Péritonite bactérienne spontanée

Les patients présentent des symptômes et des signes d'ascite. Un inconfort abdominal est habituellement présent; il est généralement diffus, constant et d'intensité légère à modérée.

Les signes de péritonite bactérienne spontanée peuvent être une fièvre, une sensation de malaise, une encéphalopathie, une aggravation de l'insuffisance hépatique et une détérioration clinique inexpliquée. Les signes d'irritation péritonéale (p. ex., douleurs abdominales et douleur à la décompression) sont présents, mais peuvent être diminués par la présence de liquide d'ascite.

• Ponction exploratrice

Le diagnostic clinique de la péritonite bactérienne spontanée peut être difficile; le diagnostic nécessite une grande attention et il ne faut pas hésiter à pratiquer une paracentèse diagnostique avec culture. Le transfert de liquide d'ascite sur des milieux d'hémoculture avant l'incubation augmente la sensibilité de la culture. Un nombre de neutrophiles dans le liquide d'ascite ≥ 250 cellules/mcL (0,25 × 10⁹/L) est diagnostique de péritonite bactérienne spontanée (PBS). Les hémocultures sont également indiquées. La péritonite bactérienne spontanée résultant généralement de l'infection par un seul microrganisme, une flore mixte retrouvée à la culture évoque une perforation d'un viscère abdominal ou une contamination du prélèvement.

• Céfotaxime ou un autre antibiotique

• Albumine pour la prévention du syndrome hépatorénal

Si une péritonite bactérienne spontanée est diagnostiquée, un antibiotique tel que la ceftriaxone ou la céfotaxime IV (en attendant les résultats de la coloration de Gram et des cultures) est administré pendant au moins 5 jours et jusqu'à ce que le liquide d'ascite montre < 250 neutrophiles/mcL (0,25 × 10⁹/L). Dans le cas de la péritonite bactérienne spontanée acquise à l'hôpital ou nosocomiale, un traitement par pipéracilline/tazobactam et soit daptomycine, soit méropénem doit être envisagé (1). Les antibiotiques augmentent les chances de survie. La péritonite bactérienne spontanée récidivant en moins d'un an chez jusqu'à 70% des patients, une antibiothérapie prophylactique est indiquée (2); les quinolones (p. ex., norfloxacine ou ciprofloxacine) sont les plus utilisées.

Les patients qui présentent une péritonite bactérienne spontanée (PBS) doivent recevoir 1,5 g/kg d'albumine (25%) le jour 1 et 1 g/kg le jour 3 pour réduire le risque de syndrome hépatorénal; il a été démontré que l'albumine améliore la survie en cas de PBS et de cirrhose (1, 3). L'hypotension peut augmenter le risque de développer un syndrome hépatorénal. Ainsi, les bêta-bloquants non sélectifs doivent être arrêtés chez les patients qui ont une hypotension (pression artérielle moyenne < 65 mmHg) et peuvent être repris après résolution de la péritonite bactérienne spontanée (1).

La prophylaxie antibiotique chez les patients qui ont une ascite et des hémorragies variqueuses diminuent le risque de péritonite bactérienne spontanée, bien que la résistance aux antibiotiques, particulièrement la résistance aux quinolones, rende la prophylaxie moins simple (1).