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Cheratite da herpes simplex

(Cheratocongiuntivite da herpes simplex)

Di

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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La cheratite da herpes simplex è dovuta all'infezione corneale da virus herpes simplex. Può coinvolgere l'iride. La sintomatologia comprende sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. Le recidive sono frequenti e possono portare ad ipoestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e riduzione della vista. La diagnosi si basa sulla presenza della caratteristica ulcera corneale dendritica e talvolta sulle colture virali. Il trattamento avviene con farmaci antivirali topici e, occasionalmente, sistemici.

L'herpes simplex solitamente colpisce la superficie della cornea, ma a volte coinvolge lo stroma corneale (gli strati più profondi della cornea). Il coinvolgimento stromale rappresenta probabilmente una risposta immunologica al virus.

Come in tutte le infezioni da virus herpes simplex, vi è un'infezione primaria, seguita da una fase latente, in cui il virus entra nelle radici nervose. Il virus latente si può riattivare, causando sintomi ricorrenti.

Sintomatologia

Infezione primaria

L'infezione iniziale (primaria) è solitamente costituita da una congiuntivite non specifica autolimitante, spesso nella prima infanzia e solitamente senza il coinvolgimento corneale. Se è interessata la cornea, i primi sintomi comprendono sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. A volte segue una blefarite vescicolare (vescicole sulla palpebra), i sintomi peggiorano, la visione si offusca e le flittene si aprono e si ulcerano, quindi scompaiono senza lasciare cicatrici in 1 settimana circa.

Infezione ricorrente

Le recidive generalmente si presentano sotto forma di cheratite epiteliale (anche detta cheratite dendritica), con lacrimazione, sensazione di un corpo estraneo, e una caratteristica lesione ramificata (dendritica o serpentina) dell'epitelio corneale, terminante con protuberanze simili a bulbi, che si colorano con fluoresceina. Recidive multiple possono provocare ipoestesia o anestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e diminuzione della vista.

Coinvolgimento stromale

La maggior parte dei pazienti con cheratite disciforme, che coinvolge primariamente l'endotelio corneale, ha un'anamnesi positiva per cheratite epiteliale. La cheratite disciforme è un'area più profonda, di edema e opacamento corneale secondario, a forma di disco, localizzata, e associata a uveite anteriore. Questa forma può causare dolore e perdita della vista reversibile.

La cheratite stromale può provocare necrosi dello stroma, dolore intenso, fotofobia, sensazione di corpo estraneo e diminuzione irreversibile della vista.

Diagnosi

  • Esame obiettivo con lampada a fessura

L'esame con la lampada a fessura è indispensabile. Nella maggioranza dei casi la presenza di un dendrite è sufficiente per confermare la diagnosi. Quando l'aspetto non è dirimente, la coltura virale della lesione può confermare la diagnosi.

Trattamento

  • Ganciclovir topico o trifluridina

  • Acyclovir per via orale o EV o valaciclovir

  • In caso di coinvolgimento stromale o uveite, sono indicati i corticosteroidi topici in aggiunta ai farmaci antivirali

La maggior parte dei pazienti è quasi sempre gestita da uno specialista in oftalmologia. Se si verifica coinvolgimento stromale o uveale, il trattamento è più complesso e il ricorso a un oculista è indispensabile.

La terapia topica (p. es., ganciclovir 0,15% gel applicato ogni 3 h durante la veglia [5 volte/die] o trifluridina 1% gocce ogni 2 h durante la veglia [9 volte/die]) è in genere efficace. In alternativa, è indicato aciclovir 400 mg per via orale 5 volte/die (o 3 volte/die per la cheratite da herpes simplex ricorrente) o valaciclovir 1000 mg per via orale 2 volte/die. Pazienti immunocompromessi possono richiedere antivirali EV (p. es., aciclovir 5 mg/kg EV ogni 8 h per 7 giorni). Se l'epitelio che circonda il dendrite è lasso e edematoso, la sua asportazione mediante il delicato strofinamento con un bastoncino cotonato, eseguito prima di iniziare la terapia farmacologica, può accelerare la guarigione.

I corticosteroidi topici sono controindicati nella cheratite epiteliale, ma possono essere efficaci se associati a un farmaco antivirale per gestire il coinvolgimento stromale degli stadi successivi (cheratite stromale o disciforme) o nell'uveite. In simili casi, si può somministrare ai pazienti prednisolone acetato 1% instillato inizialmente ogni 2 h, prolungando l'intervallo a ogni 4-8 h con il miglioramento dei sintomi. Farmaci topici per alleviare fotofobia comprendono atropina 1% o 3 volte/die scopolamina 0,25%.

Punti chiave

  • La cheratite da herpes simplex in genere è una recidiva di infezione da herpes simplex oculare primaria che era tipicamente una congiuntivite aspecifica autolimitante.

  • Segni caratteristici comprendono una lesione con ramificazione dendritica o una serpentina corneale (che indicano una cheratite dendritica) oppure un edema corneale opaco a forma di disco localizzato più un'uveite anteriore (che indicano una cheratite disciforme).

  • La diagnosi è confermata dal riscontro di un'ulcera dendritica o da una coltura virale.

  • Il trattamento richiede antivirali, di solito ganciclovir topico o trifluridina o aciclovir orale o valaciclovir.

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