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Alterazione dell'articolazione temporo-mandibolare interna

Di

Gary D. Klasser

, DMD, Louisiana State University School of Dentistry

Ultima modifica dei contenuti dic 2021
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La forma più comune di squilibrio interno dell'articolazione temporo-mandibolare è uno spostamento anteriore del disco articolare rispetto al condilo. Spesso, compaiono dolori articolari e schiocchi/click e il disco ritorna in posizione normale all'apertura della mascella. Meno frequentemente, il disco rimane dislocato e l'apertura della mandibola è limitata. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il trattamento prevede analgesici, riposo della mandibola, miorilassanti, fisioterapia e terapia con apparecchi orali. Se questi metodi falliscono, può essere necessario ricorrere alla chirurgia. Un trattamento precoce permette di ottenere risultati migliori.

Possono verificarsi alterazioni interne se la morfologia del disco è alterata e i legamenti discali si allungano. La gravità della dislocazione dipende dall'entità delle alterazioni del disco e del legamento. Se il disco articolare resta in posizione anteriore al condilo, si dice che lo spostamento è senza riduzione. Una riduzione dell'apertura della bocca (mandibola bloccata) e dolore all'orecchio e nella regione dell'articolazione temporo-mandibolare ne può risultare. Se a un certo punto nell'escursione dell'articolazione, il disco torna alla testa del condilo, si parla di dislocamento con riduzione. La dislocazione non dolorosa con riduzione avviene in circa un terzo della popolazione a un certo punto.

Tutti i tipi di dislocazioni possono causare capsulite (o sinoviti) che è l'infiammazione dei tessuti che circondano l'articolazione (p. es., tendini, legamenti, tessuto connettivo, sinoviale). La capsulite può anche insorgere spontaneamente o derivare da artrite, traumi o infezione.

Sintomatologia del disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare interna

La dislocazione del disco con riduzione spesso determina uno scatto indolore o uno schiocco all'apertura della bocca. Può presentarsi dolore, in particolare nel masticare cibi duri. I pazienti sono spesso in imbarazzo perché pensano gli altri possano sentire il rumore quando masticano. Infatti, sebbene il suono appaia più intenso al paziente, altre persone possono talora udirlo.

La dislocazione del disco senza riduzione di solito non produce alcun suono, ma l'apertura massima tra gli incisivi superiori e inferiori è ridotta. Ne consegue generalmente dolore e modificazione nella percezione che i pazienti hanno della loro occlusione. Di solito si manifesta acutamente in un paziente con click articolare cronico; in circa l'8-9% del tempo, il paziente si sveglia incapace di aprire completamente la mascella.

In una piccola percentuale di pazienti, i sintomi della dislocazione del disco senza riduzione si risolvono spontaneamente dopo 6-12 mesi.

La capsulite causa dolore articolare localizzato, dolorabilità e talora riduzione dell'apertura.

Diagnosi del disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare interna

  • Valutazione clinica

La diagnosi di dislocazione del disco con riduzione richiede l'osservazione della mandibola quando si apre la bocca. Quando la mandibola è aperta > 10 mm (misurata tra i bordi incisali degli incisivi superiori e inferiori), si può sentire un click o uno schiocco, oppure si percepisce una presa, dovuta alla ricattura del disco sopra la testa del condilo. Il condilo rimane sul disco articolare durante l'ulteriore apertura. Di solito, si sente uno schiocco più subdolo (reciproco) durante la chiusura quando il condilo scivola sopra il margine posteriore del disco articolare e il disco scivola in avanti.

La diagnosi di dislocazione del disco senza riduzione richiede che il paziente apra la bocca il più possibile. L'apertura viene misurata e viene quindi esercitata una leggera pressione per far aprire la bocca ancora un po' di più. Normalmente, la mandibola si apre di circa 45-50 mm; se il disco è spostato, si aprirà di circa 30 mm e la mandibola si dirigerà verso il lato interessato. Chiudere o protrudere la mascella contro una resistenza, peggiora il dolore.

A volte si effettua la RM per confermare la presenza di dislocazione del disco (osservando la posizione del disco rispetto al condilo durante l'apertura e la chiusura) o per determinare perché un paziente non risponde al trattamento.

La capsulite è spesso diagnosticata in base a un'anamnesi di lesione o infezione insieme a dolorabilità intensa dell'articolazione e per esclusione quando il dolore persiste dopo una terapia contro la sindrome del dolore miofasciale, dislocazione del disco, artrite e asimmetrie strutturali. Tuttavia, la capsulite può essere presente con una qualsiasi di queste condizioni.

Trattamento del disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare interna

  • Analgesici, al bisogno

  • Trattamenti a volte non chirurgici come i dispositivi funzionali (p. es., i dispositivi per il movimento passivo della mascella) o apparecchi di riposizionamento anteriori

  • Chirurgia se il trattamento conservativo fallisce

  • A volte iniezione di corticosteroidi per la capsulite

La dislocazione del disco con riduzione non richiede alcun trattamento se il paziente riesce ad aprire la bocca normalmente (circa 40 mm o per l'ampiezza di indice, medio e anulare) senza fastidio. Se si presenta dolore, possono essere somministrati analgesici leggeri, come i FANS (ibuprofene 400 mg per via orale ogni 6 h). Alcuni pazienti traggono beneficio dal fare esercizi di movimento passivo della mandibola mediante dispositivi meccanici disponibili in commercio.

Se l'esordio è < 6 mesi, si può utilizzare un apparecchio di riposizionamento anteriore per spostare la mandibola in avanti, riposizionando il condilo sul disco. Questo apparecchio orale a ferro di cavallo di materiale acrilico duro (plastica) trasparente, costruito in modo da adattarsi perfettamente ai denti di un'arcata. La sua superficie occlusale è progettata in modo da mantenere la mandibola in avanti quando la mascella si chiude sull'apparecchio. In questa posizione, il disco è sempre sul condilo (ossia, viene ristabilito il normale rapporto condilo-disco). L'apparecchio orale viene gradualmente regolato per consentire alla mandibola di spostarsi posteriormente. Se il disco articolare rimane in posizione con il condilo, si dice che esso è catturato. Tuttavia, quanto più a lungo il disco è dislocato, tanto più si deforma e tanto meno probabile sarà il successo del riposizionamento. Si può effettuare una plicatura chirurgica del disco, con successo variabile.

La dislocazione del disco senza riduzione può non richiedere alcun trattamento al di fuori degli analgesici. Gli apparecchi orali possono essere utili se il disco non è stato significativamente deformato e possono ridurre lo sforzo dei tessuti retrodiscali, incoraggiando così l'adattamento di questi tessuti per formare uno pseudodisco. Tuttavia, l'uso a lungo termine può causare cambiamenti irreversibili nell'architettura orale. In alcuni casi, si insegna al paziente a stirare lentamente il disco spostato, procedura che consente di aprire normalmente la mandibola. Quando il trattamento conservativo non produce effetti, sono disponibili varie procedure chirurgiche artroscopiche e a cielo aperto.

La capsulite è inizialmente trattata con FANS o corticosteroidi orali, riposo della mandibola e rilassamento muscolare. Talvolta un apparecchio orale indossato durante il sonno o durante la veglia può essere utilizzato per brevi periodi fino alla riduzione dell'infiammazione. Se questi trattamenti sono inefficaci, si possono iniettare corticosteroidi nell'articolazione oppure si effettua il lavaggio articolare con pulizia artroscopica.

Punti chiave

  • Il disco articolare è spostato anteriormente a causa di una meccanica anormale dei mascellari; esso può rimanere dislocato (senza riduzione) o tornare in sede (con riduzione).

  • Lo spostamento del disco con riduzione si manifesta in genere con scatti/schiocchi e dolore con l'uso della mascella (come per esempio con la masticazione).

  • Lo spostamento del disco senza riduzione non si manifesta con scatti/schiocchi, ma riduce la massima apertura della mandibola a 30 mm.

  • Tessuti circostanti possono diventare dolorosamente infiammati (capsulite).

  • Analgesici, apparecchi orali, ed esercizi di mobilizzazione passiva della bocca spesso aiutano, ma la chirurgia è a volte necessaria.

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