Les anévrismes cérébraux sont des dilatations focales des artères.
Aux États-Unis, des anévrismes cérébraux surviennent chez 3 à 5% des personnes. Les anévrismes cérébraux peuvent survenir à tout âge, mais sont plus fréquents chez les sujets âgés de 30 à 60 ans. Ils sont plus fréquents chez la femme que chez l'homme.
Les facteurs contributifs communs des anévrismes comprennent
Anomalies du tissu conjonctif héréditaires (p. ex., syndrome d'Ehlers-Danlos, pseudoxanthome élastique, syndrome polykystique des reins autosomique dominant).
Antécédents familiaux d'anévrisme (parent au premier degré: parent, frère ou enfant)
Tabagisme
Toxicomanie à plusieurs substances
Des embolies septiques peuvent parfois provoquer la formation d'anévrismes mycotiques.
L'hypertension affaiblit la paroi de l'anévrisme par un stress mécanique et provoque une inflammation vasculaire; ces deux effets contribuent à la rupture de l'anévrisme. Le contrôle de la pression artérielle est important pour prévenir la rupture de l'anévrisme.
Les anévrismes cérébraux sont le plus souvent < 2,5 cm de diamètre et sacculaires (non circonférentiels); parfois, ils ont une ou plusieurs petites excroissance à parois minces (anévrisme ampullaire).
La plupart des anévrismes cérébraux surviennent sur le trajet des artères cérébrales moyennes ou antérieures ou sur les branches communicantes du polygone de Willis, notamment aux bifurcations artérielles. Les anévrismes mycotiques se développent généralement en aval de la première bifurcation des branches artérielles du polygone de Willis.
Symptomatologie des anévrismes cérébraux
De nombreux anévrismes sont asymptomatiques, mais quelques-uns, généralement de grands anévrismes ou en croissance, provoquent des symptômes en comprimant les structures adjacentes. Une paralysie oculaire, une diplopie, un strabisme ou une douleur orbitaire peut indiquer une pression sur les 3e, 4e, 5e, et 6e nerfs crâniens. Une baisse d'acuité visuelle et une anomalie bitemporale du champ visuel peuvent indiquer une pression sur le chiasma optique.
Les anévrismes cérébraux peuvent saigner dans l'espace sous-arachnoïdien, provoquant une hémorragie sous-arachnoïdienne. Avant la rupture, les anévrismes causent parfois des céphalées sentinelles (d'avertissement) dues à la dilatation douloureuse de l'anévrisme ou à des fuites de sang dans l'espace sous-arachnoïdien. La rupture réelle provoque une céphalée intense et brutale dite en coup de tonnerre.
Un anévrisme rompu peut également entraîner des nausées, des vomissements, une raideur de la nuque, une photosensibilité, une perte de connaissance et/ou des convulsions.
Diagnostic des anévrismes cérébraux
Neuro-imagerie
La neuro-imagerie peut détecter les anévrismes de façon fortuite.
Le diagnostic des anévrismes nécessite une angiographie, une angio-TDM ou une angio-IRM. L'angiographie par soustraction numérique par cathéter est le test de référence pour le diagnostic des anévrismes. Lorsque l'angio-TDM ou l'angiographie par soustraction numérique par cathéter sont initialement négatives en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne autour du cercle de Willis, une angiographie par soustraction numérique par cathéter retardée effectuée 7 jours après le saignement anévrismal initial est utile.
Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures bactériennes et fongiques doivent être pratiquées.
By permission of the publisher. D'après Ritter A, Hayman L, Charletta D. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Traitement des anévrismes cérébraux
Pour les petits anévrismes asymptomatiques, imagerie en série
Pour les anévrismes volumineux ou symptomatiques, traitement endovasculaire
Le traitement des anévrismes non rompus dépend de
Type, taille et emplacement de l'anévrisme
Risque de rupture
Âge et santé du patient
Antécédents médicaux personnels et familiaux
Risques du traitement
Le risque de rupture par rapport à celui des complications périopératoires doit être discuté franchement avec le patient.
La surveillance des facteurs de risque d'athérosclérose est importante, en particulier le sevrage tabagique et le traitement antihypertenseur.
S'ils sont de taille < 7 mm, les anévrismes asymptomatiques de la circulation antérieure se rompent rarement et ne justifient pas les risques d'un traitement immédiat. Ils peuvent être surveillés par imagerie régulière.
Si les anévrismes sont plus gros, se situent dans la circulation postérieure, ou sont responsables de symptômes liés à un saignement ou sont dus à une compression des structures nerveuses, un traitement endovasculaire (p. ex., stents, embolisation de microspires [coils]), s'il est réalisable, peut être essayé. Parfois, une chirurgie à ciel ouvert avec pose d'une pince microvasculaire est nécessaire.
Une réparation précoce est essentielle si les patients ont eu des saignements anévrismaux parce que la récidive est la complication précoce la plus grave avec un taux de mortalité pouvant atteindre 70%.
Le traitement des anévrismes mycotiques est une antibiothérapie intensive dirigée contre le pathogène en cause. Habituellement, les anévrismes mycotiques doivent également être réparés chirurgicalement.
Si l'anévrisme s'est rompu, une angiographie par soustraction numérique est utilisée pour le localiser; puis un traitement endovasculaire ou une chirurgie à ciel ouvert sont effectués pour le réparer.
Points clés
Avant la rupture, les anévrismes provoquent parfois des céphalées sentinelles (avertissement); la rupture réelle entraîne une céphalée soudaine et sévère (céphalée en coup de tonnerre).
Diagnostiquer par angiographie, angio-TDM ou angio-IRM.
Si l'anévrisme est asymptomatique et de < 7 mm, surveiller par imagerie en série; si l'anévrisme est symptomatique, plus gros et situé dans la circulation postérieure, traiter par intervention endovasculaire ou parfois chirurgie ouverte.
Si l'anévrisme s'est rompu, effectuer une angiographie par soustraction numérique pour localiser l'anévrisme, puis procéder à un traitement endovasculaire ou à une chirurgie ouverte.
