Diabète sucré de type 1 chez l'enfant et l'adolescent

Références pour l'étiologie

1. 1. Bakay M, Pandey R, Grant SFA, Hakonarson H. The Genetic Contribution to Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2019;19(11):116. doi:10.1007/s11892-019-1235-1

2. 2. Redondo MJ, Gignoux CR, Dabelea D, et al. Type 1 diabetes in diverse ancestries and the use of genetic risk scores. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(8):597-608. doi:10.1016/S2213-8587(22)00159-0

3. 3. Hippich M, Beyerlein A, Hagopian WA, et al. Genetic Contribution to the Divergence in Type 1 Diabetes Risk Between Children From the General Population and Children From Affected Families. Diabetes. 2019;68(4):847-857. doi:10.2337/db18-0882

4. 4. Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes. 2005;54(2):563-569. doi:10.2337/diabetes.54.2.563

5. 5. Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordance for islet autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med. 2008;359(26):2849-2850. doi:10.1056/NEJMc0805398

Références pour la symptomatologie

1. 1. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, et al. Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(9):2026-2044. doi:10.2337/dci18-0023

2. 2. Cherubini V, Grimsmann JM, Åkesson K, et al. Temporal trends in diabetic ketoacidosis at diagnosis of paediatric type 1 diabetes between 2006 and 2016: results from 13 countries in three continents. Diabetologia. 2020;63(8):1530-1541. doi:10.1007/s00125-020-05152-1

Protocoles d'insuline

L'insuline est la pierre angulaire de la prise en charge du diabète de type 1. Les formulations d'insuline disponibles sont similaires à celles utilisées chez l'adulte (voir tableau Délai d'action initiale, pic et durée d'action des préparations d'insuline humaine). L'insuline doit être administrée avant un repas, sauf chez les jeunes enfants dont la consommation à un repas donné est difficile à prédire.

Les exigences de dosage varient selon l'âge, le niveau d'activité, le statut pubertaire et le temps écoulé depuis le diagnostic initial. A quelques semaines du diagnostic initial, de nombreux patients ont une diminution temporaire de leurs besoins en insuline en raison d'une fonction bêta-cellulaire résiduelle (phase de lune de miel). Cette phase de lune de miel peut durer de quelques mois jusqu'à 2 ans, après quoi les besoins en insuline varient généralement de 0,7 à 1 unité/kg/jour. Pendant la puberté, des doses plus élevées sont nécessaires (jusqu'à 1,5 unités/kg/jour) pour contrecarrer la résistance à l'insuline causée par un accroissement des taux d'hormones pubertaires.

Les types de protocoles d'insuline comprennent :

• Protocole d'injections quotidiennes multiples utilisant un basal-bolus

• Thérapie par pompe à insuline

• Formes fixes de protocole d'injections quotidiennes multiples ou de protocole d'insuline prémélangée (moins fréquents)

La plupart des patients atteints de diabète de type 1 doivent être traités soit par une pompe à insuline, soit par des schémas Multiples Doses d'Insuline (MDI) basal-bolus (injections multiples par jour d'insuline basale et prandiale), dans le but d'améliorer le contrôle métabolique. En général, le système d'administration d'insuline le plus perfectionné disponible doit être proposé aux enfants, le choix final étant guidé par les besoins et les préférences du patient et de sa famille (1).

Image

Les médecins doivent mettre en œuvre les programmes de prise en charge les plus intensifs auxquels les enfants et leurs familles puissent adhérer afin de maximiser le contrôle glycémique et donc réduire le risque de complications vasculaires à long terme.

Dans le cas des patients utilisant un schéma d'injections quotidiennes multiples, un schéma basal-bolus est généralement privilégié. Dans ce protocole, les enfants reçoivent une dose quotidienne de référence d'insuline à longue durée d'action qui est ensuite complétée par des doses d'insuline à courte durée d'action avant chaque repas en se basant sur l'apport en glucides prévu et sur les glycémies mesurées. La dose de base peut être administrée sous forme d'une injection 1 fois/jour (parfois toutes les 12 heures chez les jeunes enfants) d'une insuline à longue durée d'action (glargine, detemir ou degludec), avec des bolus supplémentaires administrés sous forme d'injections séparées d'insuline à action rapide (généralement aspart ou lispro). Les injections de glargine, de degludec ou de detemir sont généralement administrées au dîner ou au coucher et ne doivent pas être mélangées avec l'insuline à courte durée d'action.

Dans la thérapie par pompe à insuline, l'insuline basale est délivrée avec un débit fixe ou variable par une perfusion sous-cutanée continue d'insuline à action rapide par un cathéter placé sous la peau. Les bolus de repas et de correction sont également administrés par la pompe à insuline. La dose de base contribue à maintenir la glycémie entre les repas et pendant la nuit. L'utilisation d'une pompe à insuline pour délivrer la dose de base offre une souplesse maximale; la pompe peut être programmée pour administrer des taux différents à différents moments de la journée et de la nuit.

Pompe à insuline

Image

Cette photo montre un enfant diabétique portant une pompe à insuline reliée à un dispositif de perfusion sous-cutanée sur la cuisse.

LEWIS HOUGHTON/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Le traitement par pompe à insuline est de plus en plus utilisé chez l'enfant en raison des avantages potentiels pour le contrôle glycémique, la sécurité et la satisfaction du patient par rapport aux protocoles MDI (2, 3). Ce traitement est généralement privilégié pour les jeunes enfants (les tout-petits et les enfants d'âge préscolaire) en raison de sa capacité à administrer des doses d'insuline précises et flexibles tout au long de la journée (micro-bolus) en réponse à une prise alimentaire imprévisible et à des besoins variables en insuline, et il offre globalement un degré de contrôle supplémentaire à de nombreux enfants (4). D'autres trouvent le port de la pompe gênant ou développent des plaies ou des infections au niveau du cathéter. Les individus doivent effectuer une rotation de leurs sites d'injection et de pompe pour éviter de développer une lipohypertrophie. La lipohypertrophie est une accumulation de masses graisseuses sous la peau. Ces masses se produisent au niveau des sites d'injection d'insuline qui ont été sur-utilisés et peuvent provoquer des variations de la glycémie parce qu'ils peuvent empêcher une absorption prévisible de l'insuline.

Les pompes à insuline peuvent être intégrées aux systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) pour permettre l'ajustement en temps réel des doses d'insuline en fonction des niveaux de glucose sanguin. De tels systèmes, connus sous le nom de systèmes automatisés de délivrance d'insuline ou de systèmes hybrides en boucle fermée, sont recommandés chez tous les patients qui prennent des injections quotidiennes multiples d'insuline et il a été démontré qu'ils abaissent les taux d'HbA1C et diminuent les hypoglycémies (5, 6, 7). Ils sont couramment utilisés et certaines versions ne nécessitent pas de test glycémique quotidien au doigt pour calibrer le glucomètre. Ils sont particulièrement utiles chez les patients atteints de diabète de type 1, en particulier chez ceux présentant une non-perception de l'hypoglycémie ou une hypoglycémie nocturne. Les systèmes hybrides en boucle fermée exigent que les patients saisissent leur apport en glucides avant les repas, alors que les systèmes entièrement en boucle fermée, pas encore largement disponibles, ne l'exigeront pas. Les systèmes automatisés de délivrance sont recommandés chez les enfants atteints de diabète de tous les âges (1).

Des formes fixes de protocole d'injections quotidiennes multiples sont moins fréquemment utilisées. Elles peuvent être envisagées si un traitement basal-bolus n'est pas une option (p. ex., parce que la famille a besoin d'un protocole plus simple, l'enfant ou les parents/personnes qui s'occupent de l'enfant ont une phobie de l'aiguille, les injections à l'heure du déjeuner ne peuvent être administrées à l'école ou à la garderie). Dans ce protocole, les enfants reçoivent habituellement de l'insulineprotamine Hagedorn neutre (NPH) avant le petit déjeuner et le dîner et au coucher et reçoivent de l'insuline à action rapide avant le petit déjeuner et le dîner. La NPH et l'insuline à action rapide pouvant être mélangées, ce protocole réduit le nombre d'injections par rapport au protocole basal-bolus. Cependant, ce schéma thérapeutique offre moins de souplesse, nécessite un horaire quotidien fixe pour les repas et les collations, et a été largement remplacé par les analogues des insulines glargine et detemir en raison du risque plus faible d'hypoglycémie et de la plus grande flexibilité.

Les protocoles d'insuline pré-mélangés comprennent des préparations 70/30 (70% d'insuline aspart protamine/30% d'insuline régulière) ou 75/25 (75% d'insulineprotamine lispro/25% d'insuline lispro). Les protocoles pré-mélangés ne sont pas un bon choix, mais sont plus simples et peuvent améliorer l'observance car ils nécessitent moins d'injections. Les enfants reçoivent des doses fixes 2 fois/jour, avec les deux tiers de la dose quotidienne totale donnés au petit déjeuner et un tiers au dîner. Cependant, les protocoles pré-mélangés sont beaucoup moins souples en ce qui concerne le calendrier et l'importance des repas et sont moins précis que d'autres protocoles en raison des ratios fixes. Elles sont couramment utilisées chez les enfants nécessitant une nutrition par sonde gastrique.

Régime

Une thérapie nutritionnelle médicale adaptée au patient individuel est recommandée pour les enfants atteints de diabète de type 1 (8).

Dans le diabète de type 1, l'utilisation de régimes basal-bolus et de pompes à insuline avec comptage des glucides (les patients ou les soignants estiment la quantité de glucides dans un repas à venir et utilisent cette quantité pour calculer la dose d'insuline préprandiale) permet une approche flexible, dans laquelle l'apport alimentaire n'est pas rigidement spécifié. Au lieu de cela, les plans de repas sont basés sur les habitudes alimentaires habituelles de l'enfant plutôt que sur un régime théoriquement optimal auquel l'enfant ne se conformera probablement pas et la dose d'insuline est adaptée aux apports réels en glucides. Le ratio insuline:glucides est individualisé, mais varie avec l'âge, le niveau d'activité, le statut pubertaire et le temps écoulé depuis le diagnostic initial. Les progrès technologiques ont permis une plus grande précision et personnalisation des doses d'insuline. La "règle des 500" (500 divisé par la dose quotidienne totale d'insuline) peut être utilisée pour calculer le ratio insuline:glucides initial.

Contrôle glycémique et taux cibles d'HbA1C

L'objectif du contrôle glycémique et de la surveillance de la glycémie est de réduire le risque de complications à court et à long terme (9). Des taux d'HbA1C plus bas pendant l'adolescence et le début de l'âge adulte sont associés à un risque diminué de complications vasculaires (10).

Dans le diabète de type 1, la glycémie doit être surveillée par autosurveillance à l'aide de piqûres au doigt et d'un glucomètre ou en utilisant un système de surveillance continue de la glycémie (CGM) pour optimiser le contrôle (11). L'HbA1C doit également être surveillée périodiquement.

Le contrôle glycémique peut se détériorer à mesure que les enfants atteints de diabète entrent dans l'adolescence. La prise en charge implique souvent une surveillance médicale intensive associée à des interventions psychosociales (p. ex., mentorat ou groupes de soutien), une thérapie individuelle ou familiale, et une psychopharmacologie lorsque cela est indiqué.

Les objectifs de glycémie sont établis pour concilier la nécessité de normaliser la glycémie et le risque d'hypoglycémie. Chez les patients n'utilisant pas de systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG), une autosurveillance intermittente doit être pratiquée 6 à 10 fois/jour (8, 9). Les objectifs typiques de la glycémie sont de 70 à 180 mg/dL (4 à 10 mmol/L), qui sont alignés sur les objectifs des systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) (9). Les objectifs du traitement doivent être individualisés en fonction de l'âge, de la durée du diabète, accès aux technologies du diabète (p. ex., pompes à insuline, systèmes de surveillance continue de la glycémie [SCG]), des comorbidités, et des circonstances psychosociales du patient.

Les taux d'HbA1C doivent être mesurés tous les 3 mois chez tous les enfants atteints de diabète de type 1. Un objectif de taux d'HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) est approprié pour la plupart des enfants, mais de nombreux enfants et adolescents n'atteignent pas cet objectif (1). Une valeur cible plus stricte (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) peut être envisagée dans le cas de certains patients chez qui elle peut être atteinte sans hypoglycémie significative et sans impact négatif sur le bien-être, notamment par l'utilisation de systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) et systèmes automatisés de délivrance d'insuline (9).

Le risque d'hypoglycémie chez les enfants qui ne perçoivent pas l'hypoglycémie ou en cas de maturité insuffisante pour reconnaître les symptômes d'hypoglycémie peuvent limiter les tentatives actives destinées à atteindre les objectifs thérapeutiques. Une valeur cible d'HbA1C moins stricte (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) doit être envisagée chez ces patients.

L'utilisation d'un système de surveillance continue de la glycémie (SCG) peut améliorer les taux d'HbA1C parce que les patients sont plus en mesure d'ajuster l'insuline lors des repas, ont une meilleure capacité à corriger les valeurs hyperglycémiques, et sont potentiellement en mesure de détecter une hypoglycémie plus tôt, ce qui évite une surcorrection (c'est-à-dire, une consommation excessive de glucides comme traitement de l'hypoglycémie, ce qui entraîne une hyperglycémie). Des systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) doivent être proposés, lorsqu'ils sont disponibles, aux enfants de tous âges (12).

Il est recommandé d'utiliser les mesures de systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG), obtenues au cours des 14 derniers jours et rapportées dans un format standardisé, en association avec le taux d'HbA1C. Le profil glycémique ambulatoire est une évaluation normalisée de la glycémie moyenne, du temps pendant lequel la glycémie est normale et du temps pendant lequel la glycémie est inférieure à la normale. Le temps passé dans la plage cible étroite désigne le pourcentage de temps pendant lequel la glycémie reste dans une fourchette cible plus restreinte et plus rigoureuse. En cas d'utilisation du profil glycémique ambulatoire pour surveiller la glycémie, un objectif de temps pendant lequel la glycémie est normale > 70% avec un temps pendant lequel la glycémie est inférieure à la normale < 4% peut être utilisé comme objectif de contrôle glycémique avec l'objectif d'une cible d'HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol). Les mesures enregistrées sur une période de 14 jours doivent comprendre (9, 13, 14):

• Temps dans la cible étroite : > 70% entre 70 et 140 mg/dL (4 et 7,8 mmol/L)

• Temps dans l'intervalle: > 70% entre 70 et 180 mg/dL (4 et 10 mmol/L)

• Temps en dessous de la cible : < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) et < 1% < 54 mg/dL (< 3 mmol/L)

• Temps au-dessus de l'intervalle: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) et < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)

Les taux d'HbA1C sont bien corrélés au pourcentage de temps pendant lequel la glycémie reste dans les limites de la normale (70-180 mg/dL [4-10 mmol/L]), appelé pourcentage de temps passé dans la cible (TIR – time in range). Le temps passé dans la cible est couramment utilisé comme objectif thérapeutique pour évaluer l'efficacité du protocole d'insuline en association avec le taux d'HbA1C. Une variation de 10% du pourcentage de temps passé dans la cible (TIR – time in range) correspond à une variation d'environ 0,8 point de pourcentage de l'HbA1C. Par exemple, un pourcentage de temps passé dans la cible de 80% correspond à un taux d'HbA1C de 5,9% (41 mmol/mol), 70% correspond à 6,7% (50 mmol/mol), 60% correspond à 7,5% (58 mmol/mol) et 40% correspond à 9% (75 mmol/mol) (15).

En plus du temps passé dans la cible, les systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) fournissent des informations de glycémie moyenne, sur le temps au-dessus de l'intervalle (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) et sur le temps en dessous de l'intervalle (< 70 mg/dL [< 4 mmol/L]), la variabilité glycémique, l'indicateur de gestion de la glycémie et les informations relatives à l'observance (p. ex., temps d'activation de la glycémie, jours pendant lesquels l'appareil est porté).

Un autre type de rapport des systèmes de contrôle continu de la glycémie est l'indicateur de gestion de la glycémie, qui fournit une estimation de l'HbA1c à partir des valeurs moyennes des systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG), de préférence en utilisant ≥ 14 jours de données.

Références sur la modification de la progression de la maladie

1. 1. Haller MJ, Bell KJ, Besser REJ, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Screening, Staging, and Strategies to Preserve Beta-Cell Function in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):529-545. doi:10.1159/000543035

2. 2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

3. 3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

4. 4. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743

5. 5. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

6. 6. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064