La trichotillomanie est caractérisée par des arrachages récurrents des cheveux entraînant une perte de cheveux. Le traitement comprend la thérapie cognitivo-comportementale (thérapie d'inversion d'habitude ), et/ou la pharmacothérapie, dont les modulateurs du glutamate, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), la clomipramine, ou les neuroleptiques.
Les patients qui ont une trichotillomanie tirent ou arrachent de manière répétée leurs cheveux pour des raisons non cosmétiques. Le plus souvent, ils arrachent des cheveux de leur cuir chevelu, ils s'arrachent les sourcils et/ou les cils, mais tout poil corporel peut être arraché. Les sites de trichotillomanie peuvent changer au fil du temps.
Dans le cas de certains patients, cette activité est assez automatique (c'est-à-dire, sans prise de conscience complète); d'autres sont plus conscients de l'activité. Le fait d'arracher les cheveux n'est pas déclenché par des obsessions ou des préoccupations concernant l'apparence (comme dans les troubles dysmorphiques corporels), mais peut être précédé par une sensation de tension ou d'anxiété qui est soulagée par l'arrachage de cheveux, qui est souvent suivie d'un sentiment de satisfaction.
Les patients présentant un trouble de la trichotillomanie tentent de manière répétée d'arrêter de s'arracher les cheveux ou de le faire moins souvent, mais ils en sont incapables (1, 2).
La prévalence au cours de la vie de la trichotillomanie est estimée entre 0,6% et 2,2%, avec une distribution égale entre les sexes ou une légère prédominance féminine, en particulier chez les adultes (1, 3). L'apparition se fait généralement à l'adolescence.
Sur cette photo, la zone de traction des cheveux se limite à la région accessible par les mouvements de la main droite du sujet.
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La trichotillomanie commence généralement juste avant ou après la puberté. Sur une période de 12 mois, environ 1 à 2% des personnes ont le trouble. Dans les populations cliniques, environ 80-90% des adultes atteints de trichotillomanie sont des femmes.
Références générales
1. Grant JE, Chamberlain SR. Trichotillomanie. Am J Psychiatry. 173:868-74, 2016.
2. Christensen RE, Tan I, Jafferany M. Recent advances in trichotillomania: a narrative review. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 32:151-157, 2023.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:281-284.
Symptomatologie de la trichotillomanie
La trichotillomanie est généralement chronique, avec des symptômes fluctuants si elle n'est pas traitée.
Les formes de perte de cheveux varient d'un patient à l'autre. Certains ont des zones d'alopécie totale ou une absence des cils et/ou sourcils; chez d'autres les cheveux sont simplement clairsemés.
Une gamme de comportements (rituels) peut accompagner l'arrachage des cheveux. Les patients peuvent rechercher méticuleusement un type particulier de cheveux à arracher; ils peuvent essayer de s'assurer que les cheveux soient tirés d'une manière particulière. Ils peuvent rouler les cheveux entre leurs doigts, passer les faisceaux de cheveux entre leurs dents ou mordre des cheveux une fois qu'ils les ont arrachés. De nombreux patients avalent leurs cheveux. Avaler les cheveux entraîne parfois la formation de trichobézoards (collections compactes de cheveux avalés qui ne peuvent sortir du tractus gastro-intestinal), qui entraînent parfois des complications médicales (p. ex., une occlusion ou une perforation gastrique) et peuvent nécessiter une ablation chirurgicale.
Les patients peuvent se sentir gênés ou avoir honte de leur apparence ou de leur incapacité à contrôler leur comportement. Beaucoup essaient de camoufler la perte de cheveux en couvrant les zones chauves (p. ex., en portant des perruques, des chapeaux ou des foulards). Certains patients s'arrachent les cheveux dans des zones très éparses pour dissimuler la perte. Ils peuvent éviter les situations où d'autres sujets peuvent voir une perte de cheveux; généralement, ils n'arrachent pas les cheveux en présence de tiers, à l'exception peut-être des membres de la famille. Cependant, les individus atteints de trichotillomanie, s'il leur est demandé, admettent généralement que leur alopécie est due à l'arrachage des cheveux.
Certains patients arrachent les cheveux d'autres personnes ou les poils d'animaux de compagnie ou arrachent des fragments de matières fibreuses (p. ex., vêtements, couvertures).
La plupart des patients ont aussi d'autres comportements répétitifs centrés sur leur corps, comme le curage cutané ou le fait de se ronger les ongles (1). Beaucoup ont aussi un trouble dépressif majeur.
Référence pour la symptomatologie
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:281-284.
Diagnostic de la trichotillomanie
Bilan psychiatrique
Parfois, une évaluation médicale générale et des examens médicaux pour exclure un trouble médical pouvant causer une perte de cheveux
Les critères cliniques du diagnostic de la trichotillomanie du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5e édition, Text Revision (DSM-5-TR) incluent ce qui suit (1):
Arrachage récurrent des cheveux, entraînant une perte de cheveux (qui peut être cachée)
Faire des tentatives répétées pour diminuer ou arrêter de s'arracher les cheveux
Éprouver une détresse significative et/ou une altération du fonctionnement due à l'activité
Pour diagnostiquer la trichotillomanie, l'arrachage des cheveux ne doit pas être mieux expliqué par une affection médicale générale ou par un autre trouble psychiatrique (tel que le trouble dysmorphique corporel).
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:281-284.
Traitement de la trichotillomanie
Thérapie cognitivo-comportementale (habituellement thérapie d'inversion d'habitude)
N-acétylcystéine (NAC) ou mémantine (modulateurs/antagonistes du glutamate)
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou la clomipramine
La thérapie cognitivo-comportementale qui est adaptée pour traiter les symptômes spécifiques de trichotillomanie est la thérapie initiale préférée (1). La thérapie d'inversion d'habitude, une thérapie principalement comportementale, est recommandé; il comprend les éléments suivants:
Formation de sensibilisation (p. ex., auto-surveillance, identification des déclencheurs du comportement)
Contrôle du stimulus (modification de situations, p. ex., éviter les déclencheurs, pour réduire la probabilité d'initier l'extraction)
Entraînement aux réponses concurrentes (apprendre aux patients à substituer d'autres comportements, tels que serrer le poing, tricoter ou s'asseoir sur leurs mains, à l'arrachage des cheveux)
Dans des essais randomisés, les modulateurs/inhibiteurs du glutamate, la N-acétylcystéine (NAC) et la mémantine, ont été efficaces chez l'adulte (2, 3). Cependant, dans une petite étude chez l'enfant, la N-acétylcystéine n'était pas plus efficace que le placebo (4). Il existe peu d'éléments probants selon lesquels de faibles doses de neuroleptiques tels que l'olanzapine ou l'aripiprazole soient efficaces, mais le rapport risque/bénéfice doit être soigneusement évalué (5).
La clomipramine (un antidépresseur tricyclique qui a des effets sérotoninergiques puissants) peut être utile pour réduire la gravité des symptômes (6). La clomipramine semble plus efficace que la désipramine (un antidépresseur tricyclique qui inhibe la recapture de la noradrénaline) (7). Les études sur les ISRS chez les patients atteints de trichotillomanie sont limitées, mais l'expérience clinique suggère qu'ils peuvent être utiles pour certains patients.
Références pour le traitement
1. Farhat LC, Olfson E, Nasir M, et al. Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania: An updated systematic review with meta-analysis. Depress Anxiety. 37(8):715-727, 2020. doi: 10.1002/da.23028
2. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. N-Acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: A double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry. 66(7):756–763, 2009. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.60
3. Grant JE, Chesivoir E, Valle S, et al. Double-blind placebo-controlled study of memantine in trichotillomania and skin-picking disorder. Am J Psychiatry. 180(5):348-356, 2023. doi: 10.1176/appi.ajp.20220737
4. Bloch MH, Panza KE, Grant JE, et al. N-Acetylcysteine in the treatment of pediatric trichotillomania: A randomized, double-blind, placebo-controlled add-on trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 52(3):231–240, 2013. doi: 10.1016/j.jaac.2012.12.020
5. White MP, Koran LM. Open-label trial of aripiprazole in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychopharmacol. 2011;31(4):503-506. doi:10.1097/JCP.0b013e318221b1ba
6. Hoffman J, William T, Rothbart R, et al. Pharmacotherapy for trichotillomania. Cochrane Database Syst Rev. 9(9):CD007662, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD007662.pub3
7. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, et al. A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med. 1989;321(8):497-501. doi:10.1056/NEJM198908243210803
Points clés
Dans la trichotillomanie, le fait d'arracher les cheveux n'est pas déclenché par des obsessions ou des préoccupations concernant l'apparence, mais peut être précédé par une sensation de tension ou d'anxiété qui est soulagée par l'arrachage de cheveux, qui est souvent suivie d'un sentiment de satisfaction.
Les modèles de perte de cheveux varient de zones de cheveux clairsemés à une absence de cils et/ou de sourcils à des zones d'alopécie complète.
Les patients souffrant de trichotillomanie tentent d'arrêter ce comportement ou d'en réduire la fréquence, mais ils en sont incapables.
Traiter en utilisant une thérapie cognitivo-comportementale adaptée au traitement des symptômes de la trichotillomanie (en particulier la thérapie d'inversion d'habitude) et éventuellement un ISRS ou de la clomipramine, de la N-acétylcystéine, ou de la mémantine, ou un neuroleptique tel que l'olanzapine ou l'aripiprazole.
