Syndromes d'intervalle QT longs

Les syndromes congénitaux d'intervalle QT long résultent de troubles génétiques de la fonction ou de la régulation du canal ionique cardiaque (canalopathies) qui prolongent la durée du potentiel d'action des myocytes ventriculaires, comme en témoigne l'allongement de l'intervalle QT corrigé par la fréquence sur l'ECG (QTc, généralement calculé en utilisant la formule de Bazett).

Le dysfonctionnement peut impliquer

• Perte de fonction des canaux du courant de repolarisation potassiques OU

• Gain de fonction des canaux du courant dépolarisant le sodium ou du calcium dépolarisants

L'allongement des potentiels d'action augmente la probabilité d'oscillations de tension transmembranaires pendant le potentiel d'action des myocytes dépolarisés (post-dépolarisations précoces). Si les durées des potentiels d'action des myocytes dans une zone locale varient, ces oscillations peuvent réactiver les myocytes voisins qui se sont repolarisés et ainsi créer des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes. Le risque de tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes dépend du degré d'allongement de QTc, en particulier s'il est > 0,50 seconde.

Les syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) (en particulier le LQTS3) peuvent également provoquer une fibrillation auriculaire paroxystique.

Les syndromes avec intervalle QT long sont classés en fonction du gène spécifique muté. Cependant, une anomalie génétique spécifique n'est identifiée que dans 50 à 75% des cas; la probabilité de détecter une anomalie varie en fonction des facteurs cliniques présents.

Plus de 15 formes de syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) ont été décrits, mais la plupart des cas se répartissent en 3 sous-groupes:

• Syndrome du QT long type 1 (LQTS1): mutation avec perte de fonction du gène KCNQ1, qui code un canal Kv7.1 sensible à l'adrénergie responsable du courant de potassium lent vers l'extérieur (IKs)

• Syndrome du QT long type 2 (LQTS2): mutation avec perte de fonction du gène KCNH2, qui code le canal hERG responsable du courant potassique rapide vers l'extérieur (IKr)

• Syndrome du QT long type 3 (LQTS3): mutation avec gain de fonction du gène SCN5A, qui code le canal Nav1.5 responsable du courant sodique entrant (INa).

La grande majorité des cas sont LQTS1, LQTS2 ou LQTS3. Ces trois formes sont héréditaires en tant que troubles autosomiques dominants avec pénétrance incomplète.

De rares formes de syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) avec des caractéristiques cliniques supplémentaires ont été décrites, dont le syndrome de Jervell et Lange Nielsen (avec surdité neurale congénitale), le syndrome d'Anderson-Tawil (avec paralysie périodique et dysmorphismes craniofaciaux) et le syndrome de Timothée (avec dysmorphismes craniofaciaux, déficit immunitaire, maladie cardiaque congénitale, retard de développement et syndactylie).

Les syndromes à intervalle QT long (long QT interval syndromes [LQTS]) sont asymptomatiques, sauf en cas de tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes, qui peut provoquer des palpitations, une syncope ou une syncope. Certains patients présentent des secousses myocloniques pendant la syncope; ils peuvent se voir poser à tort un diagnostic d'épilepsie. La durée du potentiel d'action ventriculaire diminuant avec l'augmentation de la fréquence cardiaque, la tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes se termine souvent spontanément. Cependant, elle peut dégénérer en fibrillation ventriculaire et provoquer un arrêt cardiaque et une mort subite avec un risque d'environ 5% par an (plus élevé dans les LQTS2 et LQTS3 que dans les LQTS-1).

• Manifestations cliniques et électrocardiographiques caractéristiques

• Parfois, tests d'effort

• Parfois, surveillance ECG ambulatoire

• Parfois, tests de provocation utilisant l'adrénaline IV ou l'isoprotérénol

• Souvent tests génétiques

• Dépistage des parents

Le diagnostic doit être évoqué en cas d'arrêt cardiaque ou de syncope inexpliqués ou d'antécédents familiaux de ce syndrome, lorsque les sujets affectés n'ont pas de maladie structurelle. Il doit également être envisagé chez les sujets qui ont découvert un intervalle QT long lors d'un ECG effectué pour d'autres raisons.

Un intervalle QT long est diagnostiqué par l'ECG qui montre un allongement de l'intervalle QT corrigé par la fréquence. Les intervalles normales de QTc sont d'environ 0,40 seconde chez l'homme et de 0,41 seconde chez la femme et sont considérés comme prolongées à > 0,47 seconde chez l'homme ou à > 0,48 seconde chez la femme.

Cependant, étant donné la multiplicité des facteurs affectant le QTc, un QTc normal n'exclut pas le diagnostic. Néanmoins, au moment de la torsade de pointes, le QTc est essentiellement toujours prolongé.

Lorsqu'un patient a un intervalle QT significativement allongé et une tachycardie ventriculaire avec torsade de pointes documentée en l'absence d'autres causes d'intervalle QT prolongé, le diagnostic d'un syndrome congénital avec intervalle QT long est établi. Les patients qui ont des intervalles QT limites suspectés d'avoir un LQTS (syndromes à intervalle QT long [long QT interval syndromes, LQTS]) doivent subir des tests d'effort, car certaines anomalies n'apparaissent qu'à l'effort. La surveillance ambulatoire de l'ECG peut également révéler des anomalies transitoires de repolarisation ventriculaire. Chez les patients qui ont un intervalle QTc normal, un test de stimulation par l'isoprotérénol IV ou l'adrénaline peut révéler un QTc long occulte qui doit être évoqué chez les patients qui ont une probabilité intermédiaire de LQTS (syndromes à intervalle QT long [long QT interval syndromes, LQTS]) congénital.

Puisque tous les patients qui ont un intervalle QT long n'ont pas de syndrome du QT long congénital et parce que tous les patients qui ont un syndrome du QT long congénital n'ont pas un intervalle QT long sur un ECG donné, le score de Schwartz a été développé pour estimer la probabilité d'un LQTS congénital (voir tableau Score de Schwartz pour le syndrome du QT long [Long QT Syndrome, LQTS]). La probabilité est estimée basse, intermédiaire ou élevée en fonction des critères cliniques, ECG et des tests d'effort, à condition que le patient ne soit actuellement exposé à aucune cause environnementale d'allongement de l'intervalle QT. Le score peut être utilisé pour établir l'intérêt des tests génétiques, qui peuvent être longs et coûteux en raison des multiples variantes de gènes à tester. Les patients qui ont une faible probabilité de LQTS congénital ne nécessitent pas d'examens génétiques, contrairement aux patients chez qui la probabilité est intermédiaire ou élevée. Les patients à forte probabilité sans anomalie génétique détectable peuvent être considérés comme représentant l'un des 20 à 25% des patients présentant une mutation non identifiée. Les patients à probabilité intermédiaire qui ont une mutation génétique négative sont suivis de près par des examens électrocardiographiques répétés, dont un ECG, une surveillance cardiaque ambulatoire et des tests d'effort (1, 2).

Les membres de la famille au premier degré du cas index doivent subir un bilan clinique (c'est-à-dire, détecter des symptômes évocateurs d'arythmie) et un ECG. Par la suite, les membres de la famille au premier degré de tout patient nouvellement identifié subissent un bilan similaire (dépistage en cascade). Les tests génétiques sont effectués lorsque le cas index a une mutation connue. Des tests d'effort sont effectués lorsque les résultats peuvent modifier le résultat de probabilité du score de Schwartz.

Certaines formes de LQTS (Long QT Syndrome, LQTS) sont plus associées à certains déclencheurs que d'autres.

• LQTS1: stress physique, en particulier la natation, ou stress émotionnel

• LQTS2: bruits soudains comme un réveil

• LQTS3: sommeil

Certaines formes de LQTS sont également associées à des profils ECG particuliers

• LQTS1: ondes T larges

• LQTS2: bas voltage, ondes T crantées

• LQTS3: segment ST long avec ondes T apparentes normales

Cependant, ni les déclencheurs ni les signes de l'ECG ne sont très spécifiques et ne doivent pas être utilisés pour confirmer le type ou pour diriger les tests génétiques.

• Traitement de toute tachycardie/fibrillation ventriculaire

• Soulagement des causes et des déclencheurs prédisposants, en particulier des anomalies électrolytiques et de l'utilisation de certains médicaments

• Habituellement, bêta-blocage

• Parfois, un cardioverteur-défibrillateur implantable

• Rarement, dénervation sympathique cardiaque gauche

Les détails du traitement de la tachycardie ventriculaire avec torsade de pointes sont traités ailleurs, mais comprennent la cardioversion et le sulfate de magnésium IV. Les patients qui ont des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes fréquentes ou longues peuvent tirer profit d'un traitement de raccourcissement de l'intervalle QT en augmentant la fréquence cardiaque par stimulation temporaire et/ou par l'isoprotérénol IV.

Le traitement à long terme de prévention de la mort subite comprend l'évitement de déclencheurs spécifiques (dont l'exercice intense dans le cas de LQTS1 et de LQTS2) et les conditions qui allongent QTc. Lorsque cela est possible, les médecins doivent arrêter tout médicament prédisposant et prescrire des alternatives (voir CredibleMeds pour des informations à jour). Les patients, en particulier ceux qui n'acceptent pas les restrictions d'exercice, doivent être informés de la nécessité de prendre des précautions appropriées (p. ex., la disponibilité d'un défibrillateur externe automatisé pendant l'entraînement et la compétition).

Le traitement médicamenteux bêta-bloqueur est recommandé en cas de LQTS1 ou LQTS2, en cas de syncope, d'arrêt cardiaque ou en cas de fibrillation ventriculaire soutenue ou de tachycardie ventriculaire soutenue. Les patients atteints de LQTS3 peuvent tirer profit de la mexilétine. Lorsqu'un bêta-bloqueur est utilisé, un bêta-bloqueur à longue durée d'action sans activité sympathomimétique intrinsèque (p. ex., nadolol, propranolol à libération lente) est préféré.

Une stimulation permanente afin d'augmenter la fréquence ventriculaire basale et prévenir les pauses post-extrasystoliques peut réduire la probabilité de récidive des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes. Un cardioverteur-défibrillateur implantable est indiqué chez les patients qui ont été réanimés après un arrêt cardiaque et chez ceux qui ont une syncope cardiaque malgré un traitement par bêta-bloqueurs (voir tableau Indications des défibrillateurs implantables dans la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire). La dénervation du cœur gauche (ganglion stellaire) est utilisée dans les cas problématiques.

• Les syndromes congénitaux à intervalle QT long peuvent provoquer des torsades de pointes, des tachycardies ventriculaires, des fibrillations ventriculaires et des morts subites.

• De nombreux facteurs, en particulier l'utilisation de certains médicaments, augmentent le risque d'arythmies ventriculaires.

• Le diagnostic repose sur une association de critères cliniques et électrocardiographiques, dont des tests d'efforts et parfois des tests de provocation.

• Des tests génétiques sont effectués chez des patients sélectionnés.

• Les membres de la famille doivent être dépistés.

• La prise en charge à long terme comprend l'évitement des déclencheurs, l'utilisation de bêta-bloqueurs et souvent une stimulation permanente ou un défibrillateur automatique implantable.