L'épidermolyse bulleuse correspond à un groupe de 4 maladies génétiques très rares avec leurs sous-types. La fragilité épithéliale et la formation facile de bulles sur la peau et les muqueuses se manifestent habituellement à la naissance ou au cours de la petite enfance. Les phénotypes de la maladie vont de légers à menaçant le pronostic vital. Le diagnostic repose sur la biopsie cutanée avec immunofluorescence ou microscopie électronique à transmission et analyse des gènes. Le traitement est un traitement de support; une participation multidisciplinaire spécialisée est nécessaire dans les cas graves.
Une épidermolyse bulleuse est observée dans le cas de 20/millions de naissances vivantes. Il n'y a pas d'âge ou de sexe de prédilection. Parfois, l'épidermolyse bulleuse n'est reconnue qu'à l'adolescence ou au début de l'âge adulte.
L'épidermolyse bulleuse est un groupe de troubles héréditaires liées à diverses mutations génétiques. Les auto-anticorps contribuent à la maladie. Ce groupe de troubles est distinct de l'épidermolyse bulleuse acquise, qui est considérée comme une maladie auto-immune mais n'est pas héréditaire.
Physiopathologie de l'épidermolyse bulleuse
Les anomalies génétiques des protéines d'adhésion épithéliales entraînent une fragilité de la peau et des muqueuses qui prédispose l'épithélium à la formation faciles de bulles après un traumatisme mineur ou parfois spontanément. Le mécanisme est auto-immun, avec production d'auto-anticorps contre un composant du collagène de type VII.
Types d'épidermolyse bulleuse
Quatre principaux types d'épidermolyse bulleuse sont décrits, en fonction du ou des niveaux de clivage tissulaire et de la formation de bulles (voir figure Niveaux de clivage cutané dans l'épidermolyse bulleuse) par rapport à la région de la membrane basale cutanée (jonction dermo-épidermique):
Épidermolyse bulleuse simple: épiderme
Épidermolyse bulleuse jonctionnelle: lamina lucida de la zone de la membrane basale
Épidermolyse bulleuse dystrophique: sublamina densa (derme le plus élevé, juste en dessous de la lame de la membrane basale)
Syndrome de Kindler: variable, intraépidermique ou sous-épidermique
Niveaux de clivage cutané dans l'épidermolyse bulleuse
Dans cette figure, la région de la membrane basale est agrandie de manière non proportionnelle pour mettre en évidence ses couches. Des bulles simplex d'épidermolyse bulleuse se forment au niveau de l'épiderme. Des bulles jonctionnelles d'épidermolyse bulleuse se forment dans la lamina lucida. Des bulles dystrophiques d'épidermolyse bulleuse se forment dans la sublamina densa (partie du derme la plus élevée). Des bulles du syndrome de Kindler peuvent se former au niveau intraépidermique ou sous-épidermique. |
Les différents types ont des modes de transmission différents. (Voir tableau Certaines caractéristiques des principaux types d'épidermolyse bulleuse.)
L'épidermolyse bulleuse simplex est la forme la plus fréquente et la plus bénigne, dans environ 80% des cas.
Plusieurs sous-types sont définis, en fonction de caractéristiques telles que
Distribution des lésions (localisées versus généralisées)
Gravité relative, cutanée versus extracutanée
Autres signes cutanés (p. ex., tissu de granulation exubérant, pigmentation marbrée, pseudosyndactylie [fusion de la peau entre les doigts])
Mode de transmission (autosomique dominant versus autosomique récessif)
Gènes spécifiques impliqués
(Voir tableau Certaines caractéristiques des principaux types d'épidermolyse bulleuse.)
Symptomatologie de l'épidermolyse bulleuse
Tous les types d'épidermolyse bulleuse se manifestent par des bulles douloureuses et inappropriées. La gravité des symptômes est corrélée à la sévérité des bulles et des cicatrices et varie de légère à sévère.
Une épidermolyse bulleuse cutanéomuqueuse étendue de tout type peut provoquer une douleur sévère. Les lésions cutanées étendues provoquent des déséquilibres liquidiens et une perte de protéines. Les lésions cutanées peuvent s'infecter et les infections peuvent devenir systémiques. L'atteinte de la muqueuse peut entraîner une malnutrition, un retard de croissance, des difficultés respiratoires et des troubles génito-urinaires.
Epidermolyse bulleuse simplex
Un sous-type léger provoque des bulles locales seulement des paumes et des plantes.
Un sous-type sévère et généralisé provoque des bulles sur le tronc, les bras et le cou, et la muqueuse buccale peut être impliquée.
Les bulles guérissent habituellement sans laisser de cicatrices, car elles sont superficielles dans l'épiderme. Au fil du temps, une hyperkératose se développe sur les paumes et les plantes des pieds, sous forme de durillons ou d'épaississement diffus dans les cas graves.
Épidermolyse bulleuse jonctionnelle
Un sous-type léger n'affecte que les coudes, les mains, les genoux et les pieds (sites de frottement typiques) et s'atténue souvent après la petite enfance. Une hypoplasie de l'émail, des malformations des ongles et une alopécie sont également observées. La guérison n'implique pas de cicatrices extensive.
La formation de vésicules cutanéomuqueuses sévères et généralisées peut toucher de grandes surfaces de la peau ainsi que la conjonctive, la bouche et les voies gastro-intestinales, respiratoires et génito-urinaires.
Les plaques cutanées caractéristiques rouges et humides (cicatrisant par formation de tissu de granulation) autour de la bouche et de la face centrale sont pathognomoniques.
Les bulles graves guérissent avec des cicatrices, car elles se produisent dans les niveaux jonctionnels et dermiques plus profonds. La cicatrisation des lésions luminales peut entraîner des sténoses symptomatiques. Par exemple, la sténose laryngotrachéale peut provoquer un stridor ou un cri faible ou rauque, ce qui implique une atteinte interne et un mauvais pronostic. La cicatrisation des lésions cutanées peut entraîner des rétractions articulaires et une pseudosyndactylie.
Épidermolyse bulleuse dystrophique
Les sous-types bénins et modérés n'affectent principalement que les coudes, les mains, les genoux et les pieds. Des anomalies des ongles se produisent souvent et peuvent être le seul symptôme dans les cas bénins.
Un sous-type grave se manifeste par des bulles diffuses cutanéomuqueuses à la naissance. Toute la surface de la peau et la muqueuse buccale et gastro-intestinale peuvent être affectées. Souvent, de larges zones cutanées sont absentes, desquamées à la naissance. Les cicatrices provoquent une variété de complications externes et internes. Une pseudosyndactylie est presque toujours présente.
Les bulles légères guérissent avec des cicatrices non sévères (plus sévères dans la forme modérée) et des milia. Les bulles graves guérissent avec des cicatrices car elles se produisent à des niveaux plus profonds.
Syndrome de Kindler
Le syndrome de Kindler n'a pas de sous-types.
Les phlyctènes affectent particulièrement la face dorsale des mains et des pieds. Les épisodes répétés induisent une atrophie cutanée progressive (peau fine et ridée), qui peut s'étendre à d'autres régions.
La photosensibilité, qui peut être modérée, distingue le syndrome de Kindler des 3 autres principaux types d'épidermolyse bulleuse.
La poïkilodermie (constellation d'atrophie cutanée, de modifications pigmentaires et de télangiectasies) est fréquente.
Les cicatrices cutanéomuqueuses entraînent des sténoses œsophagiennes et génito-urinaires, des ectropions et une pseudosyndactylie. Les bulles sévères du syndrome de Kindler guérissent avec des cicatrices parce qu'elles se produisent à des niveaux plus profonds.
Diagnostic de l'épidermolyse bulleuse
Biopsie et immunofluorescence ou microscopie électronique à transmission de la peau
Analyse des mutations de l'ADN
L'épidermolyse bulleuse est suspectée sur la présentation clinique. Les antécédents familiaux peuvent indiquer le mode de transmission et donc le type possible: transmission autosomique dominante (épidermolyse bulleuse simplex, épidermolyse bulleuse dystrophique) ou transmission autosomique récessive (épidermolyse bulleuse jonctionnelle, épidermolyse bulleuse dystrophique, syndrome de Kindler, rarement épidermolyse bulleuse simplex).
Le diagnostic différentiel comprend les bulles de friction communes et l'épidermolyse bulleuse acquise.
Le diagnostic de type et de sous-type spécifique est basé sur les antécédents familiaux, la biopsie et les tests d'immunofluorescence ou la microscopie électronique à transmission d'une bulle fraîchement induite (mais pas à partir des paumes ou des plantes), et sur l'analyse de la mutation génique sur un prélèvement sanguin.
L'immunofluorescence ou la microscopie électronique à transmission déterminent la niveau de clivage et de formation des bulles.
Les tests génétiques sont généralement effectués pour confirmer le type de maladie et guider le conseil génétique. (Voir tableau Certaines caractéristiques des principaux types d'épidermolyse bulleuse.)
Un éventuel test prénatal doit être discuté avec les familles qui ont des antécédents d'épidermolyse bulleuse.
Pronostic de l'épidermolyse bulleuse
Les épidermolyses bulleuses jonctionnelles sévères et les épidermolyses bulleuses dystrophiques provoquent une mortalité importante avant l'âge de 2 ans. Une épidermolyse bulleuse sévère généralisée peut également être fatale. La mort survient après des complications telles qu'une infection, une malnutrition et une déshydratation.
Les bulles ont tendance à diminuer avec l'âge.
Les patients qui ont une épidermolyse bulleuse jonctionnelle, une épidermolyse bulleuse dystrophique et un syndrome de Kindler peuvent développer des carcinomes malpighiens de la peau et des muqueuses à l'âge adulte.
Les maladies chroniques peuvent être invalidantes et bouleverser la vie. Cependant, certains symptômes graves peuvent s'atténuer avec le temps, car la croissance somatique augmente la lumière interne sténosée par des cicatrices antérieures.
Traitement de l'épidermolyse bulleuse
Éviter les frottements et les traumatismes de la peau et des muqueuses
Traitement pour favoriser la cicatrisation des sites des bulles
La prévention et le traitement des complications
(Voir aussi Wound International's 2017 best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa.)
Le traitement de l'épidermolyse bulleuse est symptomatique; une spécialisation multidisciplinaire peut être nécessaire dans les maladies graves et chroniques (1).
Tous les moyens de réduire la friction sur la peau sont utilisés. Les nouveau-nés et les nourrissons doivent être traités avec une grande douceur. Des vêtements doux, des meubles rembourrés et des températures ambiantes froides permettent de réduire la formation de bulles.
Un régime alimentaire mou et des émollients fécaux peuvent être utiles si le tractus gastro-intestinal est affecté.
Les bulles doivent être correctement incisées et pansées, selon les instructions d'un spécialiste des plaies, pour éviter d'autres lésions et infections cutanées. Des pansements et des bandages peu adhérents peuvent être utilisés; souvent, des bandages recouverts de vaseline sont maintenus en place par une compresse de gaze fine.
Les médicaments sont administrés selon les besoins pour la douleur, le prurit et l'infection.
Le traitement chirurgical peut comprendre la pose d'une sonde de gastrostomie, une dilatation œsophagienne et la correction de la pseudosyndactylie et des rétractions.
Référence pour le traitement
1. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al: Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 9:76, 2014. doi: 10.1186/1750-1172-9-76
Plus d'information
Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Wound International: Best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa (2017)
