L'hypolipidémie est une diminution des lipoprotéines plasmatiques liée à des causes primaires (génétiques) ou secondaires. Elle est habituellement asymptomatique et le diagnostic est établi fortuitement lors d'un dosage des lipides de routine. Le traitement des hypolipidémies secondaires consiste à traiter la cause sous-jacente. Le traitement de l'hypolipidémie primitive est souvent inutile, mais de la vitamine E à haute dose ainsi que des supplémentations alimentaires en graisses et d'autres vitamines liposolubles peuvent être utiles dans certaines maladies génétiques.
(Voir aussi Revue générale du métabolisme des lipides.)
L'hypolipidémie est définie par un cholestérol total < 120 mg/dL (< 3,1 mmol/L) ou lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) < 50 mg/dL (< 1,3 mmol/L).
Les causes sont primitives (génétiques) ou secondaires. Les formes secondaires sont beaucoup plus fréquentes que les formes primitives et comprennent toutes les formes suivantes:
Infections chroniques (dont l'infection par l'hépatite C) et autres états inflammatoires
Cancers hématologiques et autres
Dénutrition (y compris celle qui accompagne l'alcoolisme chronique)
La découverte fortuite d'un taux de cholestérol ou de cholestérol LDL (LDL-C) bas chez un patient qui ne prend pas de médicament hypolipémiant incite à rechercher une affection sous-jacente ainsi qu'à doser les AST (aspartate aminotransférase), ALT (alanine aminotransférase) et la TSH; cette évaluation négative suggère une possible cause primitive.
Il existe 3 pathologies avec des mutations génétiques isolées ou multiples suscitant une sous-production ou une augmentation de l'élimination des LDL:
Abêtalipoprotéinémie
Maladie par rétention de chylomicrons
Hypobêtalipoprotéinémie
Les mutations avec perte de fonction de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9) sont une autre cause de taux de LDL bas. Il n'y a pas de conséquences fâcheuses et aucun traitement,
Abêtalipoprotéinémie (syndrome de Bassen-Kornzweig)
Cette maladie autosomique récessive est causée par des mutations du gène codant pour la protéine microsomale de transfert des triglycérides, une protéine essentielle à la formation des chylomicrons et des VLDL (very-low-density lipoprotein). Les lipides alimentaires ne peuvent pas être absorbés et les lipoprotéines des deux voies métaboliques sont pratiquement absentes du sérum; le cholestérol total est généralement < 45 mg/dL (< 1,16 mmol/L), les triglycérides sont < 20 mg/dL (< 0,23 mmol/L) et les LDL sont indétectables.
La maladie est souvent diagnostiquée chez le nourrisson qui présente une malabsorption des graisses, une stéatorrhée et un retard de croissance. Un handicap intellectuel peut en résulter. La vitamine E étant distribuée aux tissus périphériques par les VLDL et les LDL, les malades les plus sévèrement atteints présentent finalement une carence sévère en vitamine E. La symptomatologie comprend des troubles visuels dus à une lente dégénérescence rétinienne, une neuropathie sensitive, des signes d'atteinte des cordons postérieurs de la moelle d'ataxie et de paresthésies (syndrome cordonal postérieur) et des signes cérébelleux avec dysmétrie, ataxie et spasticité, qui peuvent finalement conduire au décès.
Le diagnostic repose sur l'absence d'apoprotéine B (apo B) dans le plasma. Les biopsies intestinales montrent un manque de protéine de transfert microsomale. L'acanthocytose des globules rouges est un signe distinctif présent sur le frottis sanguin. Les tests génétiques peuvent confirmer le diagnostic.
Le traitement du déficit en vitamine E repose sur l'administration de fortes doses (100 à 300 mg/kg 1 fois/jour par voie orale) de vitamine E et une supplémentation en lipides alimentaires et en autres vitamines liposolubles. Le pronostic est souvent défavorable.
Maladie par rétention de chylomicrons (maladie d'Anderson)
La maladie de rétention des chylomicrons est une maladie autosomique récessive causée par une insuffisance de sécrétion de l'apo B par les entérocytes. Des mutations dans un gène codant pour une protéine importante dans le transport des chylomicrons à travers les entérocytes ont été reliées à ce trouble.
Les nourrissons atteints ont une malabsorption des graisses, une stéatorrhée et un retard de croissance et peuvent présenter des troubles neurologiques comparables à ceux de l'abêtalipoprotéinémie.
Le diagnostic repose sur une biopsie intestinale chez des patients présentant des taux de cholestérol bas et une absence de chylomicrons en postprandial.
Le traitement consiste en une supplémentation en graisses alimentaires et en vitamines liposolubles. Un traitement précoce par de fortes doses de vitamine E peut améliorer le pronostic.
Hypobêtalipoprotéinémie
L'hypobêtalipoprotéinémie est une maladie autosomique dominante ou codominante due à des mutations du gène de l'apo B.
Les patients hétérozygotes ont une troncation de l'apo B aboutissant à une épuration rapide du LDL-C. Les patients hétérozygotes ne manifestent pas de symptômes ou de signes à l'exception des cholestérol total < 120 mg/dL (< 3,1 mmol/L) et cholestérol LDL (LDL-C) < 80 mg/dL (< 2,1 mmol/L). Les triglycérides sont normaux. Certains patients peuvent avoir une stéatose hépatique.
Les patients homozygotes peuvent avoir des troncatures plus courtes, conduisant à taux de lipides plus abaissés (cholestérol total < 80 mg/dL [< 2,1 mmol/L], cholestérol LDL (LDL-C) < 20 mg/dL [< 0,52 mmol/L]), soit à une absence de synthèse de l'apo B aboutissant au tableau clinique de l'abêtalipoprotéinémie.
Le diagnostic consiste à trouver des taux de cholestérol LDL (LDL-C) et d'apo B bas sur un profil lipidique sérique. L'hypobêtalipoprotéinémie et l'abêtalipoprotéinémie se distinguent l'une de l'autre par les antécédents familiaux.
Les sujets hétérozygotes et les sujets homozygotes qui ont un cholestérol LDL (LDL-C) bas mais détectable ne nécessitent aucun traitement. Le traitement des homozygotes qui n'ont pas de LDL est le même que dans l'abêtalipoprotéinémie et comprend de la vitamine E et une supplémentation en graisses alimentaires et autres vitamines liposolubles. Le pronostic est variable, mais un diagnostic précoce et une observance stricte du traitement peuvent retarder la progression de la maladie.
