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Tachycardie ventriculaire (TV)

Par

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Dernière révision totale janv. 2021| Dernière modification du contenu janv. 2021
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La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à 3 extrasystoles consécutives à une fréquence 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie ventriculaire et vont de l'absence de symptômes à des palpitations, à un collapsus hémodynamique ou à une mort subite. Le diagnostic repose sur l'ECG. Le traitement des épisodes soutenus repose sur la cardioversion ou les antiarythmiques selon les symptômes. Si nécessaire, le traitement préventif consiste en l'implantation d'un défibrillateur automatique.

Certains experts utilisent un seuil de fréquence 100 battements/minute pour définir la tachycardie ventriculaire. Les rythmes situés en dessous de cette fréquence sont appelés rythmes idioventriculaires accélérés ou de tachycardie ventriculaire lente; ils sont généralement bénins et ne sont pas traités à moins d'être associés à des symptômes hémodynamiques.

La plupart des patients qui font une tachycardie ventriculaire ont une cardiopathie évoluée, en particulier des antécédents d'infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage Infarctus du myocarde aigu ou une cardiomyopathie Revue générale des cardiomyopathies Une cardiomyopathie est un trouble primitif du muscle cardiaque. Elle diffère des troubles cardiaques structurels tels qu'une coronaropathie, une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale... en apprendre davantage . Des troubles hydro-électrolytiques (en particulier une hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers l'intérieur... en apprendre davantage ou une hypomagnésémie Hypomagnésémie L'hypomagnésémie correspondant à une concentration sérique de magnésium 1,8 mg/dL ( 0,70 mmol/L). Les causes comprennent un apport et une absorption en magnésium inadéquats ou une excrétion... en apprendre davantage ), une acidose, une hypoxémie et certains effets indésirables de médicaments qui contribuent au déclenchement de la tachycardie ventriculaire. Le syndrome du QT long Syndrome du QT long et torsades de pointes Les torsades de pointes sont une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe survenant chez le patient présentant un allongement pathologique de l'intervalle QT. La tachycardie... en apprendre davantage (congénital ou acquis) est associé à une forme particulière de tachycardie ventriculaire, appelée torsade de pointes.

La tachycardie ventriculaire peut être monomorphe ou polymorphe, soutenue ou non.

  • Tachycardie ventriculaire monomorphe: foyer anormal unique ou voie de réentrée et complexes QRS réguliers, d'apparence identique

  • Tachycardies ventriculaires polymorphes: différents foyers ou voies métaboliques et QRS de morphologie variables

  • Tachycardie ventriculaire non soutenue: dure < 30 s

  • Tachycardie ventriculaire soutenue: dure 30 s ou est stoppée plus tôt par un collapsus hémodynamique

Symptomatologie de la tachycardie ventriculaire

Une tachycardie ventriculaire de courte durée ou lente peut être totalement asymptomatique. Les tachycardies ventriculaires soutenues sont presque toujours symptomatiques, entraînant des palpitations, une syncope, une défaillance cardiaque ou une mort subite.

Diagnostic de la tachycardie ventriculaire

  • Électrocardiographie (ECG)

Le diagnostic de tachycardie ventriculaire repose sur l'ECG (voir figure Tachycardie ventriculaire à QRS larges Tachycardie ventriculaire à QRS larges La tachycardie ventriculaire correspond par définition au minimum à ≥ 3 extrasystoles consécutives à une fréquence ≥ 120 battements/minute. Les symptômes dépendent de la durée de la tachycardie... en apprendre davantage ). Toute tachycardie à complexes QRS larges (QRS 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.

Le diagnostic est confirmé par la présence à l'ECG d'une activité d'onde P dissociée, de battements de capture ou de fusion, l'uniformité des vecteurs QRS dans les dérivations V (concordance) avec des vecteurs d'ondes T discordants (opposé des vecteurs QRS), et un axe de QRS dans le plan frontal dans le quadrant Nord-Ouest. Le diagnostic différentiel comprend tachycardie supraventriculaire Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage réalisée avec un bloc de branche ou par une voie accessoire (voir figure Critères de Brugada modifiés pour la tachycardie ventriculaire Critères de Brugada modifiés pour la tachycardie ventriculaire Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Critères de Brugada modifiés pour la tachycardie ventriculaire ). Cependant, certains patients supportant étonnamment bien la tachycardie ventriculaire, conclure qu'une tachycardie à complexes QRS larges bien tolérée est nécessairement d'origine supraventriculaire est une erreur. L'utilisation de médicaments appropriés à la tachycardie supraventriculaire (p. ex., vérapamil, diltiazem) en cas de tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus hémodynamique et la mort.

Pièges à éviter

  • Comme certains patients tolèrent étonnamment bien la tachycardie ventriculaire, c'est une erreur de conclure qu'une tachycardie à complexe QRS large bien tolérée doit être d'origine supraventriculaire.

Tachycardie ventriculaire à QRS larges

La durée du QRS est de 160 ms. Une onde P indépendante peut être mise en évidence en II (flèches). Il y a une déviation axiale hypergauche dans le plan frontal.

Tachycardie ventriculaire à QRS larges

Traitement de la tachycardie ventriculaire

  • Aigu: parfois, cardioversion synchronisée en courant continu, parfois antiarythmiques de classe I ou de classe III

  • Long terme: habituellement, cardioverteur-défibrillateur implantable

Aigu

Le traitement de la tachycardie ventriculaire aiguë dépend des symptômes et de sa durée.

La tachycardie ventriculaire soutenue stable peut être également traitée par des médicaments antiarythmiques IV de classe I ou de classe III (voir tableau Médicaments antiarythmiques Médicaments antiarythmiques (classification de Vaughan Williams) Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage ). La lidocaïne agit rapidement, mais est souvent inefficace. Si la lidocaïne est inefficace, le procaïnamide IV peut être administré, mais son effet peut demander jusqu'à 1 heure pour apparaître. L'amiodarone IV est fréquemment utilisée, mais en général elle n'agit pas rapidement. L'inefficacité du procaïnamide IV ou de l'amiodarone IV est une indication de la cardioversion.

Les tachycardies ventriculaires non soutenues ne nécessitent pas de traitement immédiat à moins que les épisodes soient récurrents ou symptomatiques. Dans ce type de situation, on peut utiliser les mêmes antiarythmiques que dans le cas des tachycardies ventriculaires soutenues.

Long terme

Le traitement à long terme n'est pas nécessaire lorsque l'épisode de tachycardie ventriculaire résulte d'une cause transitoire (p. ex., pendant les 48 heures après le début d'un infarctus du myocarde) ou une cause réversible (troubles acidocétosique, troubles hydro-électrolytiques, effet proarythmique médicamenteux).

En l'absence de causes transitoires ou réversibles, le patient qui a présenté une tachycardie ventriculaire soutenue, doit recevoir un cardioverteur-défibrillateur implantable. Dans la plupart des tachycardies ventriculaires soutenues avec cardiopathie sous-jacente significative, un traitement par bêta-bloqueurs est également nécessaire. Si le cardioverteur-défibrillateur implantable ne peut être implanté, l'amiodarone peut être le traitement antiarythmique de choix pour prévenir le risque de mort subite.

Les tachycardies ventriculaires non soutenues constituant un facteur de risque de mort subite en cas de cardiopathie sous-jacente (notamment si la fraction d'éjection est < 0,35), des investigations complémentaires sont alors nécessaires. Ces patients doivent recevoir un cardioverteur-défibrillateur implantable.

Lorsque la prévention des tachycardies ventriculaires est primordiale (habituellement chez le patient porteur d'un cardioverteur-défibrillateur implantable qui présente de fréquents épisodes de tachycardie ventriculaire), un antiarythmique ou une ablation Ablation pour arythmie cardiaque Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage par cathéter ou une ablation chirurgicale du substrat responsable du mécanisme arythmogène est nécessaire. N'importe quelle classe, Ia, Ib, Ic, II, ou III de médicaments antiarythmiques Médicaments utilisés dans les troubles du rythme Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage peut être utilisée. En l'absence de contre-indications, le premier choix se porte sur les bêta-bloqueurs à moins qu'ils ne soient contre-indiqués. Lorsqu'un autre médicament est nécessaire, le sotalol est fréquemment proposé, puis l'amiodarone.

L'ablation Ablation pour arythmie cardiaque Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage (percutanée par transcathéter) est le plus souvent utilisée chez le patient atteint de tachycardie ventriculaire avec un syndrome bien défini (p. ex., tachycardie ventriculaire infundibulaire, septale gauche [Tachycardie ventriculaire de Belhassen, tachycardie ventriculaire sensible au vérapamil]) chez des sujets qui n'ont pas de cardiopathie.

Points clés de la tachycardie ventriculaire

  • Toute tachycardie à complexes QRS larges (QRS ≥ 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.

  • Les patients qui n'ont pas de pouls doivent subir une cardioversion.

  • La cardioversion synchronisée ou les médicaments antiarythmiques peuvent être essayés si le patient est stable.

  • Les patients qui ont fait un épisode de tachycardie ventriculaire soutenu sans cause transitoire ou réversible doivent généralement être appareillés avec un cardioverteur-défibrillateur implantable.

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