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Hypoglycémie

Par

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Dernière révision totale sept. 2020| Dernière modification du contenu sept. 2020
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L'hypoglycémie spontanée non liée à un traitement par insuline est un syndrome clinique rare caractérisé par une glycémie basse, des signes de stimulation du système sympathique et un dysfonctionnement du système nerveux central. De nombreux médicaments et affections peuvent en être la cause. Le diagnostic nécessite la réalisation des examens sanguins au moment des symptômes ou pendant un jeûne de 72 heures. L'attitude thérapeutique consiste à apporter du glucose et à traiter la cause sous-jacente.

L'hypoglycémie symptomatique en dehors de tout traitement du diabète sucré est relativement rare, en partie parce que l'organisme dispose de mécanismes de contre-régulation permettant de compenser l'hypoglycémie. Une hypoglycémie aiguë entraîne un pic de sécrétion de glucagon et d'adrénaline, qui sont les hormones hyperglycémiantes de première ligne. Les taux de cortisol et d'hormone de croissance s'élèvent également et jouent un rôle important dans la compensation d'une hypoglycémie prolongée. Le seuil de déclenchement de la sécrétion de ces hormones est habituellement plus élevé que celui où apparaissent les symptômes hypoglycémiques. Les syndromes héréditaires ou congénitaux qui provoquent une hypoglycémie chez le nourrisson et l'enfant ne sont pas traités ici.

Étiologie de l'hypoglycémie

Les causes d'hypoglycémie de l'adulte peuvent être classées en

  • Hypoglycémies réactionnelles (postprandiale) ou de jeûne

  • Hypoglycémies liées ou non à l'insuline

  • Causes induites ou non par les médicaments

Une classification pratique est basée sur l'état clinique du sujet: selon que l'hypoglycémie est symptomatique ou non.

Chez l'adulte en bonne santé sans diabète, le diagnostic différentiel comprend les troubles médiés par l'insuline et non médiés par l'insuline.

Les causes médiées par l'insuline comprennent

  • Insuline exogène

  • Prise de sécrétagogues de l'insuline (sulfonylurée)

  • Insulinome

  • Nésidioblastose

  • Hypoglycémie post-chirurgie bariatrique

  • Hypoglycémie insulinique auto-immune

L'insulinome est une tumeur neuroendocrine rare des cellules bêta productrices d'insuline. La néidioblastose est une hypertrophie des cellules bêta productrices d'insuline dans le pancréas. L'hypoglycémie insulinique auto-immune est une maladie qui se produit le plus souvent chez les patients présentant d'autres maladies auto-immunes telles qu'un lupus. Les auto-Ac se lient à l'insuline ou à son récepteur et se dissocient de telle sorte que l'insuline circulante devient disponible pour se lier au récepteur lors de la dissociation des Ac provoquant une hypoglycémie.

Les causes non médiées par l'insuline comprennent

Chez les malades, le diagnostic différentiel comprend également les troubles médiés par l'insuline et non médiés par l'insuline.

Troubles à médiation immunitaire

  • Insuline exogène

  • Prise de sécrétagogues de l'insuline (sulfonylurée)

Les troubles non médiés par l'insuline comprennent

L'hypoglycémie non tumorale est une affection rare provoquée par la production de grandes quantités de formes aberrantes d'insulin-like growth factor 2 (IGF-2) par une tumeur, qui se lient au récepteur de l'insuline et provoquent une hypoglycémie.

Chez le patient sérieusement malade hospitalisé, l'hypoglycémie spontanée qui n'est pas provoquée par les médicaments est de mauvais pronostic et peut se produire lorsqu'une nutrition insuffisante est associée à une insuffisance organique avancée (en particulier une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque) et/ou à un sepsis.

Une pseudo-hypoglycémie peut être observée lorsque les prélèvements sanguins sont conservés trop longtemps dans les tubes à essai et lorsqu'il existe une hyperconsommation glucosée par les globules rouges et les GB du sang dans certaines hémopathies (polyglobulie, leucémie). Une mauvaise circulation sanguine vers les doigts peut également entraîner des mesures erronées de la glycémie au bout des doigts. L'hypoglycémie factice est une hypoglycémie vraie induite par l'administration non thérapeutique de sulfonylurées ou d'insuline.

Symptomatologie de l'hypoglycémie

La stimulation du système nerveux végétatif par l'hypoglycémie provoque des sudations, des nausées, une impression de chaleur, une anxiété, des tremblements, des palpitations, une sensation de faim impérieuse et des paresthésies. L'apport insuffisant en glucose au cerveau suscite des céphalées, une vision floue ou une diplopie, une confusion, des difficultés pour parler, des convulsions et un coma.

Les symptômes végétatifs commencent en dessous d'une glycémie d'environ 60 mg/dL (3,3 mmol/L), tandis que les symptômes du système nerveux central se produisent au-dessous d'une glycémie de l'ordre de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cependant, les symptômes évocateurs d'hypoglycémie sont nettement plus communs que l'hypoglycémie elle-même. La plupart des patients dont la glycémie atteint ces seuils n'ont pas de symptômes et la majorité des sujets présentant des symptômes évocateurs d'hypoglycémie ont des glycémies normales.

Diagnostic de l'hypoglycémie

  • Corrélation de la glycémie avec les signes cliniques

  • Réponse à l'administration de glucose (ou d'un autre sucre)

  • Parfois, jeûne de 48 à 72 h

  • Parfois, dosage des taux d'insuline, de peptide-C et de proinsuline

En principe, le diagnostic d'hypoglycémie exige la mise en évidence d'une glycémie basse (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) synchrone des manifestations cliniques et la correction de celles-ci lors de l'administration de glucose. En présence d'un médecin lors de la survenue des symptômes, un prélèvement sanguin doit être effectué pour doser la glycémie dans un tube contenant un inhibiteur glycolytique. Si la glycémie est normale, l'hypoglycémie est exclue et d'autres causes des symptômes doivent être envisagées. Si la glycémie est anormalement basse et qu'aucune cause ne peut être identifiée par l'anamnèse (p. ex., médicaments, insuffisance surrénalienne, malnutrition sévère, insuffisance organique ou sepsis), la concentration d'insuline sériques, les anticorps anti-insuline et le taux de sulfonylurée doivent être vérifiés. Le peptide C et la pro-insuline mesurés sur le même tube permettent de distinguer l'hypoglycémie physiologique due à l'insuline de celles non-médiées par l'insuline ou factice et peut éviter la nécessité de tests supplémentaires.

En pratique, il est rare que les médecins soient présents au moment où les patients ressentent des symptômes évocateurs d'hypoglycémie. Les lecteurs de glycémie utilisables à domicile ne permettent pas de quantifier de manière fiable l'hypoglycémie et il n'existe pas de seuil évident pour l'HbA1C qui permette de distinguer l'hypoglycémie de la normoglycémie. L'indication d'examens diagnostiques complémentaires dépend de la probabilité de l'existence d'une affection sous-jacente susceptible de provoquer une hypoglycémie.

Un jeûne de 72 heures pratiqué en environnement contrôlé est la méthode diagnostique standard. Cependant, chez presque tous les patients souffrant d'un trouble hypoglycémique, un jeûne de 48 heures permet de détecter l'hypoglycémie et un jeûne complet de 72 heures peut ne pas être nécessaire. Les patients n'ont droit qu'à des boissons non énergétiques et non caféinées. La glycémie est mesurée à l'état basal et lors des symptômes quel que soit le moment où ils surviennent, ainsi que toutes les 4 à 6 heures ou toutes les 1 à 2 heures si la glycémie est inférieure à 60 mg/dL (3,3 mmol/L). L'insulinémie, le taux de C-peptide et de pro-insuline doivent être mesurés au moment de l'hypoglycémie pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie (factice) d'origine exogène. Le jeûne est interrompu après 72 heures si le patient n'a pas ressenti de signes et si la glycémie reste normale, plus tôt si la glycémie diminue à 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) en présence de symptômes d'hypoglycémie.

Les mesures de fin de jeûne comprennent celles du bêta-hydroxybutyrate (qui doit être bas dans l'insulinome), de la sulfonylurée sérique pour détecter l'hypoglycémie induite par le médicament et la glycémie après injection intraveineuse de glucagon pour détecter une augmentation caractéristique de l'insulinome. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de ce protocole pour la détection de l'hypoglycémie n'ont pas été validées.

Il n'existe pas de limite inférieure de la glycémie permettant d'affirmer formellement le caractère pathologique d'une hypoglycémie au cours d'un jeûne surveillé. Les femmes ont souvent une glycémie à jeun plus basse que les hommes et l'hypoglycémie peut atteindre des taux proches de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) sans aucun symptôme. En l'absence d'hypoglycémie symptomatique dans les 48-72 heures, le patient doit fournir un effort physique soutenu pendant environ 30 min. L'absence d'hypoglycémie permet d'éliminer le diagnostic d'insulinome et aucun autre examen supplémentaire n'est généralement indiqué.

Traitement de l'hypoglycémie

  • Sucre (saccharose) par voie orale ou glucose IV

  • Parfois, glucagon parentéral

Le traitement de l'hypoglycémie nécessite l'apport immédiat de glucose. Les patients en mesure de s'alimenter peuvent boire des jus de fruit, de l'eau sucrée ou une solution de glucose; manger des sucreries ou d'autres aliments; ou mâcher des comprimés de glucose en cas de survenue de symptômes. Aux nourrissons et aux jeunes enfants on administre une solution de glucosé à 10% 2 à 5 mL/kg IV en bolus. Les adultes et les enfants plus âgés incapables de manger ou de boire ne peuvent recevoir de glucagon 0,5 (< 20 kg) ou 1 mg ( 20 kg) en sous-cutané ou IM ou glucosé à 50% pour 50 à 100 mL en bolus IV, avec ou sans perfusion continue de glucosé à 5 à 10% selon l'efficacité pour faire disparaître les symptômes. Du glucagon en spray nasal, 3 mg peut également être utilisé. L'efficacité du glucagon dépend de l'importance des réserves de glycogène hépatique; le glucagon a peu d'effet sur la glycémie chez les patients à jeun ou en hypoglycémie prolongée.

Les causes sous-jacentes de l'hypoglycémie doivent également être traitées. Les tumeurs, qu'elles soient de nature insulaire ou non doivent d'abord être localisées puis supprimées par une énucléation ou une pancréatectomie partielle; environ 6% récidivent dans les 10 ans. Le diazoxide et l'octréotide peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes dans l'attente d'une intervention chirurgicale ou lorsqu'un patient la refuse ou présente des contre-indications à la chirurgie.

L'hyperplasie des cellules insulaires est le plus souvent un diagnostic d'exclusion lorsque la suspicion d'insulinome n'aboutit pas à une individualisation de la tumeur.

La prise des médicaments et des substances qui favorisent l'hypoglycémie, y compris l'alcool, doit être interrompue.

Points clés de l'hypoglycémie

  • L'hypoglycémie est une glycémie basse (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) plus des symptômes hypoglycémiques simultanés et leur correction par l'administration de glucose.

  • La plupart des hypoglycémies sont causées par les médicaments utilisés pour traiter le diabète (dont l'utilisation subreptice); les tumeurs sécrétant de l'insuline sont des causes rares.

  • Si l'étiologie est incertaine, faire un jeûne de 48 ou 72 heures avec mesure de la glycémie à intervalles réguliers et chaque fois que les symptômes apparaissent.

  • Mesurer l'insulinémie, le taux de C-peptide et de pro-insuline au moment de l'hypoglycémie pour distinguer l'hypoglycémie endogène de l'hypoglycémie (factice) d'origine exogène.

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