Constipation chez l'enfant

Les causes organiques de constipation impliquent des pathologies spécifiques anatomiques, neurologiques, toxiques/métaboliques ou intestinales. Elles sont rares mais importantes à reconnaître ( see table Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant).

La cause organique la plus fréquente est

• La maladie d'Hirschsprung

Les autres causes organiques qui peuvent se manifester au cours de la période néonatale ou plus tard comprennent

• Les malformations anorectales

• La mucoviscidose

• Les maladies métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, hypercalcémie, hyperkaliémie)

• Les anomalies de la moelle épinière

La constipation fonctionnelle correspond à une difficulté à évacuer des selles pour des raisons autres que les causes organiques.

Les enfants sont enclins à développer une constipation fonctionnelle pendant 3 périodes:

• Après l'introduction de céréales et d'aliments solides

• Au cours de l'éducation à la propreté

• Au cours de la rentrée scolaire

Chacune de ces étapes peut transformer la défécation en une expérience désagréable.

Les enfants peuvent éviter les défécations car elles sont dures ou provoquent une gêne au passage, ou parce qu'ils ne veulent pas interrompre un jeu. Pour éviter une défécation, les enfants peuvent contracter les muscles du sphincter externe, en repoussant la selle plus haut dans le rectum. Si ce comportement est répété, le rectum se distend pour s'adapter et il se produit une rétention des selles. Le besoin de déféquer est ensuite diminué et les selles deviennent dures, provoquant un cercle vicieux avec majoration des douleurs et aggravation de la constipation. Parfois, des selles molles passent à côté de la selle enclavée provoquant alors une incontinence (encoprésie).

Chez le grand enfant, une alimentation pauvre en fibres et riche en produits laitiers peut favoriser la formation de selles dures entraînant des douleurs de défécation et des fissures anales. Les fissures anales causent des douleurs lors du passage des selles, conduisant à un cercle vicieux similaire à celui des selles retardées, avec des selles de plus en plus dures et plus douloureuses à éliminer.

Le stress, le désir de contrôle et les abus sexuels sont également des causes fonctionnelles provoquant une rétention de selles et une constipation.

L'anamnèse de la maladie actuelle chez le nouveau-né doit établir si le méconium a été éliminé et, si oui, dans quel délai. Dans le cas des nourrissons plus âgés et des enfants, l'anamnèse doit noter le début et la durée de la constipation, la fréquence et la consistance des selles, le début des symptômes, s'ils ont commencé après un événement spécifique, comme l'introduction de certains aliments ou une cause sociopsychologique qui pourrait mener à une rétention de selles (p. ex., mise sur le pot). Les symptômes associés comprennent les souillures (incontinence de selles), une gêne pendant la défécation et du sang, sur, ou mélangé aux selles. La composition du régime, notamment la quantité de liquides et de fibres, doit être notée.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur d'une cause organique, y compris l'apparition d'une mauvaise succion, d'une hypotonie et l'ingestion de miel avant l'âge de 12 mois (botulisme infantile); une intolérance au froid, une peau sèche, une fatigue, une hypotonie, une hyperbilirubinémie néonatale prolongée, une pollakiurie et une soif excessive (endocrinopathies); des troubles de la marche, une douleur ou une faiblesse des membres inférieurs et une incontinence urinaire (troubles de la moelle épinière); des sueurs nocturnes, une fièvre, et une perte de poids (cancer); et des vomissements, des douleurs abdominales, un trouble de la croissance, une diarrhée intermittente (troubles intestinaux).

L'anamnèse médicale doit rechercher des troubles connus pouvant provoquer une constipation, dont la mucoviscidose et une maladie cœliaque. La prise de médicaments constipant ou l'exposition à des écailles de peinture au plomb doivent être notées. Les médecins doivent rechercher une émission retardée du méconium après les 24 à 48 premières heures de vie, ainsi que de précédents épisodes de constipation et des antécédents familiaux de la constipation.

L'examen clinique commence par un bilan général du confort, de la douleur et de l'apparence générale (dont l'état de la peau et des cheveux). La taille et le poids doivent être mesurés et reportées sur les courbes de croissance.

L'examen doit se concentrer sur l'abdomen et l'anus et sur l'examen neurologique.

L'abdomen est examiné à la recherche d'une distension, de bruits intestinaux et est palpé à la recherche de masses et/ou d'une sensibilité. L'anus est examiné à la recherche d'une fissure (en prenant garde de ne pas écarter les fesses de façon énergique au risque d'en provoquer une). Un toucher rectal est effectué doucement pour vérifier la présence de selles et leur consistance et pour obtenir un prélèvement pour recherche de sang. Le toucher rectal doit noter le tonus à l'ouverture du rectum et la présence ou l'absence de selles dans le rectum. L'examen clinique comprend la localisation de l'anus et la présence de toute touffe de poils ou d'une fossette au-dessus du sacrum.

Chez le nourrisson, l'examen neurologique se concentre sur le tonus et la force musculaire. Chez le grand enfant, on recherche les réflexes ostéotendineux et des signes de faiblesse musculaire des membres inférieurs.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Un retard de l'émission du méconium (> 24 à 48 heures après la naissance)

• Une hypotonie et une mauvaise succion (suggérant un botulisme infantile)

• Une marche et des réflexes ostéotendineux anormaux (évoquant une atteinte de la moelle épinière)

Une constatation fondamentale en faveur d'une cause organique chez le nouveau-né est une constipation apparaissant dès la naissance; si des selles normales ont été éliminées, il n'y a probablement pas d'anomalie constitutionnelle importante.

Chez l'enfant plus âgé, les signes orientant vers une cause organique comprennent des symptômes généraux (en particulier une perte de poids, une fièvre ou des vomissements), une mauvaise croissance (percentile décroissant sur les courbes de croissance), une altération de l'état général et des anomalies focales détectées lors de l'examen ( see table Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant). Un enfant qui semble en bonne santé et qui n'a aucune autre plainte en dehors de la constipation, qui ne prend pas de médicaments constipants et qui a un examen normal a vraisemblablement un trouble fonctionnel.

Un rectum distendu rempli de selles ou la présence d'une fissure anale est compatible avec une constipation fonctionnelle chez un enfant par ailleurs normal. Une constipation qui a commencé après le début d'une prise de médicament ou qui coïncide avec une modification du régime alimentaire peut être attribuée à ce médicament ou à l'alimentation. Les aliments connus pour être constipant sont les laitages (p. ex., lait, fromage, yaourts) et les aliments ne contenant pas de fibres. Cependant, lorsque la constipation débute après l'ingestion de blé, une maladie cœliaque doit être évoquée. Un nouveau stress (p. ex., la naissance d'un petit frère ou d'une petite sœur) ou d'autres causes comportementales, avec un examen clinique normal, sont en faveur d'une étiologie fonctionnelle.

En cas d'anamnèse compatible avec une constipation fonctionnelle, aucun bilan n'est nécessaire, sauf en l'absence de réponse au traitement conventionnel de la constipation. Une rx abdominale doit être effectuée en cas de résistance au traitement ou si une cause organique est suspectée. Les examens à la recherche de causes organiques doivent être effectués en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique ( see table Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant):

• Un lavement baryté, une manométrie et une biopsie rectale (maladie d'Hirschsprung)

• Une rx sans préparation du rachis lombosacré; un examen IRM envisagé (tumeur ou symphyse de la moelle épinière)

• Une TSH et une thyroxine (hypothyroïdie)

• Une plombémie (intoxication par le plomb)

• Une recherche de toxine botulique dans les selles (botulisme infantile)

• Un test de la sueur et des tests génétiques (mucoviscidose)

• Calcium et autres électrolytes (troubles métaboliques)

• Dépistage sérologique généralement par recherche des anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire (maladie cœliaque)