Les selles normales sont constituées d'environ 75% d'eau. Dans les pays occidentaux, le poids des selles varie de 100 à 200 g/jour chez l'adulte en bonne santé et est de 10 g/kg/jour chez le nourrisson, en fonction de la quantité d'aliments non absorbables (principalement les glucides). La diarrhée est définie par un poids des selles > 200 g/jour (1). Cependant, beaucoup de personnes considèrent toute augmentation de la fluidité des selles comme une diarrhée. Par ailleurs, beaucoup de sujets qui ingèrent des fibres ont des selles plus abondantes mais formées, et ne considèrent pas avoir de diarrhée.
L'élimination fréquente de petites quantités de selles, comme cela peut se produire en cas de ténesme (urgence rectale), doit être distinguée de la diarrhée. De même, une incontinence fécale peut être confondue avec une diarrhée. Cependant, la diarrhée peut entraîner une aggravation marquée de l'incontinence fécale.
(Voir aussi Syndromes de malabsorption et Maladie intestinale inflammatoire. La diarrhée chez les enfants est traitée ailleurs.)
Complications de la diarrhée
Les complications peuvent survenir quelles que soient les étiologies de la diarrhée.
Il peut parfois apparaître une perte excessive de liquides, associée à une déshydratation significative et une perte électrolytique (sodium, potassium, magnésium, chlore), voire un collapsus vasculaire. Un collapsus peut rapidement se constituer en cas de diarrhée sévère (p. ex., patients atteints de choléra), chez l'enfant en bas âge, et chez les patients très âgés ou affaiblis.
La perte de bicarbonate peut conduire à une acidose métabolique.
Une hypokaliémie peut apparaître en cas de diarrhée sévère ou chronique, ou si les selles contiennent beaucoup de mucus.
L'hypomagnésémie, après une diarrhée prolongée, peut causer une tétanie.
Référence générale
1. Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. N Engl J Med. 1995;332(11):725-729. doi:10.1056/NEJM199503163321107
Étiologie de la diarrhée
En situation normale, l'intestin grêle et le côlon absorbent 99% des liquides absorbés par voie orale et des sécrétions du tube digestif, soit environ 9 à 10 L par jour. Ainsi, même des petites réductions (c'est-à-dire 1%) de l'absorption intestinale d'eau ou augmentations des sécrétions peuvent augmenter le contenu en eau des selles suffisamment pour provoquer une diarrhée.
Il existe de nombreuses causes de diarrhée (voir tableau ). Plusieurs mécanismes de base provoquent la plupart des diarrhées cliniquement significatives. Les 3 plus fréquents sont les suivants: augmentation de la charge osmotique, augmentation des sécrétions/diminution de l'absorption et diminution du temps/surface de contact. Dans de nombreuses maladies, il y a plus d'1 mécanisme en cause. Par exemple, la diarrhée lors d'une maladie intestinale inflammatoire résulte d'une inflammation de la muqueuse, d'une exsudation dans la lumière et des effets des multiples sécrétagogues et toxines bactériennes qui perturbent les fonctions de l'entérocyte.
Charge osmotique
La diarrhée osmotique apparaît lorsque des solutés solubles non absorbables restent dans le tube digestif et retiennent l'eau. Ces solutés peuvent être le polyéthylène glycol, les sels de magnésium (hydroxyde et sulfate) et le phosphate sodique qui sont utilisés comme laxatifs. Une diarrhée osmotique apparaît en cas d'intolérance aux glucides (p. ex., intolérance au lactose due à une carence en lactase). La consommation de grandes quantités d'hexitols (p. ex., sorbitol, mannitol, xylitol) ou de sirops de maïs riches en fructose, utilisés comme édulcorants de substitution dans les bonbons, le chewing gum et les jus de fruits, provoque une diarrhée osmotique car les hexitols sont très mal absorbés. Le lactulose, utilisé en tant que laxatif, entraîne une diarrhée par un mécanisme similaire. La consommation excessive de certains aliments (voir tableau ) peut entraîner une diarrhée osmotique.
Augmentation des sécrétions/diminution de l'absorption
Une diarrhée se produit lorsque le tube digestif sécrète plus d'électrolytes et d'eau qu'il n'en absorbe. Les causes d'augmentation des sécrétions comprennent les infections, les graisses non absorbées, certains médicaments et divers sécrétagogues intrinsèques et extrinsèques.
Les infections (p. ex., les gastro-entérites) sont les causes les plus fréquentes des diarrhées sécrétoires. Les infections combinées avec une intoxication alimentaire sont les causes les plus fréquentes de diarrhée aiguë (durant < 4 jours). La plupart des entérotoxines bloquent l'échange sodium-potassium, qui constitue une force motrice importante pour l'absorption des liquides dans l'intestin grêle et le côlon.
Les graisses alimentaires non absorbées et les acides biliaires (comme dans les syndromes de malabsorption et après résection iléale) peuvent stimuler les sécrétions coliques et générer une diarrhée.
Les médicaments peuvent stimuler les sécrétions intestinales de façon directe (p. ex., quinidine, quinine, colchicine, purgatifs anthraquinoniques, huile de ricin, prostaglandines) ou indirecte en altérant l'absorption des graisses (p. ex., orlistat).
Plusieurs tumeurs endocrines produisent des facteurs sécrétagogues, dont les VIPomes (vasoactive intestinal peptide), les gastrinomes (gastrine), les mastocytoses (histamine), le cancer médullaire de la thyroïde (calcitonine et prostaglandines), et les tumeurs carcinoïdes (histamine, sérotonine et polypeptides). Certains de ces médiateurs (p. ex., prostaglandines, sérotonine, composés associés) accélèrent également le transit intestinal et/ou le transit colique.
L'altération de l'absorption des sels biliaires, qui peut se produire en présence de plusieurs troubles, est susceptible de provoquer de la diarrhée en stimulant la sécrétion d'eau et d'électrolytes. Les selles sont de couleur verte ou orange.
Réduction de la durée de contact/surface
Une accélération du transit intestinal et une diminution de la surface perturbent l'absorption des liquides et provoquent une diarrhée. Les causes fréquentes comprennent les résections ou dérivations grêles et coliques, les résections gastriques et les maladies intestinales inflammatoires. D'autres causes incluent les colites microscopiques (colites collagènes ou lymphocytaires) et la maladie cœliaque. L'hyperthyroïdie peut provoquer une diarrhée due à un transit rapide.
Une stimulation du muscle lisse intestinal par des médicaments (p. ex., les antiacides contenant du magnésium, les laxatifs, les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ou des facteurs hormonaux (p. ex., prostaglandines, sérotonine) peut également accélérer le transit.
Certaines causes de diarrhée*
Type | Exemples |
|---|---|
Aiguë | |
Infection virale | |
Infection bactérienne | Salmonella, Campylobacter ou Shigella spp; Escherichia coli; Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile) |
Infection parasitaire | Giardia spp, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia spp |
Intoxication alimentaire | Staphylocoques, Bacillus cereus, Clostridium perfringens |
Médicaments | Laxatifs, antiacides contenant du magnésium, caféine, antinéoplasiques, nombreux antibiotiques, colchicine, quinine/quinidine, analogues des prostaglandines, excipients (p. ex., lactose) dans des élixirs |
Chronique | |
Médicaments | Voir aiguë (ci-dessus) |
Fonctionnelle | Syndrome du côlon irritable, diarrhée fonctionnelle |
Facteurs diététiques | Voir tableau Facteurs alimentaires pouvant aggraver la diarrhée |
Maladie intestinale inflammatoire | |
Chirurgie | Dérivation intestinale ou gastrique ou résection |
Syndromes de malabsorption | Maladie cœliaque, insuffisance pancréatique Intolérance aux glucides (en particulier intolérance au lactose, intolérance au fructose, déficit congénital en sucrase-isomaltase) |
Tumeurs | |
Tumeurs endocrines | VIPome, gastrinome, tumeurs carcinoïdes, mastocytose, cancer médullaire de la thyroïde |
Endocriniens | Diabète (multifactoriel: maladie cœliaque associée, insuffisance pancréatique, neuropathie végétative) |
*De nombreuses causes existent. Quelques étiologies non citées peuvent être des causes probables dans des sous-groupes particuliers. | |
Facteurs alimentaires pouvant aggraver la diarrhée
Facteur alimentaire | Source |
|---|---|
Caféine | Café, thé, cola, anti-céphalalgiques en vente libre |
Fructose (en cas de quantité excessive dépassant les capacités d'absorption de l'intestin) | Jus de pomme, jus de poire, raisin, miel, dattes, noix, figues, sodas (en particulier aux fruits aromatisés), pruneaux |
Hexitols, sorbitol et mannitol | Chewing-gum sans sucre, bonbons à la menthe, cerises douces, pruneaux |
Lactose | Lait, crème glacée, yaourts congelés, yaourts, fromages à pâte molle |
Magnésium | Antiacides contenant du magnésium |
Adapted from Bayless T: Chronic diarrhea: Newly appreciated syndromes. Hosp Pract (Off Ed) 24(1):117–135, 1989. doi: 10.1080/21548331.1989.11703646; used with permission. | |
Évaluation d'une diarrhée
Anamnèse
Dans l'histoire de la maladie actuelle doivent être pris en compte l'ancienneté et la sévérité de la diarrhée, les circonstances de début (dont les voyages récents, les aliments ingérés, la source d'eau consommée), les prises médicamenteuses (dont les antibiotiques au cours des 3 derniers mois), l'existence d'une douleur abdominale ou de vomissements, la fréquence et les horaires des exonérations, les modifications des caractères des selles (p. ex., présence de sang, de pus ou de mucus; modifications de couleur ou de consistance; stéatorrhée), les variations du poids et de l'appétit et la présence de ténesme ou d'impériosités défécatoires. La survenue simultanée de diarrhée dans l'entourage doit être recherchée. Les médecins doivent poser des questions spécifiques sur tout changement des médicaments pouvant provoquer une diarrhée.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont des douleurs articulaires (maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque), un flush (carcinoïde, VIPome, mastocytose), des douleurs abdominales chroniques (syndrome du côlon irritable, maladie intestinale inflammatoire, gastrinome) et une hémorragie digestive (rectocolite ulcéro-hémorragique, tumeur).
La recherche des antécédents médicaux doit identifier les facteurs de risque connus de diarrhée, dont les maladies intestinales inflammatoires, le syndrome du côlon irritable, l'infection par le VIH, et les antécédents de procédures digestives chirurgicales (p. ex., dérivation ou résection intestinale ou gastrique, résection pancréatique). L'anamnèse sociale et familiale doit rechercher une apparition simultanée de diarrhée chez les proches.
Examen clinique
L'état d'hydratation doit être évalué. Il est important de réaliser un examen complet dont un examen soigneux de l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal afin d'évaluer le tonus du sphincter anal et rechercher une hémorragie digestive occulte.
Signes d'alarme
Certaines données font suspecter une étiologie organique ou plus grave de diarrhée:
Sang ou pus dans les selles
Fièvre
Signes de déshydratation
Diarrhée chronique
Diarrhée nocturne
Perte de poids
Interprétation des signes
Une diarrhée hydrique aiguë chez une personne habituellement en bonne santé est le plus souvent d'origine infectieuse, en particulier lors d'un voyage, d'ingestion d'aliments possiblement avariés ou dans un contexte épidémique avec un foyer identifié.
Une diarrhée aiguë hémorragique avec ou sans instabilité hémodynamique chez une personne habituellement en bonne santé suggère une infection entéro-invasive. Une hémorragie diverticulaire et une colite ischémique peuvent également se manifester par une diarrhée aiguë sanglante. Une diarrhée sanglante évoluant par accès récurrents chez un adulte jeune évoque une maladie intestinale inflammatoire.
En l'absence de prise de laxatifs, une diarrhée abondante (p. ex., volume quotidien des selles > 1 L/jour) est fortement en faveur d'une origine endocrinienne tumorale chez les patients qui n'ont pas d'anomalie anatomique gastro-intestinale. La présence de gouttelettes huileuses dans les selles, en particulier si associées à un amaigrissement est en faveur d'une malabsorption.
Une diarrhée survenant constamment après l'ingestion de certains aliments (p. ex., graisses) suggère une intolérance alimentaire.
La prise récente d'antibiotiques doit faire suspecter une diarrhée associée aux antibiotiques, dont la colite à Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile).
Une diarrhée avec des selles vertes ou orangées indique une altération de l'absorption des sels biliaires.
La description des symptômes peut permettre d'identifier la topographie lésionnelle intestinale. De façon générale, dans les affections de l'intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou graisseuses. Dans les affections coliques, les selles sont fréquentes, parfois peu abondantes et peuvent s'accompagner de sang, de mucus, de pus et d'inconfort abdominal.
Dans le syndrome de l'intestin irritable, la douleur abdominale est liée à la défécation, associée à des modifications de la fréquence et/ou de la consistance des selles. Cependant, ces symptômes pris isolément ne permettent pas de différencier le syndrome de l'intestin irritable d'autres maladies (p. ex., maladie intestinale inflammatoire). La diarrhée fonctionnelle est caractérisée par des selles molles ou aqueuses qui apparaissent au moins 6 mois avant le diagnostic et sont présentes au cours des 3 mois précédents. Ces patients ne répondent pas aux critères du syndrome de l'intestin irritable; ils peuvent avoir des douleurs abdominales et/ou des ballonnements, mais ce ne sont pas des symptômes prédominants (1). Un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée se développe parfois après une infection entérique aiguë (syndrome de l'intestin irritable post-infectieux).
Les signes extra-abdominaux qui suggèrent une étiologie comprennent les lésions cutanées ou les bouffées vasomotrices (mastocytose), les nodules thyroïdiens (cancer médullaire de la thyroïde), un souffle cardiaque droit (tumeur carcinoïde), les adénopathies (lymphome, VIH à un stade tardif) et les arthrites (maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque).
Examens complémentaires
Une diarrhée aiguë (< 4 jours) ne nécessite habituellement aucune investigation. Font exception les patients présentant des signes de déshydratation, des selles sanglantes, de la fièvre, des douleurs sévères, une hypotension ou des signes de toxicité, en particulier ceux qui sont très jeunes ou très âgés. Ces patients doivent avoir une NFS, un dosage des électrolytes, de l'urée sanguine et de la créatinine. Un prélèvement de selles doit être recueilli pour une analyse microscopique, une culture et, en cas de prise d'antibiotiques récente, la recherche de toxines de C. difficile (2).
Une diarrhée chronique (> 4 semaines) légitime un bilan, de même qu'une diarrhée d'évolution plus courte (1 à 3 semaines) chez un patient immunodéprimé ou présentant une altération de l'état général. Le bilan diagnostique doit être orienté par l'anamnèse et l'examen clinique lorsque cela est possible. Si cette approche ne fournit pas de diagnostic ou d'indication, une approche plus large est nécessaire. Les examens initiaux doivent comprendre la recherche de sang occulte dans les selles, de graisse (par coloration au Soudan ou élastase fécale), des électrolytes (pour calculer le trou osmotique des selles) et un test antigénique de Giardia ou par PCR; une NFS; une sérologie cœliaque (transglutaminase tissulaire à IgA); la TSH (Thyroid stimulating hormone) et la thyroxine libre (T4); et la calprotectine ou lactoferrine fécale (pour dépister une maladie intestinale inflammatoire). Un seuil de 50 mcg/g pour la calprotectine fécale ou une plage de 4,0 à 7,25 mcg/g pour la lactoferrine fécale est recommandé pour optimiser la sensibilité pour les maladies intestinales inflammatoires (3). L'examen microscopique à la recherche des œufs et des parasites doit être effectué chez les patients qui ont des antécédents de voyage dans des zones à haut risque ou d'immigration récente en provenance de ces zones. Des tests fécaux pour C. difficile doivent être effectués en cas d'exposition récente aux antibiotiques ou de suspicion d'infection par C. difficile. Une sigmoïdoscopie ou une coloscopie avec biopsies doit suivre à la recherche d'une cause inflammatoire.
Si aucun diagnostic n'est apparent et si la coloration au Soudan ou l'élastase fécale est positive pour les graisses, l'excrétion fécale des graisses doit être mesurée. Des examens complémentaires, dont une entérographie TDM de l'intestin grêle (maladie structurale) et une biopsie endoscopique de l'intestin grêle (maladie des muqueuses), peuvent être envisagés (p. ex., si les symptômes persistent ou sont sévères tels qu'une perte de poids). Si les investigations demeurent négatives, une exploration morphologique et fonctionnelle pancréatique doit être envisagée en cas de stéatorrhée inexpliquée. Plus rarement, un examen du grêle par capsule vidéo-endoscopique peut révéler des lésions non identifiées par les autres examens, essentiellement une maladie de Crohn ou une entéropathie liée aux AINS.
Le calcul dans les selles du trou osmotique, à l'aide de la formule 290 − 2 × (sodium + potassium des selles), indique si la diarrhée est sécrétoire ou osmotique. Un trou osmotique < 50 mEq/L indique une diarrhée sécrétoire; un écart plus important suggère une diarrhée osmotique. Le patient qui a une diarrhée osmotique peut prendre de façon dissimulée des laxatifs au magnésium (détectables par le dosage du taux fécal de magnésium) ou avoir une malabsorption des glucides (diagnostiquée par test respiratoire, test de la lactase et enquête alimentaire).
Une diarrhée sécrétoire non diagnostiquée doit faire pratiquer des examens (p. ex., dosage plasmatique de la gastrine, de la calcitonine, du vasoactive intestinal peptide, de l'histamine, dosage urinaire de l'acide 5-hydroxyindole acétique [5-HIAA]) pour la recherche de causes liées au système endocrinien. Une recherche de symptomatologie d'une insuffisance surrénalienne doit être pratiquée. Un abus caché de laxatifs doit être envisagé; il peut être exclu par un dosage des laxatifs dans les selles.
Références pour l'évaluation
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393–1407. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
2. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):1963-1973. doi:10.1093/cid/cix959
3. Smalley W, Falck-Ytter C, Carrasco-Labra A, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Laboratory Evaluation of Functional Diarrhea and Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Adults (IBS-D). Gastroenterology. 2019;157(3):851-854. doi:10.1053/j.gastro.2019.07.004
Traitement de la diarrhée
Apports hydro-électrolytiques en cas de déshydratation
Prescription possible d'antidiarrhéiques en cas de diarrhée non sanglante chez les patients ne présentant aucun signe toxique
Une diarrhée sévère nécessite un apport hydroélectrolytique afin de corriger la déshydratation, le déséquilibre électrolytique et l'acidose. Des solutés parentéraux contenant du chlorure de sodium, du chlorure de potassium et du glucose sont généralement nécessaires. Des sels pour corriger l'acidose (lactate de sodium, acétate, bicarbonate) peuvent être indiqués si le taux de bicarbonate est < 15 mEq/L (< 15 mmol/L). Un soluté de réhydratation orale contenant du glucose et des électrolytes peut être administré si la diarrhée n'est pas grave et en cas de nausées et de vomissements minimes (voir Solutions de réhydratation orale). Une administration simultanée orale et parentérale est parfois nécessaire lorsque l'apport hydroélectrolytique doit être massif (p. ex., dans le choléra).
La diarrhée n'est qu'un symptôme. C'est la maladie sous-jacente qui doit être traitée dans la mesure du possible, mais un traitement symptomatique est souvent nécessaire. La diarrhée peut être diminuée par le lopéramide par voie orale, le diphénoxylate, le phosphate de codéine par voie orale ou l'élixir parégorique (teinture d'opium camphrée) en solution buvable.
Les antidiarrhéiques pouvant aggraver une colite à Clostridioides difficile (précédemment une colite à Clostridium difficile) ou majorer le risque de survenue d'un syndrome hémolytique et urémique lors d'une infection par des Escherichia coli producteurs de toxine de Shiga, ils ne doivent pas être utilisés en cas de diarrhée hémorragique de cause non identifiée. Leur utilisation doit être réservée aux patients atteints d'une diarrhée aqueuse et ne présentant aucun signe d'imprégnation toxique. Cependant, il existe peu de preuves validant d'anciens concepts en faveur d'un portage prolongé de bactéries pathogènes favorisé par les antidiarrhéiques.
Les composés à base de psyllium ou de méthylcellulose apportent du lest. Les agents de lest, bien qu'habituellement indiqués en cas de constipation, peuvent augmenter la consistance des selles liquides lorsqu'ils sont administrés à petites doses. Le kaolin, la pectine et l'attapulgite activée adsorbent les liquides. Les composés alimentaires osmotiquement actifs (voir tableau ) et les médicaments stimulant le transit doivent être évités.
L'éluxadoline, qui a des effets agonistes des récepteurs opioïdes mu et antagonistes des récepteurs opioïdes delta, peut être utilisée pour traiter le syndrome de l'intestin irritable à diarrhée prédominante. Elle ne doit pas être utilisée chez les patients qui ont subi une cholécystectomie ou ont des antécédents de pancréatite. Les patients qui ont un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante peuvent également recevoir l'antibiotique rifaximine.
Points clés
En cas de diarrhée aiguë, le test n'est nécessaire que pour les patients qui ont des symptômes prolongés (c'est-à-dire > 1 semaine), qui présentent des signes d'alarme, sont très jeunes ou sont très âgés.
Éviter d'utiliser des antidiarrhéiques en cas de suspicion de colite à Clostridioides difficile, d'infection à Salmonella ou de shigellose.
Un syndrome de l'intestin inflammatoire post-infectieux se développe chez 10% des patients après une entérite infectieuse aiguë.
