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Examens complémentaires du foie et de la vésicule biliaire

Par

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Ressources du sujet

Les examens biologiques sont généralement utiles pour les objectifs suivants:

  • Détecter un dysfonctionnement hépatique

  • Déterminer la sévérité de lésions hépatiques

  • Surveiller l'évolution des maladies du foie et de la réponse au traitement

  • Affiner le diagnostic

(Voir aussi the American Gastroenterological Association Medical Position Statement, the Technical Review on evaluation of liver chemistry tests, and the European Association for Study of Liver–Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado Clinical Practice Guidelines.)

De nombreux tests de biochimie hépatique sont appelés tests ou bilan hépatiques. Ces tests mesurent les enzymes hépatiques qui sont libérées dans la circulation sanguine (p. ex., libération des transaminases hépatiques à partir des cellules lésées ou de la phosphatase alcaline due à la cholestase) ou évaluent la fonction hépatique en évaluant l'excrétion hépatobiliaire (p. ex., bilirubine). D'autres tests sont utilisés pour évaluer la capacité de synthèse du foie (p. ex., le temps de prothrombine [PT], habituellement rapporté comme le rapport international normalisé [INR]; l'albumine).

Les examens de laboratoire les plus efficaces pour dépister des troubles hépatiques sont le dosage sérique des aminotransférases (le test hépatique le plus souvent utilisé), de la bilirubine et de la phosphatase alcaline. Certains types de perturbation du bilan hépatique permettent de distinguer une lésion hépatocellulaire d'une diminution de l'excrétion biliaire (cholestase, voir tableau Profils habituels des anomalies des examens de laboratoire). Les tests qui détectent une hépatite virale, une inflammation hépatique ou une altération de l'immunorégulation comprennent les tests sérologiques des hépatites et la mesure des immunoglobulines, Ac et auto-Ac.

Quelques examens de laboratoire permettent de poser un diagnostic directement; dont les suivants:

Tableau
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Profils habituels des anomalies des examens de laboratoire

Profils

Élévation des aminotransférases

Élévation des phosphatases alcalines

Prolongation du temps de prothrombine

Nécrose ou lésion aiguë

Importante

Souvent présente mais peut être minime

Prolongé si la fonction hépatique est gravement altérée

Maladie hépatocellulaire chronique

Minime à modérée

Souvent présente mais peut être minime

Prolongé si la fonction hépatique est gravement altérée

Cholestase

Souvent présente mais peut être minime

Importante

Prolongé si la stéatorrhée chronique entraîne une malabsorption de vitamine K

Peut être corrigé par l'injection parentérale (habituellement sous-cutané ou IV) de vitamine K

Infiltration

Minime

Minime à modérée

Habituellement, non prolongé

Dépend de la cause

Dépend de la cause

Prolongé mais souvent assez peu si l'insuffisance est chronique

Examens en cas de lésions hépatiques

Aminotransférases

L'alanine aminotransférase (ALAT) et l'aspartate aminotransférase (ASAT) sont libérées par les hépatocytes lésés; ces enzymes sont donc des indicateurs sensibles des lésions hépatiques. Les valeurs nettement élevées (> 500 UI/L; normale, 40 UI/L), indiquent une nécrose hépatocellulaire aiguë ou une atteinte hépatique, habituellement liée aux causes suivantes:

Les taux restent habituellement élevés sur plusieurs jours ou, dans les hépatites virales, pendant des semaines. Le degré d'élévation peut ne pas refléter l'étendue des lésions du foie. Des mesures répétées reflètent mieux la gravité et le pronostic que ne le fait une mesure unique. Un retour à la normale indique une guérison sauf si elle s'accompagne d'une augmentation de la bilirubine et du temps de prothrombine ou du rapport international normalisé (INR, ce qui peut indiquer une insuffisance hépatique aiguë, également appelée insuffisance hépatique fulminante). L'insuffisance hépatique aiguë réduit le nombre de cellules hépatiques qui peuvent libérer des enzymes.

Les taux d'aminotransférases peuvent également être très élevés dans les cas suivants:

Des élévations modestes (300 à 500 UI/L) persistent dans les troubles hépatiques chroniques (p. ex., hépatite chronique) et dans l'obstruction biliaire, sauf quand le passage d'un calcul de la voie biliaire principale entraîne transitoirement des taux nettement élevés, parfois des milliers de fois.

Les augmentations minimes (< 300 UI/L) sont non spécifiques et souvent présentes dans les troubles tels que

Les aminotransférases peuvent être normales dans certains troubles hépatiques, tels que

L'élévation des ALAT est assez spécifique des lésions hépatiques. L'ASAT étant présente dans le cœur, les muscles squelettiques, les reins et le pancréas, une élévation de l'ASAT peut refléter une rhabdomyolyse ou une lésion de l'un de ces organes. Dans la plupart des troubles hépatiques, le rapport de l'ASAT à l'ALAT est < 1. Cependant, en cas de maladie du foie liée à l'alcool, le ratio est typiquement > 2 parce que le pyridoxal-5'-phosphate est souvent déficitaire chez les patients alcooliques; il est nécessaire à la synthèse de l'ALAT mais il est moins essentiel pour la synthèse de l'ASAT. Cette carence explique également pourquoi les élévations des ALAT et ASAT sont habituellement faibles (< 300 UI/L) chez ces patients.

Lactate déshydrogénase (LDH)

La LDH, qui fait généralement partie des analyses de routine, est présente dans de nombreux autres tissus et est un marqueur peu sensible et non spécifique de lésions hépatocellulaires. La LDH est généralement élevée dans l'hépatite ischémique/hypoxique et les cancers qui infiltrent largement le foie.

Tests de cholestase

Bilirubine

La bilirubine, le pigment de la bile, est produite à partir de la décomposition des protéines héminiques, principalement à partir de la fraction héminique de l'hémoglobine dans les globules rouges sénescents. La bilirubine non conjuguée (libre) est insoluble dans l'eau et ne peut donc être excrétée dans l'urine; la majeure partie de la bilirubine est liée à l'albumine dans le plasma. La bilirubine est conjuguée dans le foie à l'acide glucuronique pour former du diglucuronide de bilirubine plus soluble. La bilirubine conjuguée est alors excrétée par le système biliaire dans le duodénum, où elle est métabolisée en bilirubine non conjuguée, puis en urobilinogènes incolores (dont certains sont réabsorbés et resécrétés dans la bile) et enfin en urobiline de couleur orange (dont la plus grande quantité est éliminée dans les selles). Ces pigments biliaires donnent aux selles sa couleur typique.

Une hyperbilirubinémie résulte de l'une ou de plusieurs des causes suivantes:

  • Augmentation de la production de bilirubine

  • Diminution de la capture ou de la conjugaison

  • Diminution de l'excrétion biliaire (voir Ictère)

La bilirubine totale est normalement généralement non conjuguée, avec des valeurs < 1,2 mg/dL (< 20 micromole/L). Le fractionnement mesure la proportion de bilirubine conjuguée (ou directe, c'est-à-dire, mesurée de façon directe sans besoin de solvants). Le fractionnement est très utile dans l'ictère néonatal ou si la bilirubine est élevée alors que les autres tests hépatiques sont normaux, ce qui est en faveur d'un trouble non hépatobiliaire.

L'hyperbilirubinémie non conjuguée (fraction indirecte de la bilirubine à > 85%) reflète l'augmentation de la production de bilirubine (p. ex., hémolyse), une captation hépatique défectueuse ou une conjugaison hépatique défectueuse (p. ex., syndrome de Gilbert). De telles augmentations de la bilirubine non conjuguée sont habituellement < 5 fois la normale (jusqu'à < 6 mg/dL [< 100 micromole/L]) sauf en cas de lésions hépatiques simultanées.

L'hyperbilirubinémie conjuguée (fraction directe de la bilirubine à > 50%) résulte de la diminution de la formation biliaire ou de l'excrétion biliaire (cholestase). S'il est associé à d'autres anomalies du bilan hépatique, un taux élevé de bilirubine sérique indique un dysfonctionnement hépatocellulaire et/ou du tractus biliaire. La bilirubine sérique est un examen peu sensible dans les dysfonctions hépatiques. Cependant, le développement d'une hyperbilirubinémie sévère dans la cholangite biliaire primitive (également appelée cirrhose biliaire primitive), la cholangite sclérosante primitive, l'hépatite alcoolique et l'insuffisance hépatique aiguë est en faveur d'un mauvais pronostic.

La bilirubinurie reflète la présence de bilirubine conjuguée dans l'urine; la bilirubine se retrouve dans l'urine car son taux sanguin est très élevé, signe d'une maladie sévère. La bilirubine non conjuguée est insoluble dans l'eau et liée à l'albumine et ne peut donc pas être excrétée dans l'urine. La bilirubinurie peut être détectée au lit du malade par des bandelettes urinaires dans l'hépatite virale aiguë ou d'autres troubles hépatobiliaires, avant même que l'ictère n'apparaisse. Cependant, la précision diagnostique de ces analyses d'urines est limitée. Les résultats peuvent être faussement négatifs lorsque le prélèvement d'urine a été stocké longtemps, en cas de prise de vitamine C ou si l'urine contient des nitrates (p. ex., en raison d'une infection urinaire). De même, l'augmentation de l'urobilinogène n'est ni spécifique ni sensible.

Phosphatase alcaline

L'augmentation des taux de cette enzyme hépatocytaire évoque une cholestase. Les résultats peuvent ne pas être spécifiques parce que la phosphatase alcaline est constituée d'isoenzymes et a une large distribution extrahépatique (p. ex., dans le placenta, l'intestin grêle, les globules blancs, les reins et surtout l'os).

Le taux de la phosphatase alcaline est multiplié par 4 ou plus 1 ou 2 jours après l'apparition d'une obstruction biliaire, quel que soit le site de l'obstacle. Le taux peut rester élevé plusieurs jours après la disparition de l'obstruction car la demi-vie d'élimination des phosphatases alcalines est d'environ 7 jours. Des augmentations allant jusqu'à 3 fois la normale peuvent être observées dans plusieurs troubles hépatiques, comme

Les élévations isolées (c'est-à-dire, si d'autres résultats du bilan hépatique sont normaux) peuvent être associées à

Des élévations isolées sont également observées en l'absence de toute atteinte hépatique ou biliaire, comme dans les situations suivantes:

  • Certains cancers sans atteinte hépatique apparente (p. ex., cancer bronchogénique, lymphome de Hodgkin, carcinome à cellules rénales)

  • Après ingestion de repas gras (en raison d'une enzyme produite dans l'intestin grêle)

  • La grossesse (en raison d'une enzyme produite dans le placenta)

  • L'enfant et l'adolescent en période de croissance (croissance osseuse)

  • L'insuffisance rénale chronique (en raison d'une enzyme produite dans l'intestin et dans les os)

Les taux de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) ou de la 5-nucléotidase, qui sont plus spécifiques du foie, peuvent différencier les origines hépatiques et extra-hépatiques de la phosphatase alcaline mieux que le fractionnement de la phosphatase alcaline, qui est techniquement difficile. En outre, chez les personnes âgées, une augmentation par ailleurs asymptomatique de la phosphatase alcaline est généralement d'origine osseuse (p. ex., une maladie de Paget) et peut ne pas nécessiter pas un bilan plus approfondi à la recherche de lésions du foie.

5 -Nucléotidase

Les augmentations des taux de cette enzyme sont aussi sensibles que celles des phosphatases pour mettre en évidence une cholestase et une obstruction biliaire mais elles sont plus spécifiques et sont presque toujours liées à un trouble hépatobiliaire. Comme les taux de phosphatase alcaline et de 5-nucléotidase ne sont pas toujours corrélés, le niveau de l'une peut être normal tandis que celui de l'autre peut être augmenté.

Gamma–glutamyl transpeptidase (GGT)

Les taux de cette enzyme augmentent en cas de trouble hépatobiliaire, notamment de cholestase et sont faiblement corrélés aux taux de la phosphatase alcaline et de la 5-nucléotidase. Chez l'enfant ou au cours de la grossesse, les lésions osseuses n'entraînent pas d'augmentation de ce taux. Cependant, l'alcool et certains médicaments (p. ex., certains anticonvulsivants, warfarine) peuvent induire des enzymes microsomaux hépatiques (cytochrome P-450), qui augmentent nettement la GGT et limitent ainsi sa spécificité.

Tests évaluant la capacité de synthèse hépatique

Temps de prothrombine et rapport international normalisé (INR)

Le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) peut être exprimé en unités de temps (s) ou, de préférence, comme un rapport du TQ du patient sur la valeur du contrôle du laboratoire (INR, voir Examens complémentaires). L'INR est plus précis que le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) dans le suivi des patients sous anticoagulants. Le TQ ou l'INR sont une mesure efficace de la capacité du foie à synthétiser du fibrinogène et des facteurs de coagulation vitamine K dépendants: facteurs II (prothrombine), VII, IX, et X. Des modifications peuvent survenir rapidement, car certains de ces facteurs de la coagulation impliqués ont une demi-vie biologique courte (p. ex., 6 heures pour le facteur VII). Des anomalies indiquent une insuffisance hépatocellulaire grave, un signe péjoratif en cas d'hépatopathie aiguë. En cas de troubles chroniques, une augmentation du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) ou de l'INR signe la progression de la maladie vers une insuffisance hépatique. Le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) ou l'INR n'augmentent pas en cas de dysfonctionnement hépatocellulaire modéré et sont souvent normaux dans la cirrhose.

Un temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) allongé et un INR anormal peuvent être dus à des troubles de la coagulation tels qu'une coagulopathie de consommation ou une carence en vitamine K. Une malabsorption des lipides, comme en cas de cholestase, peut entraîner une carence en vitamine K. En cas de cholestase chronique, une insuffisance hépatocellulaire marquée peut être exclue si une supplémentation en vitamine K (10 mg sous-cutanée) corrige le TQ de 30% en 24 heures.

Protéines sériques

Les hépatocytes synthétisent la plupart des protéines sériques, dont les alpha- et bêta-globulines, l'albumine et les facteurs de la coagulation (mais pas le facteur VIII produit par l'endothélium vasculaire, ni la gammaglobuline, produite par les lymphocytes B). Les hépatocytes produisent également des protéines qui facilitent le diagnostic de maladies spécifiques:

Les taux de ces protéines augmentant généralement en réponse à une lésion tissulaire (p. ex., inflammation), les augmentations ne sont pas toujours spécifiques d'un trouble hépatique.

L'albumine sérique diminue fréquemment en cas d'hépatopathie chronique du fait d'une augmentation du volume de distribution (p. ex., due à une ascite) et/ou à une réduction de la synthèse hépatique. Des valeurs < 3 g/dL (< 30 g/L) indiquent une diminution de synthèse, causée par l'une des pathologies suivantes:

L'hypoalbuminémie peut également résulter d'une perte excessive d'albumine au niveau rénal (c'est-à-dire, syndrome néphrotique), au niveau digestif (p. ex., gastro-entéropathies exsudatives) et au niveau cutané (p. ex., brûlures ou dermatite exfoliative).

Comme l'albumine a une demi-vie d'environ 20 jours, les modifications de la concentration plasmatique n'apparaissent pas avant plusieurs semaines.

Autres examens de laboratoire

Ammoniac

Les composés azotés qui entrent dans le côlon (p. ex., protéines ingérées, urée sécrétée) sont dégradés par les bactéries résidentes, libérant de l'ammoniac. L'ammoniac est ensuite absorbé et transporté par la veine porte vers le foie. Le foie sain élimine facilement l'ammoniac provenant de la veine porte et le convertit en glutamine, qui est métabolisée par les reins en urée qui sera excrétée. Chez les patients porteurs d'un shunt porto-systémique et d'une maladie hépatique chronique, le foie malade n'élimine pas l'ammoniac, qui entre alors dans la circulation systémique, et peut contribuer à l'encéphalopathie porto-cave (hépatique). Les taux d'ammoniémie élevés sont observés en cas d'encéphalopathie hépatique, mais ils peuvent être faussement bas ou élevés. Dans les troubles hépatiques évolués, les causes suivantes peuvent entraîner une hyperammoniémie:

L'importance de l'élévation du taux d'ammoniac étant mal corrélée avec la gravité d'une encéphalopathie hépatique, son dosage n'a qu'un intérêt limité dans le suivi thérapeutique.

Dans l'insuffisance hépatique aiguë, les taux élevés d'ammoniac sont dus à un dysfonctionnement et/ou à une nécrose hépatocytaire aigus, par opposition à un shunt portosystémique et peuvent être un indicateur de mauvais pronostique.

Immunoglobulines sériques

Les Ig sériques sont souvent augmentées dans les maladies chroniques du foie. Cependant, les augmentations ne sont pas spécifiques et n'ont pas en général d'intérêt clinique. Les taux augmentent légèrement dans l'hépatite aiguë, modérément dans l'hépatite chronique active et fortement dans l'hépatite auto-immune. Le mode d'élévation des immunoglobulines ajoute peu d'information, bien que différentes Ig soient habituellement très élevées dans différents troubles:

Anticorps anti-mitochondries

Ces Ac hétérogènes sont présents chez > 95% des patients atteints de cholangite biliaire primitive, habituellement à un taux élevé. Ils sont également parfois présents dans les troubles suivants:

  • Hépatite auto-immune

  • Hépatite médicamenteuse

  • D'autres maladies auto-immunes, telles que les troubles du tissu conjonctif, la myasthénie, la thyroïdite auto-immune, la maladie d'Addison et l'anémie hémolytique auto-immune

Les Ac antimitochondries peuvent permettre de déterminer la cause de la cholestase parce qu'ils sont habituellement absents en cas d'obstruction biliaire extrahépatique et de cholangite sclérosante primitive.

Autres anticorps

D'autres Ac permettent d'établir un diagnostic dans les cas suivants:

  • Hépatite auto-immune: des Ac antiactine de muscle lisse, des Ac antinucléaires (AAN), qui donnent une fluorescence homogène (diffuse) et des Ac anti-microsomes de foie et de rein de type 1 (anti-LKM 1) sont souvent présents.

  • Cholangite biliaire primitive: les Ac antimitochondries sont la clé du diagnostic.

  • Cholangite sclérosante primitive: les Ac anticytoplasme périnucléaire des neutrophiles (p-ANCA) peuvent aider au diagnostic.

Les anomalies isolées de ces Ac n'ont jamais de valeur diagnostique, ni physiopathologique.

alpha–Fœtoprotéine (AFP)

L'AFP, est une glycoprotéine normalement synthétisée par le sac vitellin chez l'embryon puis par le foie fœtal, elle est élevée chez le nouveau-né et par conséquent chez la femme enceinte. L'AFP diminue rapidement pendant la première année de vie, atteignant généralement des valeurs adultes définitives (normalement < 10 à 20 ng/mL ou < 10 à 20 mg/L) avant l'âge de 1 an. Une augmentation de l'AFP, quelle que soit son importance, doit faire envisager un carcinome hépatocellulaire. L'AFP sérique est généralement corrélée à la taille des tumeurs, à la différenciation et à l'extension métastatique. Comme les petites tumeurs induisent des taux faibles d'AFP, une augmentation constante du taux est en faveur d'un carcinome hépatocellulaire, surtout en cas de tumeur > 3 cm. L'AFP permet également d'évaluer le pronostic.

Des élévations faibles de l'AFP peuvent être également observées en cas d'hépatite aiguë et chronique, reflétant probablement une régénération hépatique; l'AFP peut parfois s'élever jusqu'à 500 ng/mL dans l'insuffisance hépatique aiguë (fulminante). Des taux élevés d'AFP peuvent être observés dans quelques autres affections (p. ex., tératocarcinomes embryonnaires, hépatoblastomes, certaines métastases hépatiques de cancer digestif, certains cholangiocarcinomes) mais ces affections sont peu fréquentes et sont habituellement diagnostiquées par la clinique et l'histopathologie.

La sensibilité, la spécificité et les pics d'élévation de l'AFP en cas de CHC varient selon la population, reflétant des différences telles que la prévalence de l'hépatite et l'ethnicité. Dans les zones à prévalence relativement faible de l'hépatite (p. ex., Amérique du Nord, Europe occidentale), les valeurs seuils d'AFP 20 ng/mL (20 mcg/L) ont une sensibilité de 39 à 64% et une spécificité de 76 à 91%. Cependant, tous les carcinomes hépatocellulaires ne produisent pas d'AFP. Ainsi, l'AFP n'est pas un test de dépistage idéal mais a cependant un rôle dans la détection des carcinomes hépatocellulaires et peut être utilisé pour surveiller la réponse au traitement. Un taux dépassant la normale (> 20 ng/mL [20 mcg/L]), en particulier en cas d'augmentation progressive, suggère fortement un carcinome hépatocellulaire. Les patients cirrhotiques qui présentent un nodule hépatique, une valeur élevée (p. ex., > 200 ng/mL [200 mcg/L]), a une valeur prédictive forte. L'utilisation combinée de l'AFP et de l'échographie permet généralement un dépistage adéquat.

Examens pour la fibrose hépatique

Certains panels de tests sanguins visent à évaluer le degré de fibrose hépatique. Par exemple, le FibroTestTM (connu sous le nom de FibroSure® aux États-Unis) intègre plusieurs paramètres. Un autre test de ce type, le rapport aspartate aminotransférase/plaquettes (APRI), utilise ces 2 tests de laboratoire de routine. Ces tests sanguins sont souvent utilisés en association avec l'élastographie par ultrasons ou l'élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée pour évaluer la fibrose hépatique, en particulier chez les patients qui ont une hépatite chronique C et la stéatose hépatique non alcoolique.

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