La médiastinite est une inflammation du médiastin. La médiastinite aiguë est généralement causée par une perforation de l'œsophage ou survient après une sternotomie médiane. Les symptômes comprennent une douleur thoracique sévère, une dyspnée et une fièvre. Le diagnostic est suggéré par la radiographie de thorax et habituellement confirmé par la TDM. Le traitement repose sur les antibiotiques (p. ex., clindamycine plus ceftriaxone) et parfois la chirurgie.
Les 2 causes les plus fréquentes de médiastinite aiguë sont les suivantes:
Perforation de l'œsophage
Infection dela plaie sternale après sternotomie médiane
Perforation de l'œsophage
La perforation de l'œsophage peut compliquer l'endoscopie ou l'insertion d'un tube de Sengstaken-Blakemore ou de Minnesota (pour saignement de varices œsophagiennes). Rarement, il résulte de vomissements violents (syndrome de Boerhaave). Une autre cause possible est l'ingestion de substances caustiques (p. ex., lessives, certaines piles boutons). Certaines pilules ou certains ulcères œsophagiens (p. ex., chez les patients qui ont une infection par le VIH sévère et une œsophagite) peuvent y contribuer.
Les patients qui ont une perforation de l'œsophage s'aggravent en quelques heures, avec une douleur thoracique et une dyspnée sévère due à une inflammation du médiastin.
Le diagnostic est habituellement évident, sur la présentation clinique et les antécédents d'instrumentation ou en fonction d'un autre facteur de risque. Le diagnostic doit également être évoqué chez les patients très malades, qui ont des douleurs thoraciques, et éventuellement un facteur de risque qu'ils ne peuvent décrire (p. ex., chez les patients en état d'ébriété qui peuvent avoir vomi avec force, mais ne s'en souviennent pas et chez l'enfant préverbal qui peut avoir ingéré une pile bouton). Le diagnostic est suggéré par la radiographie de thorax montrant de l'air dans le médiastin et est confirmé par la TDM, bien que d'autres troubles (p. ex., pneumomédiastin spontané) puissent également provoquer la présence d'air dans le médiastin.
Le traitement repose sur les antibiotiques par voie parentérale, efficaces contre la flore orale et gastro-intestinale (p. ex., clindamycine IV plus ceftriaxone IV pendant au moins 2 semaines). Les patients qui ont une médiastinite sévère avec épanchement pleural ou un pneumothorax demandent une exploration chirurgicale du médiastin en urgence avec réparation primaire de la déchirure de l'œsophage et drainage de la cavité pleurale et du médiastin.
Sternotomie médiane
Cette procédure est compliquée par une médiastinite dans environ 1% des cas (1). Les patients présentent initialement le plus souvent un écoulement de la plaie ou un sepsis. Le diagnostic repose sur la recherche de liquide infecté obtenu par aspiration à l'aiguille à travers le sternum. Le traitement consiste en un drainage chirurgical immédiat, le débridement et des antibiotiques parentéraux à large spectre. La médiastinite après sternotomie médiane a une mortalité élevée (2).
Médiastinite fibrosante chronique
Cette affection est habituellement due à la tuberculose (TB) ou à l'histoplasmose, mais peut être due à une sarcoïdose, à une silicose, ou à une maladie liée aux immunoglobulines G4 (IgG4). D'autres maladies fongiques peuvent également être cause de médiastinite fibrosante chronique.
Un intense processus fibrotique se développe, induisant la compression des structures médiastinales ce qui peut provoquer un syndrome de la veine cave supérieure, une sténose trachéale, ou une obstruction des artères ou des veines pulmonaires.
Le diagnostic repose sur la TDM.
Si la cause est tuberculeuse ou fongique, un traitement antimicrobien est indiqué. Les glucocorticoïdes peuvent être bénéfiques dans la médiastinite fibrosante due à la sarcoïdose. De plus, une réponse favorable au rituximab a été rapportée dans les cas de médiastinite fibrosante liée aux IgG4 (3), ainsi que pour les patients qui ont une maladie réfractaire et progressive (4). L'insertion de stents vasculaires ou dans les voies respiratoires peut être envisagée.
Références
1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8
2. Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg 2017;32(9):556-566. doi:10.1111/jocs.13189
3. Zhang P, Han X, Li J, et al. IgG4-related fibrosing mediastinitis: clinical presentation, treatment efficacy and comparison with IgG4-RD without fibrosing mediastinitis. Clin Exp Rheumatol 2020;38(6):1206-1214.
4. Varghese C, Johnson GB, Eiken PW, et al. A Retrospective Evaluation of the Treatment Effects of Rituximab in Patients with Progressive and Symptomatic Fibrosing Mediastinitis. Ann Am Thorac Soc 2024;21(11):1533-1541. doi:10.1513/AnnalsATS.202405-533OC
