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Myosite auto-immune

Par

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
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La myosite auto-immune est constituée de pathologies systémiques rhumatismales rares, caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite), soit à la fois cutanées et musculaires (dermatomyosite). Les manifestations comprennent une faiblesse musculaire symétrique, une douleur occasionnelle et, une fibrose de remplacement du tissu musculaire, parfois avec une atrophie, principalement des groupes de muscles proximaux des membres. Le diagnostic repose sur des signes cliniques et des examens pratiqués sur les muscles, qui peuvent comprendre les taux d'enzymes musculaires, l'IRM, l'électromyographie et la biopsie musculaire. Le traitement repose sur les corticostéroïdes, associés à des immunosuppresseurs et/ou à des IgIV.

Le rapport femme:homme est de 2:1. Ces troubles peuvent apparaître à tout âge, mais surviennent le plus souvent entre 40 et 60 ans ou, chez l'enfant, entre 5 et 15 ans.

Étiologie

La cause de la myosite auto-immune semble être une réaction auto-immune dirigée contre le tissu musculaire chez des individus génétiquement prédisposés. Il existe une prédisposition génétique et les génotypes HLA DR3, DR52 et DR6 semblent constituer des facteurs de risque. Des événements déclenchants potentiels peuvent être une myosite virale et une affection maligne sous-jacente. Des structures semblables au picornavirus ont été retrouvées dans les cellules musculaires et les virus peuvent déclencher des troubles similaires chez les animaux. L'association tumeur maligne dermatomyosite (moins en cas de polymyosite) suggère qu'un cancer peut entraîner une myosite par suite d'une réaction auto-immune contre un Ag commun au muscle et à la tumeur.

Physiopathologie

Les modifications anatomopathologiques comprennent des lésions cellulaires et atrophies, avec des degrés variables d'inflammation. Les muscles des mains, des pieds et du visage sont moins atteints que d'autres muscles squelettiques. L'atteinte des muscles dans le pharynx et la partie supérieure de l'œsophage et parfois dans le cœur peut altérer les fonctions de ces organes. L'inflammation peut toucher les articulations et les poumons, en particulier en présence d'Ac anti-synthétase.

La dermatomyosite est caractérisée par des dépôts d'immuns-complexes dans les vaisseaux et est considérée comme une vasculopathie médiée par le complément. À l'inverse, la principale anomalie physiopathologique dans la polymyosite est une atteinte musculaire dépendante des lymphocytes T.

Classification

La myosite auto-immune peut être classée en quatre groupes, qui sont principalement basés sur l'histopathologie et la présentation clinique:

  • Polymyosite

  • Dermatomyosite

  • Myopathies nécrosante à médiation immunitaire

  • Myosite à corps d'inclusion

La dermatomyosite peut être distinguée de la polymyosite par les signes de dermatomyosite (voir Symptômes et signes). L'histopathologie diffère également. La dermatomyosite et la polymyosite peuvent se manifester sous la forme de maladies musculaires pures ou faire partie d'un syndrome antisynthétase lorsqu'elles sont associées à de l'arthrite (habituellement non érosive), à de la fièvre, à une maladie pulmonaire interstitielle, à une hyperkératose de la face radiale des doigts (mains du mécanicien) et à un syndrome de Raynaud.

Les myopathies nécrosantes à médiation immunitaire comprennent la "signal recognition particle (SRP) antibody–related myositis" et la myosite induite par les statines; elles ont généralement une présentation agressive, avec des taux de CK très élevés et n'impliquent pas d'organes extramusculaires.

La myosite à inclusion est un trouble distinct qui a des manifestations cliniques similaires à celles de la polymyosite idiopathique chronique; cependant, elle se développe à un âge plus avancé, avec souvent une atteinte des muscles distaux (p. ex., muscles de la main et du pied), une plus longue durée d'évolution, et une moindre réponse au traitement.

La myosite auto-immune peut également s'associer à d'autres troubles rhumatismaux auto-immuns, p. ex., le lupus érythémateux disséminé, la sclérose systémique, la connectivite mixte. Ces patients présentent la symptomatologie des troubles associés en plus de ceux de la myosite (qui se manifestent soit sous forme de dermatomyosite soit de polymyosite).

Symptomatologie

L'apparition de la myosite auto-immune peut être aiguë (en particulier chez l'enfant) ou insidieuse (surtout chez l'adulte). Peuvent également survenir des polyarthralgies, un syndrome de Raynaud, une dysphagie, des symptômes pulmonaires et des symptômes généraux (en particulier fièvre, asthénie et perte de poids). La maladie grave est caractérisée par une dysphagie, une dysphonie et/ou une faiblesse diaphragmatique.

Cette faiblesse musculaire peut évoluer en quelques semaines ou quelques mois. Cependant, il faut la destruction de 50% des fibres musculaires pour entraîner une faiblesse musculaire symptomatique (c'est-à-dire, une faiblesse musculaire qui indique une myosite avancée). Le patient a du mal à lever les bras au-dessus de la tête, à monter des marches ou à se lever de son siège. Parfois, une sensibilité et une atrophie musculaires se développent. Certains patients sont confinés dans un fauteuil roulant ou au lit, du fait de la faiblesse des ceintures scapulaire et pelvienne. Les fléchisseurs du cou peuvent être sévèrement affectés et le malade a du mal à soulever la tête de l'oreiller. L'atteinte des muscles pharyngés et œsophagiens supérieurs peut altérer la déglutition et prédisposer à une fausse route. Les muscles des mains, des pieds et du visage ne sont pas touchés sauf dans la myosite à corps d'inclusion, dans laquelle l'atteinte distale, en particulier des mains, est caractéristique. Des rétractions des membres peuvent finalement apparaître.

Les manifestations articulaires comprennent une polyarthralgie ou une polyarthrite, souvent associées à un gonflement, à des épanchements, et à d'autres caractéristiques de l'arthrite non déformante. Cependant, les manifestations articulaires tendent à être modérées. Elles apparaissent plus souvent dans le sous-groupe de patients qui ont des Ac anti-Jo-1 ou d'autres Ac anti-synthétase.

Les atteintes viscérales (sauf celle de l'œsophage du pharynx et supérieure) sont moins fréquentes dans la myosite auto-immune que dans certains autres troubles rhumatismaux (p. ex., lupus érythémateux disséminé, sclérodermie). Parfois, et en particulier en présence d'Ac anti-synthétase, une pneumonie interstitielle (qui se manifeste par une toux et une dyspnée) domine le tableau. Des troubles du rythme cardiaque, en particulier les troubles de la conduction ou une dysfonction ventriculaire, peuvent se produire. Les symptômes digestifs, plus fréquents chez l'enfant, sont provoqués par une vascularite associée et peuvent comprendre une hématémèse, un méléna et une perforation intestinale ischémique.

Les atteintes cutanées, qui surviennent dans la dermatomyosite, sont érythémateuses ou violines. L'œdème périorbitaire avec aspect violacé (érythème héliotrope) est relativement spécifique à la dermatomyosite. Ailleurs, l'éruption peut être légèrement surélevée et lisse ou squameuse; elle peut s'étendre au front, au décolleté, aux épaules, à la poitrine et au dos, aux avant-bras et aux jambes, aux coudes et aux genoux, aux malléoles internes et à la face dorsale des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes proximales (les papules de Gottron, qui sont également un marqueur relativement spécifique). La base et les côtés des ongles peuvent être épaissis ou hyperhémiques. Une dermite desquamante associée à des fissures de la peau peut être observée sur la surface radiale des doigts. Des calcifications sous-cutanées peuvent survenir, en particulier chez l'enfant. Une photosensibilité et une ulcération de la peau sont également visibles dans la dermatomyosite. Les lésions cutanées primitives guérissent généralement sans laisser de traces, mais des signes secondaires peuvent apparaître (p. ex., pigmentation brunâtre, atrophie, sclérose). L'éruption sur le cuir chevelu peut sembler psoriasiforme et être intensément prurigineuse. De façon inhabituelle, des anomalies cutanées caractéristiques peuvent survenir en l'absence de maladie musculaire, auquel cas la maladie est appelée dermatomyosite amyopathique.

Anomalies cutanées dans la dermatomyosite

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Biopsie musculaire (définitif)

La myosite auto-immune doit être suspectée en cas de faiblesse musculaire proximale avec ou sans sensibilité musculaire. Une dermatomyosite doit être suspectée devant des signes de myosite et de signes cutanés compatibles avec une dermatomyosite. L'établissement du diagnostic de myosite auto-immune exige le plus possible des 5 critères suivants:

  • Faiblesse des muscles proximaux

  • Éruption caractéristique

  • Taux sériques d'enzymes musculaires élevés (si les CK ne sont pas élevées, aminotransférases ou aldolase [qui sont moins spécifiques que les CK])

  • Anomalies caractéristiques électromyographiques ou IRM musculaire

  • Modifications décelées à la biopsie musculaire (diagnostic de certitude)

Les résultats de la biopsie musculaire peuvent être variables, mais une inflammation chronique et une régénération sont habituelles. Un diagnostic de certitude apporté par la biopsie musculaire est recommandé avant le traitement de la polymyosite pour exclure d'autres troubles musculaires, tels que ceux dus aux enzymes manquantes ou défectueuses et à la rhabdomyolyse postvirale. La biopsie musculaire n'est généralement pas nécessaire lorsque les signes cutanés sont caractéristiques de la dermatomyosite.

Pour augmenter la sensibilité des résultats de la biopsie, le prélèvement de biopsie doit être obtenu à partir d'un muscle qui a l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes:

  • Faiblesse à l'examen clinique

  • Œdème musculaire identifié sur l'IRM

  • Paire controlatérale d'un muscle, anormale à l'électromyographie

Des examens de laboratoire peuvent augmenter ou diminuer la suspicion de la maladie, évaluer sa gravité, identifier les chevauchements et détecter les complications. Les auto-Ac doivent être testés. Les Ac antinucléaires (AAN) sont positifs jusque dans 80% des cas. Une recherche détaillée des Ac antinucléaires (AAN), lorsqu'ils sont présents, est importante pour identifier d'autres syndromes de chevauchement, le plus souvent chez ceux présentant une autre maladie auto-immune. L'évolution et les manifestations cliniques sont associées à des anticorps particuliers tels que décrits dans le Tableau Autoanticorps dans la myosite auto-immune. Les relations entre ces auto-Ac et la physiopathologie de la maladie sont mal comprises, bien que les Ac anti-Jo-1 représentent un marqueur intéressant de l'alvéolite fibrosante, de la fibrose pulmonaire, de l'arthrite et du syndrome de Raynaud. Il n'y a pas d'anticorps spécifiques de la polymyosite.

Tableau
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Autoanticorps dans la myosite auto-immune

Auto-Ac

Signes cliniques

Syndrome d'antisynthétase*

Anti-Jo-1

Myosite

Maladie pulmonaire interstitielle

Anti-PL-7

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Anti-PL12

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Anti-EJ

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Anti-OJ

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Anti-KS

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Anti-ZO

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Anti-HA

Maladie pulmonaire interstitielle

Myosite

Dermatomyosite

Anti-Mi-2

Maladie cutanée grave

Répond bien au traitement

Anti-MDA5

Syndrome cardiopulmonaire

Dermatomyosite amyopathique, papules palmaires

Anti-TIF1g

Risque accru de cancer

Anti-NXP-2

Calcinose sous-cutanée

Risque accru de cancer

Myopathie nécrosante à médiation immunitaire

Anti-SRP

Sévère, difficile à traiter

Anti-HMGCR

Myopathie à médiation immunitaire associée à une statine (peut rarement être présente sans exposition préalable aux statines prescrites)

Myosite à corps d'inclusion

5'-Nucléotidase 1A cytosolique

Myosite à corps d'inclusion

*Tous ces auto-anticorps peuvent être présents chez des patients présentant des formes complètes ou incomplètes de syndrome antisynthétase. Les caractéristiques du syndrome des antisynthétases comprennent la fièvre, l'arthrite non érosive, la maladie pulmonaire interstitielle, l'hyperkératose de la face radiale des doigts (mains du mécanicien) et syndrome de Raynaud. L'éruption de la dermatomyosite peut ou non être présente. Les patients porteurs d'anticorps du syndrome des antisynthétases et des maladies musculaires peuvent présenter des signes de dermatomyosite ou de polymyosite.

Cette fonctionnalité est plus importante que les autres.

Modifié d'après Mammen A: Autoimmune Muscle Disease. Dans Handbook of Clinical Neurology, edited by SJ Pittock and A Vincent. Elsevier BV, 2016, pp. 467–484.

Les preuves d'un risque accru de cancer sont solides dans la dermatomyosite et moins dans la polymyosite. Par conséquent, une recherche de cancer doit être envisagée chez tout patient de ≥ 40 ans qui a une dermatomyosite ou chez les patients de 60 ans qui ont une polymyosite parce que ces patients ont souvent des cancers non diagnostiqués. Le dépistage doit comprendre au moins un examen clinique qui comprend l'examen des seins, du pelvis et du rectum (avec recherche d'hémorragie occulte); NFS; profil biochimique; mammographie; analyse d'urine; rx thorax; et tous autres tests appropriés basés en fonction de l'âge du patient. Les investigations supplémentaires doivent être basées sur l'anamnèse et les signes d'examen clinique. Certains experts conseillent une TDM du thorax et abdomino-pelvienne ainsi que la coloscopie, en particulier chez les patients qui ont une dermatomyosite. Les patients jeunes sans symptômes de cancer ne doivent pas subir de dépistage.

Pronostic

De longues rémissions (même une guérison apparente) surviennent dans une proportion allant jusqu'à 50% des patients traités, dans les 5 ans, en général chez l'enfant. Cependant, une rechute peut avoir lieu à tout moment. Le taux de survie globale à 5 ans est de 75% et est plus élevé chez l'enfant. Chez l'adulte, la mort survient par faiblesse musculaire sévère et progressive, dysphagie, dénutrition, pneumopathies par inhalation ou défaillance respiratoire par infection surajoutée. La mort chez l'enfant atteint de dermatomyosite peut être le résultat d'une vascularite intestinale. La dermatomyosite et la polymyosite ont été associées à un risque accru de cancer. Une tumeur maligne, si elle est présente, détermine généralement le pronostic global.

Traitement

  • Corticostéroïdes

  • Des immunosuppresseurs (p. ex., méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil, rituximab, tacrolimus)

  • Immunoglobulines IV

Les activités physiques doivent être légèrement réduites jusqu'à ce que l'inflammation disparaisse.

Les corticostéroïdes s'imposent au début du traitement. Dans une maladie aiguë, les adultes reçoivent de la prednisone 1 mg/kg habituellement de 40 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour. Dans le cas d'une maladie grave avec dysphagie ou faiblesse musculaire respiratoire, le traitement débute par un corticostéroïde en bolus (p. ex., méthylprednisolone 0,5 à 1 g IV 1 fois/jour pendant 3 à 5 jours).

Les mesures répétées de l'activité de CK permettent d'évaluer précocement l'efficacité du traitement. Cependant, en cas d'atrophie musculaire disséminée,   les taux sont parfois normaux malgré une myosite chronique active. L'IRM ou un taux élevé des CK permet souvent de différencier une rechute de la myosite d'une myopathie induite par les corticostéroïdes. L'aldolase est une alternative, qui est moins spécifique des lésions musculaires que la CK, mais elle peut être positive en cas de myosite et de taux de CK normaux. Les taux d'enzymes diminuent ou rejoignent la normale chez la plupart des patients en 6 à 12 semaines, avec une amélioration de la force musculaire. Une fois les taux enzymatiques redevenus normaux, la prednisone est diminuée progressivement. Si les taux remontent, la posologie sera augmentée.

L'objectif global est de minimiser l'exposition aux corticostéroïdes, c'est pourquoi un second médicament (généralement le méthotrexate, le tacrolimus ou l'azathioprine en première intention) est démarré en même temps que les corticostéroïdes ou peu de temps après afin que la prednisone puisse être réduite à une dose maximale de 5 mg/jour dans les 6 mois environ. Les immunoglobulines IV sont une bonne option en cas de complications infectieuses dues aux corticostéroïdes à forte dose et à d'autres immunosuppresseurs ou en cas de chimiothérapie. Certains experts peuvent utiliser une association des trois thérapies dans les cas graves ou en cas de toxicité des corticostéroïdes. Chez l'enfant, il faut prescrire des doses initiales de prednisone de 30 à 60 mg/m2 1 fois/jour.

Parfois, des patients placés de façon chronique sous corticothérapie et à forte dose, présentent une fatigue musculaire croissante après la réponse initiale due à une myopathie indolore cortisonique surajoutée. Chez ces patients, la CK reste normale même si les patients sont plus faibles.

La myosite associée au cancer est plus réfractaire à la corticothérapie. Quand elle est associée à un cancer, la myosite peut disparaître après ablation de la tumeur.

En cas de pathologie auto-immune, le risque d'athérosclérose doit être attentivement suivi. Les patients sous corticostéroïdes au long cours peuvent recevoir un biphosphonate pour prévenir l'ostéoporose. Une prophylaxie des infections opportunistes, telles que Pneumocystis jirovecii (voir prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii), doit être ajoutée si une thérapie d'association immunosuppressive est utilisée.

Points clés

  • La faiblesse musculaire causée par une myosite indique que les lésions musculaires sont avancées.

  • Une éruption héliotropique et des papules Gottron sont relativement spécifiques de la dermatomyosite.

  • Pour établir le diagnostic, rechercher les caractéristiques éruptions cutanées, faiblesse musculaire, élévation du taux de CK et anomalies musculaires à l'électromyographie ou à l'IRM.

  • Sauf si les patients ont les signes caractéristiques cutanés, effectuer une biopsie musculaire pour confirmer le diagnostic.

  • Envisager de dépister les patients de ≥ 40 ans ayant une dermatomyosite et les patients de ≥ 60 ans ayant une polymyosite à la recherche d'un cancer.

  • Traiter les patients par des corticostéroïdes et d'autres immunosuppresseurs.

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