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Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

Par

Katharine A. Phillips

, MD, Weill Cornell Medical College;


Dan J. Stein

, MD, PhD, University of Cape Town

Dernière révision totale janv. 2021| Dernière modification du contenu janv. 2021
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Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est caractérisé par des pensées récurrentes, persistantes, non désirées et intrusives, des pulsons, ou des images (obsessions) et/ou par des comportements répétitifs ou des actes mentaux que les patients se sentent poussés à faire (compulsions) pour essayer de réduire ou éviter l'angoisse que provoquent les obsessions. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement consiste en une psychothérapie (en particulier, la prévention de l'exposition et de la réponse plus, dans de nombreux cas, une thérapie cognitive), un traitement médicamenteux (en particulier, des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS] ou de la clomipramine), et/ou, en particulier dans les cas graves.

Références générales

Symptomatologie des troubles obsessionnel-compulsifs

Les obsessions sont des pensées des pulsions, ou des images, indésirables, intrusives, dont la présence cause en général une détresse ou une anxiété marquées. Le thème dominant des pensées obsessionnelles peut être le mal, le risque pour soi ou pour les autres, la contamination, le doute, la symétrie ou l'agressivité. Par exemple, les patients peuvent être obsédés par la crainte d'être contaminés par la saleté ou des germes s'ils ne se lavent pas les mains pendant 2 heures par jour. Les obsessions ne sont pas des situations agréables. Ainsi, les patients essaient habituellement d'ignorer et/ou supprimer les pensées, pulsions ou images. Ou ils essaient de les neutraliser en effectuant une compulsion.

Les compulsions (souvent appelés rituels) sont des comportements excessifs, répétitifs, motivés que les sujets sentent qu'ils doivent effectuer pour prévenir ou réduire l'anxiété causée par leurs pensées obsessionnelles ou neutraliser leurs obsessions. Les exemples en sont

  • Lavage (p. ex., lavage des mains, douche)

  • Vérification (p. ex., que le poêle est éteint, que les portes sont verrouillées)

  • Compter (p. ex., la répétition d'un comportement un certain nombre de fois)

  • Mettre de l'ordre (p. ex., l'organisation de la table pour les repas ou l'espace de travail selon un modèle spécifique)

La majeure partie des rituels, tels que le lavage des mains ou le contrôle de la fermeture des serrures, est observable, mais certains rituels mentaux sont invisibles, comme le calcul mental ou les obsessions consistant en des répétitions de mots murmurés. Généralement, les rituels compulsifs doivent être effectués d'une manière précise et selon des règles rigides. Les rituels peuvent ou non être reliés de façon réaliste à l'événement redouté. Lorsqu'elles sont connectées avec la réalité (p. ex., douche pour éviter d'être sale, vérification de la cuisinière pour empêcher un feu), les compulsions sont manifestement excessives, p. ex., la douche pendant des heures chaque jour ou vérifier le poêle 30 fois avant de quitter la maison. Dans tous les cas, les obsessions et/ou des compulsions doivent prendre beaucoup de temps (p. ex., 1 heure/jour, souvent beaucoup plus) ou causer aux patients une détresse significative ou une altération du fonctionnement; à l'extrême, les obsessions et les compulsions peuvent être incapacitantes.

Le degré de compréhension varie. La plupart des sujets atteints de troubles obsessionnels-compulsifs reconnaissent au moins dans une certaine mesure que les croyances sous-jacentes à leurs obsessions ne sont pas réalistes (p. ex., qu'ils ne seront pas vraiment atteints d'un cancer s'ils touchent un cendrier). Cependant, parfois, la conscience des obsessions est totalement absente (c'est-à-dire, que les patients sont convaincus que les croyances sous-jacentes de leurs obsessions sont vraies et que leurs compulsions sont raisonnables).

Comme les sujets présentant ce trouble peuvent éprouver de la gêne ou craindre une stigmatisation, ils dissimulent souvent leurs obsessions et leurs rituels. Les relations peuvent être perturbées et les performances notamment scolaires ou professionnelles peuvent diminuer. La dépression est une conséquence fréquente du TOC.

De nombreux sujets atteints des troubles obsessionnels compulsifs ont des troubles psychologiques concomitants, notamment

Plus d'un quart à environ 2/3 des sujets qui ont un trouble obsessionnel-compulsif ont des pensées suicidaires à un moment donné, et 10 à 13% tentent de se suicider (voir Comportement suicidaire Comportement suicidaire Le comportement suicidaire comprend le suicide effectif et la tentative de suicide. Réfléchir, envisager ou prévoir un suicide constituent des idéations suicidaires. (Voir aussi the American... en apprendre davantage ). Le risque de tentative augmente si les sujets présentent également un trouble dépressif majeur.

Diagnostic des troubles obsessionnels compulsifs

  • Critères cliniques

Le diagnostic des troubles obsessionnels-compulsifs est clinique, basé sur la présence d'obsessions et/ou de compulsions. Les obsessions ou les compulsions doivent prendre du temps (p. ex., > 1 heure/jour) ou causer une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.

Traitement des troubles obsessionnels compulsifs

  • Thérapie d'exposition et de rituel (réponse); une thérapie cognitive est souvent ajoutée

  • Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou clomipramine, plus, si nécessaire, un médicament augmentant

Le traitement d'exposition et de prévention des rituels est souvent efficace dans les troubles obsessionnels-compulsifs; il consiste principalement à exposer le patient à des situations ou à des personnes qui déclenchent les obsessions causes d'anxiété et des rituels, tout en exigeant de lui qu'il n'accomplisse pas ses rituels. Par exemple, un patient obsédé par la contamination et soumis à des contraintes de lavage peut être invité à toucher un siège de toilette sans se laver les mains. Cette approche permet à l'anxiété déclenchée par l'exposition de diminuer grâce au mécanisme d'habituation. L'amélioration se poursuit souvent pendant des années, en particulier chez le patient qui maîtrise bien cette technique et qui l'utilise même après la fin de la phase active de traitement. Cependant, certains patients ont des résultats incomplets, d'autant plus que certains présentent des conduites d'abus de substances psychoactives associées.

Les techniques de thérapie cognitive (p. ex., la reconstruction cognitive) peuvent également être utiles contre certains symptômes des troubles obsessionnels-compulsifs.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Plusieurs classes de médicaments et plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter la dépression: Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Modulateurs de la sérotonine... en apprendre davantage et la clomipramine (un antidépresseur tricyclique aux effets sérotoninergiques puissants), sont souvent très efficaces. Des doses plus élevées sont souvent nécessaires telles que celles utilisées dans les dépressions et la plupart des troubles anxieux. Certains patients qui ne s'améliorent pas substantiellement avec des essais adéquats de ces médicaments peuvent tirer profit de l'adjonction de médicaments augmentant tels qu'un neuroleptique atypique (p. ex., l'aripiprazole) ou un modulateur du glutamate (p. ex., la mémantine, N-acétylcystéïne). Il existe plus de données à l'appui des neuroleptiques atypiques utilisés comme agents augmentant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine que d'autres médicaments.

De nombreux experts estiment qu'il est préférable de combiner l'exposition et la prévention des rituels avec un traitement médicamenteux, en particulier dans les cas graves.

Points clés des troubles obsessionnels compulsifs

  • Les obsessions sont des pensées, des images et des besoins urgents intrusifs, non désirés, qui provoquent habituellement une détresse ou une anxiété marquées.

  • Les compulsions sont des rituels excessifs, répétitifs que les sujets ressentent devoir faire pour réduire l'anxiété causée par leurs pensées obsessionnelles ou neutraliser leurs obsessions.

  • Les obsessions et/ou les compulsions doivent prendre beaucoup de temps (p. ex., > 1 heure/jour, souvent beaucoup plus) ou causer une détresse significative ou une altération du fonctionnement chez le patient.

  • Traiter en exposant progressivement les patients aux situations qui déclenchent les obsessions et les rituels anxiogènes tout en leur demandant de ne pas accomplir leurs rituels. L'ajout d'approches cognitives à la prévention de l'exposition et de la réponse peut être utile.

  • L'administration d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou de la clomipramine, souvent à des doses relativement élevées, est souvent efficace.

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