Une douleur biliaire alithiasique est une colique biliaire sans lithiase biliaire due à des troubles anatomiques ou fonctionnels; elle est parfois traitée par cholécystectomie laparoscopique ou par sphinctérotomie endoscopique.
(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)
La colique biliaire peut survenir en l'absence de calculs biliaires. La douleur biliaire acalculeuse nécessite une cholécystectomie laparoscopique chez certains patients. Les causes fréquentes de ces douleurs biliaires sont:
Les calculs microscopiques (boue biliaire ou microlithiase) — non détectés par l'échographie abdominale de routine
Une vidange vésiculaire anormale (dyskinésie de la vésicule biliaire)
Hypersensibilité des voies biliaires
Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi (dont la sténose papillaire et les troubles fonctionnels de la vésicule biliaire, du sphincter biliaire ou du sphincter pancréatique [1])
Une hypersensibilité de la partie adjacente du duodénum
Des calculs biliaires qui ont spontanément migré
Référence générale
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Diagnostic de la douleur biliaire alithiasique
Échographie
Parfois examens de laboratoire, cholescintigraphie ou cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec manométrie du sphincter d'Oddi
La meilleure procédure diagnostique reste encore à définir.
Une douleur biliaire alithiasique est évoquée si une colique biliaire s'accompagne d'une imagerie qui ne met pas en évidence de lithiase ou d'anomalies structurelles. L'imagerie doit comprendre une échographie et, dans certains cas, une échographie endoscopique (pour les petits calculs < 1 cm).
Des examens biologiques anormaux peuvent être en faveur d'une anomalie du tractus biliaire (p. ex., phosphatases alcalines, bilirubine, alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase élevées) ou du pancréas (p. ex., lipase élevée) lors d'un épisode de douleur aiguë. La choléscintigraphie avec perfusion de cholécystokinine apprécie la vidange de la vésicule biliaire (fraction d'éjection); des médicaments susceptibles d'interférer (tels les inhibiteurs calciques, les opioïdes et les anticholinergiques) ne doivent pas être utilisés. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) avec manométrie biliaire peut détecter une sténose papillaire et un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi.
Troubles fonctionnels causant une douleur biliaire acalculeuse
Les dysfonctionnements du sphincter d'Oddi (troubles de l'interaction intestin-cerveau, incluant les troubles fonctionnels de la vésicule biliaire, les troubles fonctionnels du sphincter biliaire et les troubles fonctionnels du sphincter pancréatique), caractérisés par une douleur fonctionnelle biliaire acalculeuse, sont diagnostiqués selon les critères de Rome IV (1, 2). Tous les critères suivants doivent être remplis:
La douleur est épigastrique et/ou présente dans l'hypochondre droit.
Les symptômes réapparaissent à des intervalles différents.
La douleur augmente jusqu'à devenir constante et dure 30 minutes ou plus.
La douleur est suffisamment intense pour interrompre les activités quotidiennes ou conduire à une consultation au service d'urgence.
La douleur n'est pas significativement liée aux selles.
La douleur n'est pas soulagée de manière significative par un changement de posture ou une suppression acide.
Les critères spécifiques comprennent les suivants:
Douleurs avec nausées et/ou vomissements
Douleur qui irradie vers le dos et/ou la région infrascapulaire droite
Douleur qui perturbe le sommeil
Un trouble fonctionnel de la vésicule biliaire est diagnostiqué lorsque les critères de Rome IV sont présents, en l'absence de cholélithiase ou d'une étiologie structurale de la douleur (1). Typiquement, la scintigraphie est anormale ou la fraction d'éjection de la vésicule biliaire est diminuée.
Un trouble du sphincter biliaire d'Oddi est diagnostiqué lorsque les critères de Rome IV sont remplis, en l'absence de cholélithiase ou d'étiologie structurelle de la douleur, plus des aminotransférases élevées ou une voie biliaire dilatée (mais pas les deux) (1). Généralement, les tests pancréatiques sériques sont normaux, la manométrie du sphincter d'Oddi peut être anormale et la scintigraphie peut être anormale.
Un trouble fonctionnel du sphincter pancréatique d'Oddi est diagnostiqué lorsque les critères de Rome IV sont remplis chez les patients qui ont des antécédents d'épisodes récurrents de pancréatite aiguë idiopathique (douleur typique avec amylase ou la lipase > 3 fois la normale et/ou une preuve d'imagerie de pancréatite aiguë) plus aucune étiologie claire, avec une échographie endoscopique négative et avec une manométrie sphinctérienne d'Oddi anormale (1).
Références pour le diagnostic
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
2. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032
Traitement de la douleur biliaire acalculeuse
Peu clair mais parfois cholécystectomie laparoscopique ou sphinctérotomie endoscopique
La cholécystectomie laparoscopique peut améliorer les résultats pour les patients qui ont des calculs microscopiques et éventuellement une motilité anormale de la vésicule biliaire (1). Par ailleurs, le rôle de la cholécystectomie laparoscopique ou de la sphinctérotomie endoscopique reste incertain, tout comme le bénéfice de l'évaluation de la vidange de la vésicule biliaire. Les traitements pharmacologiques n'ont démontré aucun bénéfice.
Référence pour le traitement
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
