Comment effectuer une paracentèse

Ponction exploratrice

• Chez les patients qui ont du liquide péritonéal qui est nouveau ou d'étiologie incertaine

• En cas d'ascite et de symptômes tels qu'une fièvre ou une augmentation de la douleur qui suggèrent une infection possible du liquide d'ascite (p. ex., péritonite bactérienne spontanée)

Paracentèse thérapeutique

• Pour soulager les symptômes, habituellement dyspnée ou douleur provoquées par une ascite de grand volume

De nombreuses causes de péritonite sont des urgences chirurgicales et ne nécessitent pas de paracentèse.

La sélection des examens de laboratoire généralement effectués sur le liquide d'ascite est traitée dans diagnostic de l'ascite.

Contre-indications absolues

• Les troubles sévères, non corrigeables de la coagulation sanguine

• Occlusion intestinale avec distension intestinale (sauf si une zone de liquide péritonéal qui peut être pénétrée en toute sécurité a été identifiée par imagerie)

• Une paroi abdominale infectée

Contre-indications relatives

• Une mauvaise coopération du malade

• Cicatrices chirurgicales au niveau du site de ponction: le site de paracentèse doit être éloigné de toute zone de cicatrisation. Les cicatrices chirurgicales peuvent entraîner la formation d'adhérence de l'intestin à la paroi abdominale, augmentant le risque de perforation intestinale lors de la paracentèse.

• Grande masse intra-abdominale ou grossesse du 2e ou 3e trimestre: chez ces patientes, la paracentèse doit être effectuée sous guidage échographique.

• Hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale: ce trouble augmente le risque de blessure par l'aiguille des veines dilatées de la paroi abdominale.

• Hémorragie due à une blessure par l'aiguille d'une artère ou d'une veine: une hémorragie intra-abdominale peut être difficile à contrôler et peut être fatale.

• Fuite prolongée de liquide d'ascite à travers le site de ponction de l'aiguille

• Infection (p. ex., due à une contamination par l'aiguille ou la flore cutanée)

• Perforation intestinale, entraînant une fuite du contenu intestinal dans le péritoine et une infection du liquide d'ascite

• En cas de paracentèse de grand volume, hypotension et éventuellement hyponatrémie transitoire et augmentation de la créatinine

• Formulaire de consentement signé

• Un anesthésique local (p. ex., 10 mL de lidocaïne à 1%), aiguilles de calibre 25 et 20 à 22, et seringue de10 mL

• Solution antiseptique avec des applicateurs, bandages et gants

• Éponges de gaze stériles

• Aiguille de paracentèse, telle qu'une aiguille de calibre 18 à 22 (1,5 pouces ou 3,5 pouces selon les besoins) pour la paracentèse diagnostique, une aiguille de calibre 18 à 14 (1,5 pouces ou 3,5 pouces selon les besoins) ou une aiguille de calibre 15- (3,25 pouces) de Caldwell avec cathéter métallique sus-jacente pour la paracentèse thérapeutique

• Lame de bistouri n° 11 (peut être nécessaire pour élargir le site d'entrée, en particulier en cas de paracentèse de grand volume et d'aiguilles plus grandes)

• robinet à 3 voies

• seringue de 30 à 50 mL

• Pansements (p. ex., pansements adhésifs)

• Conteneurs appropriés (p. ex., bouchon rouge et violet, flacons pour hémoculture) pour la collecte des liquides destinés aux examens de laboratoire

• Pour l'extraction de gros volumes, bouteilles à vide ou sacs de collecte

• Si un guidage échographique est utilisé, un équipement échographique

• Le remplacement par des colloïdes, tels que la perfusion concomitante d'albumine IV (6 à 8 g/L de liquide d'ascite éliminé ou 50 g) ou de dextran-70 (qui n'a pas de risque d'infection), est parfois recommandé lors de la paracentèse (p. ex., élimination de > 5 L) à grand volume (p. ex., ablation de > 5 L) pour éviter un important changement de volume intravasculaire et une hypotension post-opératoire.

• Si une paracentèse guidée par échographie est effectuée, une fois le site marqué, la procédure doit être effectuée avec des conseils en temps réel ou le patient doit être maintenu immobile et la paracentèse effectuée dès que possible pour éviter le déplacement du liquide ou des organes intra-abdominaux.

• Un guidage échographique doit être utilisé chaque fois que l'opérateur le souhaite, au cours du 2e ou du 3e trimestre de la grossesse, en cas de masse intra-abdominale importante ou en cas de cicatrice. En présence de cicatrices, la paracentèse peut être effectuée sans contrôle visuel au niveau d'un site éloigné de la cicatrice.

• Après vidange de la vessie, le malade est assis sur son lit avec la tête élevée à 45 à 90°. Si l'on choisit un site d'insertion d'aiguille dans la fosse iliaque gauche, tourner partiellement le patient sur son côté gauche pour permettre au liquide de s'accumuler dans la région.

• En alternative, positionner le patient en décubitus latéral. Dans cette position, les anses intestinales remplies d'air flottent vers le haut.

• La ligne blanche est la bande fibreuse de la ligne médiane qui s'étend verticalement du processus xiphoïde à la symphyse pubienne. Cette bande fibreuse ne contient pas de nerfs ou de vaisseaux sanguins importants.

• Expliquer la procédure au patient et obtenir un consentement éclairé par écrit.

• Demander au patient de vider la vessie en urinant ou sonder le patient.

• Après vidange de la vessie, le malade est assis sur son lit avec la tête 45 à 90°. Chez les patients présentant une ascite évidente et une grande quantité d'ascite, localiser un site d'insertion au niveau de la ligne médiane entre l'ombilic et l'os pubien, à environ 2 cm sous l'ombilic. Localiser un autre site au niveau de la fosse iliaque gauche, p. ex., environ 3 à 5 cm au-dessus et médialement par rapport à l'épine iliaque antérieure supérieure. Si l'on choisit l'emplacement de la fosse iliaque gauche, tourner le patient partiellement sur le côté gauche pour permettre au liquide de s'accumuler dans cette région. Le site d'insertion doit être suffisamment latéral pour éviter la gaine du rectus, qui contient l'artère épigastrique inférieure.

• Comme alternative, placer le patient en décubitus latéral. Dans cette position, les anses intestinales remplies d'air flottent vers le haut, migrant loin du point d'entrée, qui doit se situer dans la région remplie de liquide. La décubitus latéral gauche avec insertion d'une aiguille dans la fosse iliaque gauche, est préféré par certains médecins parce que le caecum peut être distendu par du gaz dans le cas de la fosse iliaque droite. La décubitus latéral droit peut être utilisée si nécessaire.

• Pour choisir un site d'insertion de l'aiguille, percuter soigneusement, car la matité à la percussion confirme la présence de liquide.

• Si nécessaire, effectuer une échographie pour identifier un site, confirmant la présence de liquide d'ascite et l'absence d'intestin sus-jacent.

• En choisissant un site d'insertion, éviter les cicatrices chirurgicales et les veines visibles.

• Si possible, marquer le site d'insertion avec un marqueur cutané.

• Préparer la zone avec un agent de nettoyage cutané comme la chlorhexidine ou la povidone iodée et appliquer un champ stérile tout en portant des gants stériles.

• À l'aide d'une aiguille de calibre 25, placer un patch anesthésique local au niveau du point d'insertion. Passer à une plus grosse aiguille (calibre 20 ou 22) et injecter un anesthésique progressivement plus profondément jusqu'à atteindre le péritoine, qui doit aussi être largement anesthésiée parce qu'il est sensible. Lorsque l'aiguille est avancée, maintenir une pression négative constante pour s'assurer que la lidocaïne n'est pas injectée dans un vaisseau sanguin.

• Dans la paracentèse diagnostique, choisir une aiguille de calibre 18 à 22 (1,5 pouces ou 3,5 pouces selon les besoins). Dans la paracentèse thérapeutique, choisir une aiguille de calibre 18 à 14 (1,5 pouces ou 3,5 pouces selon les besoins) ou une aiguille de Caldwell (15 calibres, 3,25 pouces). Des aiguilles de plus petit calibre réduisent le risque de complications, telles qu'une fuite de liquide d'ascite, mais prennent plus de temps pour effectuer la paracentèse thérapeutique.

• Insérer l'aiguille perpendiculairement à la peau au niveau du site marqué. Comme alternative, insérer l'aiguille en utilisant la méthode Z-track, qui peut être effectuée de plusieurs façons. Une option: tirer la peau, insérer l'aiguille perpendiculairement et maintenir cette traction cutanée jusqu'à ce que l'aiguille pénètre dans la cavité péritonéale. Une autre option: ne ponctionner que la peau et la tirer vers le bas, puis avancer dans la cavité péritonéale. Une troisième option: insérer l'aiguille avec un angle (habituellement 45°) par rapport à la peau et l'avancer. La méthode Z-track est préférée car elle permet à la pression intra-abdominale de sceller le tractus après avoir retiré l'aiguille et diminue le risque de fuite de liquide péritonéal.

• Insérer l'aiguille lentement pour éviter de perforer l'intestin et aspirer de manière intermittente pour éviter de pénétrer dans un vaisseau sanguin. Éviter l'aspiration continue parce qu'un tissu (p. ex., l'intestin, l'épiploon) peut obstruer la pointe de l'aiguille.

• Insérer l'aiguille dans le péritoine (généralement accompagnée d'une sensation de claquement) et aspirer doucement le liquide.

• Dans le cas de la paracentèse diagnostique, prélever suffisamment de liquide (p. ex., 30 à 50 mL) dans la seringue et placer le liquide dans des tubes et des flacons appropriés pour les tests, y compris des flacons d'hémoculture.

• Pour la paracentèse thérapeutique, si une aiguille de Caldwell est utilisée, avancer le cathéter métallique extérieur sur l'aiguille, puis retirer l'aiguille depuis l'intérieur du cathéter. Fixer le cathéter à un sac de collecte ou à une bouteille à vide en utilisant une tubulure.

• Dans la paracentèse thérapeutique, un grand volume de liquide est éliminé. L'élimination de 5 à 6 L de liquide est généralement bien tolérée. Chez certains patients, jusqu'à 8 L peuvent être prélevés. Remplacement des colloïdes, tels qu'une perfusion IV concomitante d'albumine est souvent recommandée en cas de paracentèse de grand volume (p. ex., élimination de > 5 L) pour éviter une modification significative du volume intravasculaire et une hypotension post-opératoire.

• Un robinet à 3 voies peut être utilisé pour contrôler le flux de liquide lors du changement de flacons ou si un prélèvement diagnostique est nécessaire.

• Retirer l'aiguille et appliquer une pression sur le site.

• Appliquer un pansement adhésif stérile sur le site d'insertion.

• En cas de fuite importante de liquide d'ascite, appliquer un pansement compressif.

• Après une paracentèse importante, surveiller la pression artérielle pendant 2 à 4 heures après la procédure.

• Avant l'insertion de l'aiguille, on doit observer une matité à la percussion pour confirmer la présence de liquide et l'absence d'intestin sus-jacent. En cas d'incertitude, utiliser une échographie pour identifier un site, confirmant la présence de liquide d'ascite et l'absence d'intestin sus-jacent.

• Si le flux de liquide d'ascite s'arrête pendant la paracentèse, tourner doucement l'aiguille ou le cathéter et les avancer par incréments de 1 à 2 mm. Si l'écoulement ne reprend pas, libérer brièvement l'aspiration du dispositif de vide (habituellement en utilisant le robinet à 3 voies) puis reprendre l'aspiration. Vous pouvez également retirer lentement le cathéter par incréments de 1 à 2 mm, mais une fois sorti du péritoine, le cathéter ne peut pas être réinséré, ceci doit donc être fait avec prudence.

• Certains patients ont besoin d'une paracentèse répétée. Utiliser cette expérience précédente comme guide pour localiser le site d'insertion et estimer la quantité de liquide qui peut être retirée en toute sécurité.