Comment effectuer une cricothyrotomie percutanée

Apnée, insuffisance respiratoire sévère ou arrêt respiratoire imminent nécessitant une intubation endotrachéale et l'un des éléments suivants:

• Situation dans laquelle le patient ne peut pas être intubé ou oxygéné, décrite comme des tentatives d'intubation échouées avec incapacité à oxygéner ou ventiler par d'autres méthodes (p. ex., masque de ventilation manuel ou dispositif de maintien des voies aériennes supraglottiques)

• Ou contre-indications à l'intubation orotrachéale ou nasotrachéale telles qu'une hémorragie buccale massive, un traumatisme facial sévère ou un effet de masse dû à une tumeur

Contre-indications absolues:

• Âge < 8 ans (en raison de la difficulté d'accès à la membrane cricothyroïdienne)

Contre-indications relatives:

• Impossibilité d'identifier les points de repère en raison de lésions importantes du larynx, du cartilage thyroïdien ou du cartilage cricoïde

• Transection partielle ou complète de la trachée distale

• Âge de 8 à 12 ans (seuils d'âge variables sans consensus définitif des experts, en raison de la possible difficulté d'accès à la membrane cricothyroïdienne)

Les complications précoces, reconnues immédiatement ou dans les heures qui suivent la cricothyrotomie, comprennent:

• Saignement, parfois incontrôlable

• L'insertion de la sonde dans les tissus du cou plutôt que la trachée, typiquement, immédiatement reconnue par l'absence de bruits respiratoires à l'auscultation pulmonaire et corrigée par la réinsertion de la sonde dans la trachée

• Lésion ou perforation de la face postérieure de la trachée

• Lésion du larynx, des cordes vocales ou de la thyroïde

Les complications tardives, reconnues des semaines ou des mois après la cricothyrotomie, comprennent:

• Obstruction progressive des voies respiratoires par une sténose sous-glottique et une granulation stomale

• Modifications de la voix, qui sont chroniques mais peuvent disparaître avec le temps

• Infection de la plaie

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée) et gaze stérile

• Champs stériles

• Gants et blouses stériles avec protection oculaire et faciale (c'est-à-dire, précautions universelles)

• Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% ou 2% avec de l'adrénaline, aiguille de calibre 25, seringue de 3 mL)

• Dispositif cathéter-sur-aiguille pouvant recevoir un fil guide, attaché à une seringue à demi remplie de sérum physiologique

• Fil de guidage flexible dans un boîtier en plastique

• Cathéter/sonde pour les voies respiratoires (sonde trachéale) qui a un ballonnet gonflable en plastique et un dilatateur intraluminal amovible (qui facilite l'insertion)

• Lame de bistouri # 15

• Source d'aspiration et cathéter d'aspiration

• Masque à valve à sac et source d'oxygène

• Matériel de surveillance du patient, comprenant un moniteur cardiaque, un oxymètre de pouls, un tensiomètre (non invasif)

• Capnomètre (moniteur de CO2 en fin d'expiration)

Certains kits disponibles dans le commerce contiennent tout ou partie de ceux-ci: une sonde pour les voies respiratoires, un fil guide, une seringue et un dispositif cathéter sur aiguille.

• La membrane cricothyroïdienne doit être facilement identifiable car aucune incision cutanée n'est généralement effectuée avec la technique du guide-fil. Des distorsions anatomiques rendront la membrane cricothyroïdienne moins identifiable.

• Une technique stérile est nécessaire pour éviter une contamination microbienne locale au cours de la procédure.

• La membrane cricothyroïdienne est située entre le cartilage thyroïdien et le cartilage cricoïde. La membrane mesure environ 1 cm de long et 2 à 3 cm de large. Les cartilages trachéaux s'étendent caudalement du cartilage cricoïde à la fourchette sternale.

• La zone autour de la membrane cricothyroïdienne est riche en vaisseaux sanguins (artères thyroïdiennes supérieures et variante relativement rare, l'artère thyroidea ima).

Cricothyrotomie d'urgence

Le patient est en position couchée, le cou en hyperextension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi d'une main tandis qu'on incise la peau et le tissu sous-cutané avec un bistouri verticalement sur la ligne médiane, ainsi qu'horizontalement la membrane cricothyroïdienne. Une sonde endotrachéale ou une trachéostomie peuvent être posées à travers l'incision dans la trachée.

• Positionner le patient en décubitus dorsal et, en cas de lésion de la colonne cervicale, en hyperextension du cou. La tête surélevée en hyperextension ("Sniffing" position [position du renifleur]) n'est pas nécessaire pour la cricothyrotomie.

Comment effectuer une cricothy...

Vidéo

• Dans la mesure du possible, assurer une oxygénation et une ventilation adéquates tout au long de cette procédure, en utilisant un masque à valve à sac ou un masque laryngé des voies respiratoires et une supplémentation en oxygène (à haut débit si aisément disponible).

• Tester le manchon du ballonnet de la sonde trachéale à la recherche de fuites en utilisant une seringue pour le gonfler à l'air. Puis dégonfler le ballonnet.

• Appliquer une petite quantité de lubrifiant hydrosoluble sur l'ensemble dilatateur/voies respiratoires, y compris le ballonnet, en utilisant un doigt ganté.

• Fixer une seringue, à moitié remplie de sérum physiologique, à l'aiguille d'insertion.

• Identifier la membrane cricothyroïdienne. Déplacez votre doigt caudalement de la proéminence laryngée (la partie la plus proéminente du cartilage thyroïdien antérieur) jusqu'à ce que vous palpiez la membrane cricothyroïdienne, palpable comme un décalage en avant entre l'extrémité caudale du cartilage thyroïdien et le cartilage cricoïde.

• Préparer la partie antérieure du cou avec un agent de nettoyage de la peau tel que la chlorhexidine ou la povidone-iodée et placer un champ stérile sur le cou.

• Injecter un anesthésique local le long du site d'incision cutanée prévu si le patient est en mesure de ressentir une douleur.

• Stabiliser le larynx avec votre main non dominante en saisissant les côtés du cartilage thyroïdien avec votre pouce et votre majeur. Maintenir la stabilisation jusqu'à ce que le cathéter des voies respiratoires soit en place.

• Certains opérateurs pratiquent une incision longitudinale médiane de 2 à 3 cm sur la peau et les tissus sous-cutanés au-dessus de la membrane cricothyroïdienne en utilisant un bistouri, ce qui permettra une insertion plus facile du cathéter des voies respiratoires (tube trachéal) avec moins de résistance de la peau.

• Insérer l'aiguille (généralement dans un cathéter), avec la seringue contenant du liquide, à travers la membrane cricothyroïdienne, en visant caudalement à un angle d'environ 45 degrés. Maintenir la contre-pression sur le piston de la seringue pendant que vous avancez.

• Confirmer le positionnement de l'aiguille dans les voies respiratoires en ressentant un pop lorsque l'aiguille pénètre dans la trachée et en voyant l'air pénétrer dans la seringue, repéré sous la forme de bulles d'air dans le sérum physiologique. Arrêter d'avancer l'aiguille dès que de l'air est renvoyé.

• Retirer la seringue de l'aiguille. Si un cathéter repose sur l'aiguille, faire avancer le cathéter et retirer l'aiguille.

• Enfiler le bout flexible du fil guide à travers l'aiguille (s'il n'y a pas de cathéter sus-jacent) ou le cathéter et dans la trachée.

• Tout en maintenant un contrôle ferme du fil guide, retirez doucement l'aiguille ou le cathéter, en laissant le fil guide en place.

• Pratiquer une incision cutanée directement sous le site d'insertion du fil guide (si ce n'est déjà fait) pour faciliter le passage du dilatateur contondant et des voies respiratoires, qui sont avancées comme ensemble dans la trachée. Guider soigneusement le dilatateur sur le fil guide. S'assurer que le fil guide traverse le dilatateur et que vous contrôlez l'extrémité proximale du fil avant de continuer (de sorte que le fil guide ne soit pas perdu dans les voies respiratoires).

• Disséquer le site plus loin que nécessaire pour faciliter le passage du dispositif à travers les tissus et dans la trachée. Si la résistance au passage est importante, essayer d'exercer une force douce mais constante, en faisant tourner l'unité à mesure qu'elle progresse et en pratiquant une dissection supplémentaire si nécessaire. Une fois complètement insérés, l'embase et la collerette du cathéter des voies respiratoires doivent être alignés contre la peau.

• Retirer le fil guide et le dilatateur.

• Gonfler le ballonnet au volume minimum nécessaire pour une ventilation efficace.

• Recommencer la ventilation en utilisant la voie respiratoire nouvellement installée.

• Fixer le dispositif en place en utilisant du ruban adhésif enfilé à travers les brides du cathéter.

• Lorsque la voie respiratoire est sécurisée, confirmer le positionnement de la voie respiratoire en auscultant et par capnométrie.

• Une radiographie thoracique peut être effectuée pour confirmer le positionnement.

• La cricothyrotomie est généralement considérée comme une transition vers une trachéotomie plus permanente, qui est traditionnellement effectuée dans les 72 heures suivant la cricothyrotomie initiale. La conversion en trachéotomie est supposée diminuer le risque de sténose sous-glottique; cependant, il n'y a pas de littérature solide en faveur de cette pratique.

• Un dispositif d'électrocoagulation alimenté par batterie peut souvent être utilisé pour contrôler tout saignement important dû à l'incision verticale de la peau.

1. 1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444