, ma a volte il monitoraggio ambulatoriale è possibile.
Il parto viene solitamente indicato quando la gravidanza è ≥ 37 settimane, ma se viene diagnosticata una preeclampsia con caratteristiche gravi, far partorire entro 34 settimane; se viene diagnosticata la sindrome di HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]) o un'eclampsia, far partorire immediatamente.
Trattare immediatamente l'eclampsia con solfato di magnesio per prevenire le recidive; prendere in considerazione il solfato di magnesio per la profilassi delle crisi nelle donne che presentano preeclampsia con caratteristiche gravi, ma di solito non in quelle con preeclampsia lieve.
Se viene somministrato solfato di magnesio per la profilassi delle crisi, continuare per 12-24 h dopo il parto.
Somministrare alle donne con alcuni fattori di rischio basse dosi di aspirina a partire da 12 a 28 settimane per ridurre il rischio di preeclampsia, idealmente prima di 16 settimane.
