Alcune particolari sindromi, congenite o acquisite, comportano la presenza di anomalie dei vasi della mucosa o della sottomucosa del tratto gastrointestinale. Questi vasi alterati possono causare sanguinamenti ricorrenti, che raramente sono massivi. La diagnosi avviene con l'endoscopia e talvolta con l'angiografia. Il trattamento consiste nell'emostasi endoscopica; occasionalmente può essere necessaria un'embolizzazione angiografica o una resezione chirurgica.
(Vedi anche Panoramica sulle emorragie gastrointestinali.)
Le ectasie vascolari (angiodisplasie, malformazioni arterovenose) sono dei vasi dilatati e tortuosi che tipicamente si sviluppano nel cieco e nel colon ascendente. Si presentano prevalentemente in persone di età > 60 anni e sono la causa più diffusa di emorragia gastrointestinale bassa in questo gruppo di età. Si ritiene che siano degenerative e che non si manifestino in associazione ad altre anomalie vascolari. La maggior parte dei pazienti ha 2 o 3 lesioni, che sono tipicamente di 0,5-1,0 cm di diametro, rosso brillante, piatte o leggermente in rilievo e coperte da un epitelio molto sottile.
Le ectasie vascolari possono anche verificarsi in associazione con una serie di malattie sistemiche (p. es., insufficienza renale, stenosi aortica, cirrosi, sindrome CREST [calcinosi della cute, fenomeno di Raynaud, disturbi della motilità esofagea, sclerodattilia, telangectasia]) e dopo irradiazione dell'intestino.
L'ectasia vascolare dell'antro gastrico (stomaco ad anguria) è caratterizzata da grandi vene dilatate che decorrono linearmente lungo lo stomaco, determinando un aspetto a strisce che ricorda un'anguria. Questa condizione si verifica soprattutto nelle donne anziane ed è di eziologia sconosciuta.
La telangectasia emorragica ereditaria (sindrome di Rendu-Osler-Weber) è una malattia autosomica dominante che provoca lesioni vascolari multiple in diverse parti del corpo, incluso l'intero tratto gastrointestinale. Il sanguinamento gastrointestinale si verifica raramente prima dei 40 anni.
La lesione di Dieulafoy è un'arteria abnormemente grande che penetra nella parete intestinale, erodendo a volte la mucosa e provocando un'emorragia massiva. Ciò si verifica principalmente nello stomaco prossimale.
Le malformazioni arterovenose e gli emangiomi, entrambi alterazioni congenite dei vasi, si possono verificare nel tratto gastrointestinale, ma sono rari.
Sintomatologia delle lesioni vascolari gastrointestinali
Le lesioni vascolari sono indolori.
I pazienti spesso presentano feci eme-positive o l'emissione di una modesta quantità di sangue rosso vivo dal retto. Il sanguinamento è spesso intermittente, a volte con lunghi intervalli tra gli episodi. I pazienti con lesioni del tratto gastrointestinale superiore possono presentare una melena.
Il sanguinamento maggiore è raro tranne che in pazienti che hanno sanguinamenti derivanti da una lesione di Dieulafoy.
Diagnosi delle lesioni vascolari gastrointestinali
Endoscopia
La diagnosi delle lesioni vascolari è in genere endoscopica.
Se l'endoscopia di routine non è diagnostica, possono essere necessarie l'endoscopia del piccolo intestino, l'endoscopia capsulare, l'endoscopia intraoperatoria o l'angiografia viscerale.
La scintigrafia con globuli rossi marcati con Tc99m è meno specifica, ma può aiutare a localizzare le lesioni abbastanza da facilitare l'endoscopia o l'angiografia.
Trattamento delle lesioni vascolari gastrointestinali
Emostasi endoscopica
La coagulazione endoscopica (con sonda termica, laser, argon plasma o elettrocoagulazione bipolare) è efficace in molte lesioni vascolari. Le ectasie vascolari sono trattate con coagulazione endoscopica se si ritiene che siano la causa del sanguinamento. Clip endoscopiche possono essere applicate ad alcune lesioni. Esse spesso recidivano, nonostante vi siano alcune evidenze che le associazioni di estroprogestinici per via orale possano limitare tale eventualità.
Le recidive emorragiche lievi possono essere trattate semplicemente con la terapia marziale cronica.
Emorragie più importanti che non rispondono alle misure endoscopiche possono richiedere l'embolizzazione angiografica o la resezione chirurgica. Tuttavia, la recidiva emorragica si verifica in circa il 15-25% dei pazienti trattati chirurgicamente.
Punti chiave
Una varietà di anomalie vascolari ereditarie e acquisite può causare sanguinamento gastrointestinale da lieve a moderato (solitamente più basso).
Il trattamento preferito è l'endoscopia con la coagulazione delle lesioni.
