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Diverticolosi del colon

Di

Joel A. Baum

, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD

Ultima modifica dei contenuti ott 2020
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Risorse sull’argomento

La diverticolosi è la presenza di uno o più diverticoli nel colon. La maggior parte dei diverticoli è asintomatica, ma alcuni si infiammano o sanguinano. La diagnosi si basa su colonscopia, videocapsula endoscopica, clisma opaco, TC o RM. La diverticolosi asintomatica non necessita di trattamento. Quando si sviluppano i sintomi, la terapia varia in base alle manifestazioni cliniche.

Un diverticolo del colon è un'estroflessione terminante a fondo cieco della mucosa e sottomucosa del colon che sporge attraverso lo strato muscolare del colon; poiché non contiene tutti gli strati dell'intestino, è considerato uno pseudodiverticolo (vedi anche Definizione di malattia diverticolare Definizione di malattia diverticolare I diverticoli sono evaginazioni mucose sacciformi che protrudono da una struttura tubulare. I veri diverticoli del tratto gastrointestinale contengono tutti gli strati del muro gastrointestinale... maggiori informazioni ).

Anche se i diverticoli possono insorgere ovunque nel grande intestino, di solito si formano nella porzione sigmoide del colon. Si verificano raramente al di sotto del riflesso peritoneale e coinvolgono il retto. I diverticoli hanno un diametro variabile, ma in genere hanno dimensioni da 3 a 10 mm. I diverticoli giganti, che sono estremamente rari, sono definiti come diverticoli con un diametro > 4 cm; sono state segnalate dimensioni fino a 25 cm. Le persone affette da diverticolosi del colon solitamente hanno diversi diverticoli.

La diverticolosi diventa più comune con l'aumentare dell'età; è presente in tre quarti di persone > 80 anni.

Eziologia della diverticolosi del colon

L'eziologia della diverticolosi del colon è multifattoriale e non del tutto nota. Diversi studi hanno suggerito una correlazione tra la malattia diverticolare sintomatica e i fattori ambientali come una dieta a basso contenuto di fibre o ad alto contenuto di carne rossa, uno stile di vita sedentario, l'obesità, il fumo, e l'uso di FANS, corticosteroidi e oppiacei. Altri possibili fattori di rischio comprendono i fattori ereditari e le alterazioni della struttura parietale e della motilità del colon. I diverticoli sono possibilmente causati da un aumento nella pressione endoluminale, che porta all'estrusione della mucosa nei punti più deboli della tonaca muscolare dell'intestino, aree adiacenti ai vasi sanguigni intramurali.

L'eziologia dei diverticoli giganti non è chiara. Una teoria è che una stretta apertura del collo porta a un effetto valvolare con ostruzione intermittente dell'apertura che fa allargare il diverticolo. Un diverticolo gigante molto grande è spesso una vera perforazione di un diverticolo più piccolo che è stato contenuto e murato ed è stato rivestito per lo più da tessuto di granulazione.

Sintomatologia della diverticolosi del colon

La maggior parte (80%) dei pazienti con diverticolosi è asintomatica o presenta solo costipazione intermittente. Circa il 20% diventa sintomatico con dolore o sanguinamento quando si sviluppano complicanze infiammatorie o emorragiche.

I pazienti con diverticolosi a volte sviluppano sintomi gastrointestinali non specifici, tra cui dolore addominale, gonfiore, stitichezza, diarrea e passaggio di muco dal retto. L'insieme di questi sintomi viene a volte indicato come malattia diverticolare sintomatica non complicata Diverticolosi non complicata sintomatica La diverticolosi è la presenza di uno o più diverticoli nel colon. La maggior parte dei diverticoli è asintomatica, ma alcuni si infiammano o sanguinano. La diagnosi si basa su colonscopia,... maggiori informazioni  Diverticolosi non complicata sintomatica . Tuttavia, alcuni specialisti ritengono che questi sintomi siano dovuti a un altro disturbo (p. es., sindrome dell'intestino irritabile Sindrome dell'intestino irritabile La sindrome dell'intestino irritabile è caratterizzata da fastidio o dolore addominale ricorrenti con almeno due delle seguenti caratteristiche: relazione alla defecazione, associazione con... maggiori informazioni ), e la presenza di diverticoli è coincidente piuttosto che causale.

Complicanze della diverticolosi

Le complicanze della malattia diverticolare del colon sono più frequenti tra le persone che fumano, sono obese, hanno l'infezione da HIV, o usano i FANS o stanno facendo la chemioterapia. Le complicanze si verificano nel 15-20% dei pazienti e comprendono

Per colite segmentaria associata a malattia diverticolare Colite segmentale associata a diverticolosi La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni  Colite segmentale associata a diverticolosi si intende la presenza di manifestazioni di colite (p. es., ematochezia, dolore addominale, diarrea) che si sviluppano in alcuni (1%) pazienti con diverticolosi. Il grado in cui la diverticolosi è causale non è chiaro.

Sanguinamento diverticolare

La fisiopatologia del sanguinamento diverticolare è sconosciuta, ma sono ipotizzati diversi meccanismi, tra i quali

  • Trauma locale da feci ammassate in un diverticolo che possono ledere il vaso adiacente

  • Ingrandimento del diverticolo che può allungare (e in definitiva lacerare) il vaso

È stato segnalato che i FANS aumentano il rischio di emorragia.

Sebbene la maggior parte dei diverticoli sia nel colon distale (sinistro), la metà dei sanguinamenti diverticolari ha origine dai diverticoli nel colon prossimale (destro). I pazienti con diverticolosi pancolica hanno una maggiore incidenza di sanguinamento.

Il sanguinamento diverticolare si manifesta come un'ematochezia indolore. Poiché il vaso sanguinante è un'arteriola, la quantità di sangue persa è generalmente da moderata a grave. Sangue fresco o feci color marrone chiaro sono la manifestazione tipica; raramente, il sanguinamento diverticolare destro può manifestarsi come melena. Il sanguinamento diverticolare di solito si verifica senza una concomitante diverticolite.

La maggior parte (75%) degli episodi di sanguinamento cessa spontaneamente. I restanti richiedono intervento Trattamento del sanguinamento diverticolare La diverticolosi è la presenza di uno o più diverticoli nel colon. La maggior parte dei diverticoli è asintomatica, ma alcuni si infiammano o sanguinano. La diagnosi si basa su colonscopia,... maggiori informazioni  Trattamento del sanguinamento diverticolare , in genere endoscopico (vedi anche le linee guida pratiche del 2016 dell'American College of Gastroenterology's sulla gestione dei pazienti con sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore).

I pazienti che hanno avuto un episodio emorragico diverticolare hanno un aumentato rischio di ri-emorragia. Dopo un secondo episodio di sanguinamento diverticolare, il rischio di risanguinamento è del 50%.

Riferimento relativo ai sintomi del sanguinamento diverticolare

  • 1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148

Diagnosi di diverticolosi del colon

  • Generalmente mediante colonscopia o TC

I diverticoli asintomatici sono spesso rilevati accidentalmente durante una colonscopia, un'endoscopia capsulare, un clisma opaco, una TC o una RM.

Va sospettato un sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore dovuto a diverticolosi quando si assiste a un sanguinamento rettale in assenza di dolore, soprattutto nei pazienti anziani o nei pazienti che hanno un'anamnesi positiva per malattia diverticolare. La valutazione del sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore Esami Le emorragie gastrointestinali possono originarsi in qualsiasi punto dalla bocca all'ano e possono essere conclamate o occulte. Le manifestazioni dipendono dalla sede e dall'entità del sanguinamento... maggiori informazioni tipicamente comprende la colonscopia, che può essere eseguita dopo una rapida preparazione del colon: da 4 a 6 L di soluzione di polietilenglicole erogata per via orale, idealmente tramite sondino nasogastrico in 3-4 h viene somministrato fino a quando l'emissione per via rettale risulta priva di sangue e feci. Se la fonte non può essere osservata con colonscopia e il sanguinamento in corso è sufficientemente rapido (> 0,5 a 1 mL/min), l'angio-TC o l'imaging con radionuclidi possono localizzare la fonte.

Trattamento della diverticolosi del colon

  • Nessun trattamento per la diverticolosi asintomatica

  • Gestione dei sintomi specifici

  • Emorragia diverticolare trattata come sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore

La diverticolosi asintomatica non richiede alcun trattamento o cambiamenti dietetici. Non vi è alcuna associazione tra consumo di noci, semi, mais o popcorn e diverticolite, emorragia diverticolare o diverticolosi non complicata, e l'evitamento di questi alimenti non è più raccomandato. I FANS e gli analgesici oppiacei possono aumentare il rischio di perforazione e sanguinamento diverticolari, pertanto questi farmaci devono essere usati con la dovuta cautela e dopo ampie discussioni con il paziente circa i rischi.

Per diverticolosi con sintomi gastrointestinali non specifici, il trattamento è volto a ridurre lo spasmo di un segmento del colon. Spesso viene raccomandata una dieta a elevato contenuto di fibre, integrata con delle preparazioni di semi di psyllium o crusca insieme a un'adeguata assunzione di liquidi. Tuttavia, il ruolo delle fibre nel trattamento della diverticolosi è limitato. In generale, i dati sono inadeguati per confermare gli effetti benefici delle fibre. Nei soggetti con stipsi devono essere presi in considerazione lassativi di volume (vedi anche guidelines for diagnosis and management of diverticular disease dal National Institute for Health and Care Excellence). Gli antispastici (p. es., belladonna) non sono di alcun beneficio e possono avere effetti avversi. Le diete povere in fibre non sono utili. La chirurgia non è giustificata per una malattia non complicata eccetto nel caso di diverticoli giganti.

Consigli ed errori da evitare

  • Non vi è alcuna associazione tra consumo di noci, semi, mais o popcorn e diverticolite, emorragia diverticolare o diverticolosi non complicata, e l'evitamento di questi alimenti non è più raccomandato.

Trattamento del sanguinamento diverticolare

L'emorragia diverticolare si arresta spontaneamente nel 75% dei pazienti. La gestione iniziale è la stessa del sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore Trattamento Le emorragie gastrointestinali possono originarsi in qualsiasi punto dalla bocca all'ano e possono essere conclamate o occulte. Le manifestazioni dipendono dalla sede e dall'entità del sanguinamento... maggiori informazioni . Il trattamento del sanguinamento dei diverticoli è spesso concomitante alla procedura diagnostica. L'identificazione colonscopica di un sito di sanguinamento (che può verificarsi fino al 20% delle volte) consente opzioni endoscopiche per il controllo del sanguinamento, comprese l'iniezione di adrenalina, l'applicazione di endoclip o di sigillante a base di fibrina, la sonda idrotermica o la coagulazione bipolare e la legatura con banda.

L'angiografia può aiutare con la diagnosi della fonte di sanguinamento e con il trattamento del sanguinamento in atto. Durante l'angiografia, è possibile utilizzare una serie di tecniche per controllare l'emorragia, in particolare l'embolizzazione e, meno frequentemente, l'iniezione di vasopressina. L'embolizzazione ha successo circa l'80% delle volte. Le complicanze angiografiche dell'ischemia intestinale o dell'infarto sono meno comuni (< 5%) con le attuali tecniche di cateterizzazione super selettiva.

Raramente è necessaria la chirurgia, ma è raccomandata per i pazienti che hanno avuto episodi multipli o persistenti di emorragia diverticolare refrattaria alla terapia o che hanno instabilità emodinamica nonostante la rianimazione aggressiva.

Se si considera l'angiografia o la chirurgia, l'identificazione del diverticolo sanguinante specifico endoscopicamente o l'utilizzo di esami di medicina nucleare durante il sanguinamento attivo dà la direzione al radiologo interventista e può limitare le dimensioni di una potenziale resezione chirurgica. Quando il sito di sanguinamento è noto, la necessità di una colectomia subtotale (con la sua maggiore morbilità e mortalità associate) è marcatamente ridotta perché può essere effettuata un'emicolectomia o una colectomia segmentale. Tuttavia, i pazienti che hanno una emorragia continua e pericolosa per la vita e nessun diverticolo sanguinante identificabile possono richiedere una colectomia subtotale.

Punti chiave sulla diverticolosi del colon

Ulteriori informazioni sulla diverticolosi del colon

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

Diverticolosi non complicata sintomatica

I pazienti con malattia diverticolare sintomatica non complicata presentano dolore addominale al quadrante inferiore sinistro con gonfiore, stitichezza, diarrea o emissione di muco dal retto. In generale, i pazienti hanno un'incidenza molto bassa di complicanze.

La diagnosi di malattia diverticolare sintomatica non complicata è difficile perché la differenza tra sindrome dell'intestino irritabile e malattia diverticolare sintomatica non complicata non è ben definita.

Riferimenti generali

  • 1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016.

  • 2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679

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