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Revue générale de l'hépatite virale aiguë

Par

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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L'hépatite virale aiguë est une inflammation diffuse du foie engendrée par des virus hépatotropes spécifiques qui ont des caractéristiques épidémiologiques et des modes de transmission divers. Un prodrome viral non spécifique est suivi par une anorexie, des nausées et souvent de la fièvre ou des douleurs de l'hypochondre droit. L'ictère est fréquent et apparaît généralement au moment où les autres symptômes commencent à se résoudre. La guérison est spontanée dans la plupart des cas, mais certains cas progressent vers une hépatite chronique. Parfois, une hépatite virale aiguë peut évoluer jusqu'à l'insuffisance hépatique aiguë (ce qui indique une hépatite fulminante). Le diagnostic repose sur le bilan hépatique et les tests sérologiques pour identifier le virus. Une bonne hygiène et des précautions universelles peuvent éviter une hépatite virale aiguë. Selon le virus, une prophylaxie pré-exposition et post-exposition est possible en utilisant des vaccins ou des immunoglobulines sériques. Le traitement est habituellement de support.

Étiologie de l'hépatite virale aiguë

D'autres virus non identifiés peuvent également être à l'origine d'hépatites virales aiguës.

Tableau
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Symptomatologie de l'hépatite virale aiguë

Certaines manifestations d’hépatite aiguë sont spécifiques du virus (voir texte sur les virus de l’hépatite), mais en général l’infection aiguë tend à se développer selon des phases prévisibles:

L'appétit revient habituellement après la première semaine au cours de laquelle sont apparus les symptômes. En général, l'hépatite virale aiguë guérit spontanément, en 4 à 8 semaines le plus souvent.

L'hépatite anictérique est plus fréquente que l'hépatite ictérique dans l'infection par l'HCV et chez l'enfant infecté par le HAV. Elle se manifeste généralement sous la forme d'une maladie ressemblant à une grippe peu intense.

Des rechutes de l'hépatite surviennent chez une minorité de patients et sont caractérisées par des manifestations récurrentes pendant la phase de convalescence.

Des signes de cholestase peuvent apparaître pendant la phase ictérique (appelée hépatite cholestatique), mais ils sont habituellement régressifs. Quand ils persistent, ils consistent en un ictère prolongé, une élévation des phosphatases alcalines, et un prurit, malgré une régression générale de l'inflammation.

Diagnostic de l'hépatite virale aiguë

  • Tests hépatiques (ALT [alanine aminotransférase] ou AST [aspartate aminotransférase], élevées hors de proportion avec la phosphatase alcaline, habituellement avec hyperbilirubinémie)

  • Tests sérologiques viraux

  • Mesure du rapport prothrombine/normalized ratio (temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/INR)

Diagnostic initial d'hépatite aiguë

Ainsi, l'hépatite aiguë doit être différenciée des autres troubles pouvant déclencher un ictère. Lors de la phase prodromique, l'hépatite peut être confondue avec plusieurs maladies virales non spécifiques et elle est difficile à diagnostiquer. Les patients anictériques chez lesquels on suspecte une hépatite du fait de la présence de facteurs de risque sont dépistés initialement avec un bilan hépatique comprenant le dosage des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines. L'hépatite aiguë se manifeste souvent au cours de la phase ictérique et doit donc être différenciée des autres troubles pouvant déclencher un ictère Ictère L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à... en apprendre davantage Ictère (voir figure Démarche diagnostique simplifiée en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë Démarche diagnostique simplifiée en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë L'hépatite virale aiguë est une inflammation diffuse du foie engendrée par des virus hépatotropes spécifiques qui ont des caractéristiques épidémiologiques et des modes de transmission divers... en apprendre davantage ).

L'hépatite aiguë peut généralement être différenciée des autres causes d'ictère par

  • Ses élévations marquées de l'aspartate aminotransférase (AST) et de l'alanine aminotransférase (ALT): typiquement ≥ 400 UI/L (6,68 microkat/L)

L’ALAT est généralement plus élevée que l’ASAT, mais les valeurs absolues sont peu corrélées avec la gravité clinique. Les valeurs augmentent rapidement pendant la phase prodromique, atteignant leur pic avant que l'ictère ne soit maximal, puis diminuent lentement pendant la phase de convalescence. Une bilirubinurie précède habituellement l'ictère. L'hyperbilirubinémie en cas d'hépatite aiguë est de gravité variable et le fractionnement n'a pas d'intérêt clinique. Le taux de phosphatases alcalines n'est habituellement que modérément augmenté; une élévation marquée suggère une cholestase extra-hépatique et impose la réalisation d'examens d'imagerie (p. ex., échographie).

La biopsie hépatique généralement n'est pas nécessaire sauf si le diagnostic est incertain.

Si les résultats de laboratoire sont évocateurs d'une hépatite aiguë, en particulier si les ALAT et les ASAT sont > 1000 UI/L (16,7 microkat/L), le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/INR est mesuré pour évaluer la fonction hépatique.

Lorsqu'une hépatite aiguë est suspectée, il faut s'efforcer d'en identifier la cause. Un antécédent d'exposition peut être le seul indice en faveur d'une hépatite d'origine médicamenteuse ou toxique. L'anamnèse doit rechercher des facteurs de risque d'hépatite virale.

Les maux de gorge prodromiques et des adénopathies diffuses sont plus évocateurs d'une mononucléose infectieuse que d'une hépatite virale.

Sérologie

En cas de signes évocateurs d'une hépatite virale aiguë, les examens suivants sont effectués pour dépister les virus des hépatites A, B et C:

  • IgM anti-HAV (IgM anti-HAV)

  • Ag de surface de l'hépatite B (HBsAg)

  • IgM anti-capside (core) de l'hépatite B (IgM anti-HBc)

  • Ac anti-HCV

  • ARN de l'hépatite C (HCV-ARN) par Polymerase Chain Reaction (PCR)

Si l'hépatite à HBV confirmée par la sérologie est sévère, les anti-HDV sont dosés.

Si le patient a récemment voyagé dans une région d'endémie ou est immunodéprimé, la recherche d'IgM anti-HEV (IgM anti-HEV) doit être effectuée si le test est disponible.

Biopsie

La biopsie est généralement inutile mais, si elle est effectuée, elle révèle habituellement une histopathologie similaire, quel que soit le virus spécifique:

  • Lésions cellulaires dispersées

  • Nécrose hépatocellulaire acidophile

  • Infiltrat inflammatoire mononucléaire

  • Preuve histologique de la régénération

  • Préservation de la charpente réticulinique

L'infection par l'HBV est parfois évoquée par la présence d'hépatocytes en verre dépoli (dus aux amas d'HBsAg dans le cytoplasme) et grâce aux colorations spéciales marquant les composants viraux. Cependant, ces signes sont rares en cas d'infection aiguë par l'HBV et sont beaucoup plus fréquents en cas d'infection chronique.

La biopsie hépatique permet de prédire le pronostic de l'hépatite aiguë, mais n'est que rarement pratiquée dans ce but. La guérison histologique est observée, sauf en cas de comblement des acini par une nécrose étendue (nécrose en pont). La plupart des patients présentant une nécrose en pont guérissent complètement. Cependant, certains cas peuvent évoluer vers une hépatite chronique Revue générale de l'hépatite chronique L'hépatite chronique est une hépatite qui dure > 6 mois. Les causes fréquentes comprennent les virus de l'hépatite B et C, la stéatohépatite non alcoolique, la maladie hépatique liée à l'alcool... en apprendre davantage .

Traitement de l'hépatite virale aiguë

  • Soins de support

Aucun traitement n'est efficace contre l'hépatite virale aiguë. L'alcool doit être évité, car il peut aggraver les lésions hépatiques. Des restrictions concernant le régime alimentaire ou l'activité physique, le repos au lit souvent conseillé, n'ont pas de bases scientifiques.

Dans l'hépatite cholestatique, la cholestyramine 8 g par voie orale 1 ou 2 fois/jour peut soulager le prurit.

Les hépatites virales doivent être signalées aux autorités de santé locales ou nationales.

Prévention de l'hépatite virale aiguë

Comme les traitements ont une efficacité limitée, la prévention de l'hépatite virale est très importante.

Mesures générales

L'hygiène personnelle permet de prévenir la transmission, en particulier la transmission orofécale, notamment en cas d'HAV et d'HEV.

Le sang et autres liquides corporels (p. ex., salive, sperme) des patients porteurs d'une infection aiguë par HBV et HCV et les selles des patients qui ont une infection à HAV sont considérés comme infectieux. L'utilisation de protections est recommandée, mais l'isolement des patients n'a que peu d'effets sur la dissémination de l'HAV et n'a aucun intérêt dans le cas des HBV et HCV.

Les hépatites post-transfusionnelles sont minimisées en évitant les transfusions inutiles et en dépistant chez tous les donneurs de sang les hépatites B et C. Le dépistage a diminué l'incidence de l'hépatite B et de l'hépatite C post-transfusionnelle, qui sont à présent extrêmement rares aux États-Unis.

Immunoprophylaxie

L'immunoprophylaxie comprend l'immunisation active par vaccination et l'immunisation passive.

La vaccination systématique contre l'hépatite A et B est recommandée aux États-Unis pour tous les enfants et les adultes à haut risque (voir Adult Immunization Schedule).

Aucun vaccin contre l'hépatite E n'est à présent disponible aux États-Unis mais est disponible en Chine.

Les immunoglobulines standard empêchent ou diminuent la gravité de l'infection par le HAV et doivent être administrées aux membres non immunisés de la famille et aux proches des patients. Les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) n'empêchent probablement pas l'infection mais évitent ou atténuent les manifestations cliniques.

Aucun produit spécifique n'existe pour l'immunoprophylaxie de l'HCV ou de l'HDV. Cependant, les mesures préventives contre l'HBV sont également efficaces contre l'HDV. La capacité du HCV à modifier son génome rend difficile le développement d'un vaccin efficace.

Points clés de l'hépatite virale aiguë

  • La transmission se fait par voie fécale-orale pour l'hépatite A et par voie parentérale ou par le sang pour l'hépatite B et C.

  • Les hépatites B et C, à la différence de l'hépatite A, prédisposent à l'hépatite chronique et au cancer du foie.

  • Les patients en cas d'hépatite virale aiguë peuvent être anictériques ou même asymptomatiques.

  • Effectuer des tests sérologiques viraux (IgM anti-HAV, HBsAg, anti-HCV) si les signes cliniques sont compatibles avec une hépatite virale aiguë et si les ASAT et ALAT sont élevées hors de proportion avec la phosphatase alcaline.

  • Traiter les patients symptomatiquement.

  • La vaccination systématique contre l'hépatite A et B est recommandée aux États-Unis pour tous les enfants et les adultes à haut risque.

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