La gale est une infestation de la peau par un acarien Sarcoptes scabiei. La gale entraîne des lésions prurigineuses intenses avec des papules érythémateuses et des sillons sur les espaces interdigitaux, les poignets, la taille et les organes génitaux. Le diagnostic repose sur l'examen et les grattages. Le traitement repose sur des scabicides locaux ou parfois l'ivermectine par voie orale.
Étiologie de la gale
La gale est la conséquence de l'infestation par un acarien Sarcoptes scabiei var. hominis, un ectoparasite strictement humain qui vit dans les galeries creusées dans la couche cornée. La contamination interhumaine de la gale a lieu par contact physique; la transmission par l'animal et par un vecteur passif est également probable. Le principal facteur de risque est la promiscuité (comme dans les écoles, les abris, les casernes et certains foyers); il n'existe pas d'association claire avec une mauvaise hygiène.
Pour des raisons inconnues, la gale norvégienne est plus fréquente chez le patient immunodéprimé (p. ex., par une infection à VIH, une hémopathie maligne, une corticothérapie ou d'autres immunodépresseurs utilisés au long cours), qui a de graves difficultés physiques ou un handicap intellectuel, ainsi que chez les Aborigènes australiens. Les infestations sont cosmopolites (1). Le patient vivant dans un climat tropical développe des petites papules érythémateuses avec peu de sillons. La gravité est liée à l'état immunitaire du patient et non à la localisation géographique.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Référence pour l'étiologie
1. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, et al: Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis15(8):960-967, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00132-2
Symptomatologie de la gale
Le symptôme principal de la gale est un prurit intense, habituellement plus important la nuit, bien que ceci ne soit pas spécifique de la gale.
Gale classique
Les papules érythémateuses apparaissent initialement sur les espaces interdigitaux, la face antérieure du poignet et du coude, les plis axillaires, le long de la ceinture ou sur la partie inférieure des fesses. Les papules peuvent s'étendre à n'importe quelle partie du corps, y compris les seins et le pénis. Chez l'adulte, le visage n'est pas atteint. Les sillons, habituellement sur les poignets, les mains ou les pieds, sont pathognomoniques de la maladie, se manifestant sous la forme de lignes légèrement squameuses, fines et ondulées, de plusieurs millimètres à 1 cm de long. Une papule minuscule et sombre, l'acarien, est souvent visible à une extrémité. Dans la gale classique, les sujets ne portent habituellement que 10 à 12 acariens. Une surinfection bactérienne peut souvent se développer secondairement.
Les signes de la gale classique peuvent être atypiques. Chez les Afro-américains et autres personnes ayant une peau foncée, la gale peut se manifester par des nodules scabieux granulomateux. Chez le nourrisson, les paumes, les plantes, le visage et le cuir chevelu peuvent être atteints, en particulier dans les plis auriculaires postérieurs. Chez le patient âgé, la gale peut déclencher un prurit intense avec des signes cutanés légers, ce qui la rend difficile à diagnostiquer. Chez le patient immunodéprimé, il peut y avoir une desquamation non prurigineuse (particulièrement sur les paumes et la plante des pieds chez l'adulte et le cuir chevelu chez l'enfant).
Autres formes
La gale croûteuse (norvégienne) est due à une diminution de la réponse immunitaire, permettant aux acariens de proliférer pour atteindre un nombre de plusieurs millions; la desquamation des plaques érythémateuses implique souvent les mains, les pieds, et le cuir chevelu et peut se généraliser.
La gale nodulaire est plus fréquente chez le nourrisson et le jeune enfant et semble due à une hypersensibilité aux microrganismes retenus; les nodules sont généralement érythémateux, de 5 à 6 mm et impliquent l'aine, les organes génitaux, les plis axillaires et les fesses. Les nodules sont des réactions d'hypersensibilité et peuvent persister pendant des mois après l'élimination des acariens.
La gale bulleuse est observée le plus souvent chez l'enfant. Lorsqu'elle apparaît chez un patient âgé, elle peut ressembler à la pemphigoïde bulleuse, induisant un retard du diagnostic.
La gale du cuir chevelu apparaît chez le nourrisson et la personne immunodéprimée et peut ressembler à la dermite, surtout la dermite atopique ou la dermite séborrhéique.
La gale incognito est une forme étendue atypique chez les patients qui utilisent des corticostéroïdes locaux.
Diagnostic de la gale
Bilan clinique
Raclage profond
Le diagnostic de la gale est suspecté sur les signes cliniques, en particulier des squames et un prurit disproportionné par rapport aux signes cliniques et des symptômes similaires dans l'entourage.
La confirmation vient de la découverte d'acariens, d'œufs, ou de pelotes fécales à l'examen microscopique des raclures de galeries; le fait de ne pas trouver d'acariens est fréquent et ne permet pas d'exclure une gale. Les squames doivent être prélevées en plaçant du glycérol, de l'huile de paraffine ou de l'huile d'immersion sur une galerie ou une papule (pour éviter la dispersion des acariens et du matériel pendant le grattage), qui est ensuite ouverte avec une lame de bistouri. Le matériel est ensuite placé sur une lame et couvert avec une lamelle; l'hydroxyde de potassium doit être évité car il dissout les résidus fécaux des parasites.
L'imagerie et l'agrandissement de la peau en utilisant un instrument à main (dermatoscopie) peuvent être effectués pour identifier la gale.
Traitement de la gale
Perméthrine topique ou autres scabicides topiques
Parfois, l'ivermectine orale
Le traitement principal consiste à administrer des scabicides locaux ou oraux (1) (voir tableau Traitements possibles contre la gale). La perméthrine est le médicament local de 1er choix.
L'enfant plus âgé et l'adulte doivent appliquer de la perméthrine sur tout le corps à partir du cou et l'enlever après 8 à 14 heures. Le lindane n'est plus recommandé car il peut être neurotoxique (2). Les traitements doivent être répétés 7 jours plus tard.
Pour le nourrisson et le jeune enfant, la perméthrine doit être appliquée sur la tête et le cou, en évitant les régions périorbitaire et péribuccale. Une attention particulière doit être accordée aux zones d'intertrigo, aux ongles des pieds et des mains et à l'ombilic. Mettre des moufles aux nourrissons peut éviter l'accès de la perméthrine à la bouche.
Chez l'adulte et l'enfant de 4 ans et plus, une suspension topique de spinosad à 0,9% doit être appliquée sur toute la surface cutanée à partir du cou, y compris la plante des pieds et les pieds. Chez les patients chauves, la suspension doit être appliquée sur le cuir chevelu, le front, les cheveux et les tempes. La suspension doit être laissée sécher pendant 10 minutes avant de s'habiller puis laissée sur la peau pendant 6 heures avant de prendre une douche ou un bain. Le traitement doit être répété chaque semaine (3).
Le précipité de soufre à 6 à 10% dans de la vaseline est une alternative thérapeutique généralement réservée aux nourrissons de < 2 mois ou aux femmes enceintes. Il est appliqué pendant 24 heures pendant 3 jours consécutifs, il est sûr et efficace.
L'ivermectine est indiquée en l'absence de réponse au traitement local, d'incapacité à suivre les traitements locaux ou d'immunodépression cause de gale norvégienne. L'ivermectine a été utilisée avec succès dans les épidémies impliquant des contacts proches, tels que dans les centres de long séjour.
Les contacts proches doivent également être traités simultanément, et les affaires personnelles (p. ex., serviettes, vêtements, literie) doivent être lavées à l'eau chaude et séchées dans un séchoir à chaud ou isolées (p. ex., dans un sac en plastique fermé) pendant au moins 3 jours.
Le prurit peut être traité par des pommades corticostéroïdes et/ou des antihistaminiques par voie orale (p. ex., hydroxyzine 25 mg par voie orale 4 fois/jour). Une surinfection doit être évoquée en présence de lésions suintantes avec des croûtes jaunes et traité par un antistaphylococcique général ou local et un antibiotique antistreptococcique approprié.
Les symptômes et les lésions mettent jusqu'à 3 semaines à guérir, même si les acariens sont tués, car le traitement peut échouer du fait d'une résistance, la pénétration peut être faible, le traitement incomplètement appliqué, il peut y avoir une réinfestation ou une gale nodulaire difficile à reconnaître. Des grattages cutanés peuvent être faits périodiquement pour vérifier une persistance de la gale.
Références pour le traitement
1. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N: The current available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine 102(21): p e33805. doi: 10.1097/MD.0000000000033805
2. Nolan K, Kamrath J, Levitt J: Lindane toxicity: A comprehensive review of the medical literature. Pediatr Dermatol 29(2):141-146, 2012. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01519.x
3. Seiler JC, Keech RC, Aker JL, et al: Spinosad at 0.9% in the treatment of scabies: Efficacy results from 2 multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled studies. Am Acad Dermatol Aug 12:S0190-9622(21)02290-8, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.074
Points clés
Les facteurs de risque de la gale comprennent la vie dans un environnement surpeuplé et l'immunosuppression; le manque d'hygiène n'est pas un facteur de risque.
Les signes évocateurs comprennent les galeries dans les lieux caractéristiques, un prurit intense (en particulier la nuit), et une concentration de cas chez les contacts familiaux.
Confirmer la gale si possible en trouvant les acariens, les ovules, ou des pelotes fécales.
Traiter la gale habituellement par la perméthrine topique ou, le cas échéant, l'ivermectine par voie orale.
