Une douleur biliaire alithiasique est une colique hépatique sans lithiase biliaire due à des troubles anatomiques ou fonctionnels; elle est parfois traitée par cholécystectomie laparoscopique ou par sphinctérotomie endoscopique.
(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)
Une colique hépatique peut survenir en l'absence de lithiase biliaire, en particulier chez la femme jeune. La douleur biliaire acalculeuse peut conduire à une cholécystectomie laparoscopique chez certains patients. Les causes fréquentes de ces douleurs biliaires sont:
La microlithiase vésiculaire (boue biliaire), non détectée à l'échographie abdominale standard
Une vidange vésiculaire anormale (dyskinésie de la vésicule biliaire)
Hypersensibilité des voies biliaires
Dysfonctionnement du sphincter d'Oddi (dont la sténose papillaire et les troubles fonctionnels de la vésicule biliaire, du sphincter biliaire ou du sphincter pancréatique [1])
Une hypersensibilité de la partie adjacente du duodénum
Des calculs biliaires qui ont spontanément migré
Références générales
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al: Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Diagnostic de la douleur biliaire alithiasique
Habituellement, l'échographie et parfois la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) avec manométrie du sphincter d'Oddi
La meilleure procédure diagnostique reste encore à définir.
Une douleur biliaire alithiasique est évoquée si une colique hépatique s'accompagne d'une imagerie qui ne met pas en évidence de lithiase. L'imagerie doit comprendre une échographie et, dans certains cas, une échographie endoscopique (pour de petits calculs < 1 cm).
Des examens biologiques anormaux peuvent être en faveur d'une anomalie du tractus biliaire (p. ex., phosphatases alcalines, bilirubine, alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase élevées) ou du pancréas (p. ex., lipase élevée) lors d'un épisode de douleur aiguë. La choléscintigraphie avec perfusion de cholécystokinine apprécie la vidange de la vésicule biliaire (fraction d'éjection); des médicaments susceptibles d'interférer (tels les inhibiteurs calciques, les opiacés et les anticholinergiques) ne doivent pas être utilisés. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) avec manométrie biliaire peut détecter une sténose papillaire et un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi.
Les dysfonctionnements du sphincter d'Oddi (troubles fonctionnels de la vésicule biliaire, troubles fonctionnels du sphincter biliaire et troubles fonctionnels du sphincter pancréatique), caractérisés par une douleur fonctionnelle biliaire acalculeuse, sont diagnostiqués selon les critères de Rome IV (1). Tous les critères suivants doivent être remplis:
La douleur est épigastrique et/ou présente dans l'hypochondre droit.
Les symptômes réapparaissent à des intervalles différents.
La douleur augmente jusqu'à devenir constante et dure 30 minutes ou plus.
La douleur est suffisamment intense pour interrompre les activités quotidiennes ou conduire à une consultation au service d'urgence.
La douleur n'est pas significativement liée aux selles.
La douleur n'est pas soulagée de manière significative par un changement de posture ou une suppression acide.
Les critères spécifiques comprennent les suivants:
Douleurs avec nausées et/ou vomissements
Douleur qui irradie vers le dos et/ou la région infrascapulaire droite
Douleur qui perturbe le sommeil
Un trouble fonctionnel de la vésicule biliaire est diagnostiqué lorsque les critères de Rome IV sont présents, en l'absence de cholélithiase ou d'une étiologie structurale de la douleur. Typiquement, la scintigraphie est anormale ou la fraction d'éjection de la vésicule biliaire est diminuée.
Un trouble du sphincter biliaire d'Oddi est diagnostiqué lorsque les critères de Rome IV sont remplis, en l'absence de cholélithiase ou d'étiologie structurelle de la douleur, plus des aminotransférases élevées ou une voie biliaire dilatée (mais pas les deux). Généralement, les tests pancréatiques sériques sont normaux, la manométrie du sphincter d'Oddi peut être anormale et la scintigraphie peut être anormale.
Un trouble fonctionnel du sphincter pancréatique d'Oddi est diagnostiqué lorsque les critères de Rome IV sont remplis chez les patients qui ont des antécédents d'épisodes récurrents de pancréatite aiguë idiopathique (douleur typique avec amylase ou la lipase > 3 fois la normale et/ou une preuve d'imagerie de pancréatite aiguë) plus aucune étiologie claire, avec une échographie endoscopique négative et avec une manométrie sphinctérienne d'Oddi anormale.
Référence pour le diagnostic
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al: Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Traitement de la douleur biliaire acalculeuse
Peu clair mais parfois cholécystectomie laparoscopique ou sphinctérotomie endoscopique
La cholécystectomie laparoscopique traite les troubles dus à la microlithiase mais pas les dyskinésies de la vésicule biliaire. Par ailleurs, le rôle de la cholécystectomie laparoscopique ou sphinctérotomie endoscopique reste peu clair. Pharmacologic therapies have no proven benefit.
Références générales
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al: Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology 150(6):1420-1249.e2, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
