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Pneumonie nosocomiale

Par

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La pneumonie nosocomiale se développe au moins 48 h après l'hospitalisation. Les agents pathogènes les plus fréquents sont des bacilles Gram négatifs et Staphylococcus aureus; les microrganismes résistants aux antibiotiques représentent un problème important. La symptomatologie comprend une sensation de malaise, une fièvre, des frissons, une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques. Le diagnostic est suspecté en fonction de la clinique et de la rx thorax et il est confirmé par une hémoculture ou un prélèvement bronchoscopique au niveau des voies respiratoires inférieures. Le traitement repose sur les antibiotiques. Le pronostic global est défavorable en partie du fait des facteurs de comorbidité.

La pneumonie nosocomiale correspond à une pneumonie qui n'était pas en incubation au moment de l'hospitalisation et qui se développe au moins 48 heures après l'hospitalisation chez les patients qui ne sont pas sous ventilation mécanique. La pneumonie nosocomiale comprend la pneumonie post-opératoire mais ne comprend pas les patients qui ont pneumonie sous ventilation assistée.

Étiologie

La cause la plus fréquente de pneumonie nosocomiale est la micro-inhalation de bactéries qui colonisent l'oropharynx et les voies respiratoires supérieures chez le patient gravement malade. L'ensemencement du poumon par une bactériémie ou l'inhalation d'aérosols contaminés (c'est-à-dire, particules aéroportées contenant Legionella spp, Aspergillus spp, ou le virus de la grippe) sont des causes moins fréquentes.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de pneumonie nosocomiale comprennent un précédent traitement antibiotique, un pH gastrique élevé (lié à un traitement préventif de l'ulcère de stress ou à un traitement par H2-bloqueurs ou inhibiteurs de la pompe à protons), une insuffisance cardiaque, pulmonaire, hépatique et rénale concomitantes.

Les principaux facteurs de risque de pneumonie post-opératoire sont

  • Âge > 70 ans

  • Chirurgie abdominale ou thoracique

  • Débilitation fonctionnelle

Pathogènes

Les agents pathogènes et la nature des résistances aux antibiotiques varient significativement d'un établissement de soins à un autre et peuvent varier au sein d'institutions sur de courtes périodes (p. ex., de mois en mois). Les antibiogrammes locaux au niveau institutionnel qui sont régulièrement mis à jour sont essentiels pour déterminer l'antibiothérapie empirique appropriée. En général, les agents pathogènes les plus importants sont

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline

  • S. aureus résistant à la méthicilline (SARM)

D'autres agents pathogènes entériques importants comprennent les bactéries à Gram négatif (principalement Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp et Acinetobacter spp).

S. aureus sensible à la méthicilline, Streptococcus pneumoniae, et Haemophilus influenzae sont le plus souvent en cause dans les pneumonies qui se développent dans les 4 à 7 jours après l'hospitalisation, alors que P. aeruginosa, SARM, et les microrganismes entériques à Gram négatif deviennent plus fréquents plus la durée de l'hospitalisation est longue.

Un traitement antibiotique IV antérieur (dans les 90 jours précédents) augmente considérablement la probabilité de résistance des microrganismes aux antibiotiques, en particulier d'infection par SARM et par Pseudomonas dans les pneumonies nosocomiales (1). Une infection par un microrganisme résistant augmente significativement la mortalité et la morbidité.

Les corticostéroïdes à haute dose augmentent le risque d'infections à Legionella et à Pseudomonas. Les maladies pulmonaires suppurées chroniques telles que la mucoviscidose et la bronchectasie augmentent le risque de pathogènes à Gram négatif, dont des souches résistantes aux antibiotiques.

Référence étiologie

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Symptomatologie

La symptomatologie chez le patient non intubé est généralement la même que celle de la pneumonie contractée en ville et comprend une sensation de malaise, une fièvre, des tremblements, des frissons, une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques.

Diagnostic

  • Rx thorax ou TDM thoracique et critères cliniques (précision limitée)

  • Parfois, bronchoscopie ou hémocultures

Le diagnostic est imparfait. En pratique, la pneumonie nosocomiale est souvent suspectée sur l'aspect d'un nouvel infiltrat sur une rx ou une TDM du thorax prise lors d'un bilan diagnostique d'une nouvelle symptomatologie ou d'une hypoxémie qui s'aggrave ou d'une hyperleucocytose. Cependant, aucun symptôme, signe ou signe rx n'est sensible ou spécifique du diagnostic, car tous peuvent être provoqués par une atélectasie, une embolie pulmonaire ou un œdème pulmonaire.

La coloration de Gram et les cultures semi-quantitatives des expectorations, bien que ne permettant pas d'identifier l'infection de manière certaine, doivent être effectuées car elles peuvent orienter le traitement empirique. Le prélèvement bronchoscopique de sécrétions des voies respiratoires inférieures pour mise en culture quantitative donne des échantillons plus fiables mais peut différencier colonisation et infection. L'information tirée de l'échantillonnage bronchoscopique réduit l'utilisation des antibiotiques et aide à passer d'une couverture étroite antibiotique large à une plus étroite. Cependant, il n'a pas montré qu'il améliorait les résultats.

La mesure des médiateurs inflammatoires dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou le sérum n'a pas été démontrée fiable pour décider de l'administration d'antibiotiques. Le seul élément d'identification fiable à la fois de la pneumonie et du microrganisme responsable est une hémoculture ou la mise en culture d'un prélèvement de liquide pleural (obtenu par thoracentèse chez un patient présentant un épanchement pleural), positive pour un agent pathogène respiratoire donné.

Les hémocultures sont relativement spécifiques si un pathogène respiratoire est identifié mais elles sont peu sensibles.

Pronostic

La mortalité par pneumonie nosocomiale est élevée malgré l'utilisation d'antibiotiques efficaces. Cependant, tous les décès ne sont pas imputables à la pneumonie elle-même; la plupart des décès sont liés à une autre maladie sous-jacente. L'adéquation de la thérapie antimicrobienne initiale améliore nettement le pronostic. Une infection par des bactéries Gram négatives ou positives résistantes aux antibiotiques aggrave le pronostic.

Traitement

  • Antibiotiques choisis empiriquement contre les microrganismes résistants

Si une pneumonie nosocomiale est suspectée, le traitement repose sur les antibiotiques, choisis empiriquement en fonction de

  • Profils de sensibilité locaux

  • Facteurs de risque du patient d'agents pathogènes résistants aux antibiotiques

Dans les lignes directrices de 2007 de l'Infectious Diseases Society of America et de l'American Thoracic Society, on utilisait des critères très larges pour définir la population à risque d'infection par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques, ce qui entraînait que la majorité des patients qui avaient une pneumonie nosocomiale nécessitaient une antibiothérapie à large spectre pour le SARM et Pseudomonas résistant. De nouvelles recommandations de 2016 (1) insistent sur l'utilisation d'un spectre plus étroit d'antibiotiques empiriques lorsque cela est possible. Le traitement empirique de la pneumonie nosocomiale sans risque exceptionnel de bactéries résistantes aux antibiotiques en raison d'une utilisation antérieure d'antibiotiques IV au cours des 90 jours dans un établissement où l'incidence du SARM est < 20% (isolats de S. aureus) et d'une résistance de P. aeruginosa < 10% aux antibiotiques empiriques couramment utilisés, pourrait comprendre l'un des éléments suivants:

  • Pipéracilline/tazobactam

  • Céfépime

  • Lévofloxacine

  • Imipénème

  • Méropénème

Les doses dépendent de la fonction rénale (voir Tableau Doses habituelles des antibiotiques communément prescrits).

Dans les environnements de traitement où les taux de SARM sont > 20%, il faut ajouter de la vancomycine ou du linézolide. Chez les patients présentant des facteurs de risque pour les microrganismes résistants aux antibiotiques, ou en l'absence d'antibiogrammes locaux fiables, les recommandations comprennent une triple thérapie par 2 médicaments ayant une activité contre Pseudomonas et 1 médicament ayant une activité contre le SARM:

  • Une céphalosporine antipseudomonas (céfépime ou ceftazidime) ou un carbapénème antipseudomonas (imipénème, méropénème) ou une bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase (pipéracilline/tazobactam)

  • Une fluoroquinolone antipseudomonale (ciprofloxacine ou lévofloxacine) ou un aminoside (amikacine, gentamicine, tobramycine)

  • Linézolide ou vancomycine

Alors que la prise incontrôlée d'antibiotiques est la principale cause de développement de la résistance antimicrobienne, le caractère approprié de l'antibiothérapie empirique initiale est un déterminant majeur des résultats favorables. C'est pourquoi le traitement doit débuter par l'utilisation d'antibiotiques à large spectre, ensuite remplacés par le schéma le plus spécifique possible en fonction de la réponse clinique et des résultats des cultures et des antibiogrammes.

La spirométrie incitative est recommandée pour prévenir la pneumonie post-opératoire.

Références pour le traitement

  • 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.

Points clés

  • La pneumonie nosocomiale est une pneumonie qui se développe au moins 48 heures après l'hospitalisation chez les patients qui ne sont pas sous ventilation mécanique.

  • Les pathogènes probables diffèrent de ceux des pneumonies contractées en ville et peuvent nécessiter une antibiothérapie empirique initiale active contre les microrganismes résistants aux antibiotiques.

  • Le diagnostic est difficile, la culture d'un agent pathogène potentiel à partir du liquide pleural ou du sang étant le signe le plus spécifique.

  • Réévaluer les patients 2-3 jours après le début du traitement, et modifier les antibiotiques en fonction des données de la culture et des données cliniques disponibles.

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