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Réanimation néonatale

Par

Robert L. Stavis

, PhD, MD

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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D'importantes modifications physiologiques accompagnent la naissance, révélant parfois des pathologies fœtales qui ne posaient aucun problème pendant la vie intra-utérine. Pour cette raison, il est donc nécessaire qu'une personne qualifiée en réanimation néonatale soit présente lors de chaque naissance. L'âge gestationnel et les paramètres de croissance permettent d'identifier le risque de pathologie néonatale.

Environ 10% des nouveau-nés nécessitent une assistance respiratoire à la naissance. Moins de 1% ont besoin d'une réanimation complexe. Il existe de nombreuses causes de dépression nécessitant une réanimation à la naissance ( Troubles chez les nouveau-nés pouvant nécessiter une réanimation). La nécessité de réanimation augmente de façon significative si le poids de naissance est < 1500 g.

Tableau
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Troubles chez les nouveau-nés pouvant nécessiter une réanimation

Problème

Causes possibles

Défaillance respiratoire

Mécanisme anténatal

Toxémie maternelle

Asphyxie intrapartum récente

Compression médullaire

Exsanguination fœtale

Hypotension maternelle

Tétanie utérine

Dépression du système nerveux central

Médicaments

Antalgiques ou hypnotiques

Anesthésiques

Sulfate de magnésium

Incapacité des poumons à se développer

Obstruction des voies respiratoires

Sang

Mucus

Malformations impliquant les voies respiratoires

Agénésie

Hypoplasie

Sténose ou atrésie

Score d'Apgar

Le score d'Apgar est utilisé pour décrire l'état cardiorespiratoire et neurologique du nouveau-né à la naissance. Le score n'est pas un outil pour guider la réanimation ou le traitement ultérieur et ne détermine pas le pronostic d'un patient donné.

Le score d'Apgar attribue 0 à 2 points à chacun des 5 items mesurant l'état vital du nouveau-né (aspect, pouls, grimace, activité, respiration, Score d'Apgar). Le score dépend de la maturité physiologique du poids de naissance, des thérapeutiques maternelles périnatales et de l'état cardiorespiratoire et neurologique du fœtus. Un score de 7 à 10 à 5 min est considéré comme normal; 4 à 6, intermédiaire; et 0 à 3, bas.

Il existe de multiples causes possibles aux scores d'Apgar bas (0 à 3), dont des problèmes chroniques graves qui ont un mauvais pronostic et des problèmes aigus qui peuvent être rapidement résolus et avoir un bon pronostic. Un score d'Apgar bas est un signe clinique et non un diagnostic.

Tableau
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Score d'Apgar

Score*

Critères

Mnémotechnique

0

1

2

Couleur

Aspect

Tout bleu, pâle

Corps rose, extrémités bleues

Tout rose

Fréquence cardiaque

Pouls

Absent

< 100 battements/minute

> 100 battements/minute

Réponse réflexe à la désobstruction nasale/stimulation tactile

Grimace

Aucun

Grimace

Éternuements, toux

Tonus musculaire

Activité

Apathie

Une certaine flexion des extrémités

Actif

Respiration

Respiration

Absent

Irrégulière, lente

Satisfaisante, pleurs

*Un score total de 7–10 à 5 min est considéré comme normal; 4–6, intermédiaire; et 0–3, bas.

Réanimation

La réanimation néonatale doit suivre les recommandations les plus récentes de l'American Academy of Pediatrics et de l'American Heart Association (1).

La préparation est essentielle. Identifier les facteurs de risque périnataux, attribuer des rôles aux membres de l'équipe, et préparer et vérifier l'équipement:

  • Au moins 1 personne qualifiée dans les étapes initiales de la réanimation néonatale, dont en ventilation en pression positive (PPV), doit être présente à chaque naissance, et du personnel supplémentaire en mesure de faire une réanimation complète doit être rapidement disponible, même en l'absence de facteurs de risque spécifiques. Une équipe de 4 membres ou plus peut être nécessaire pour une réanimation complexe, et en fonction des facteurs de risque, il peut être approprié que toute l'équipe de réanimation soit présente avant la naissance.

  • Avant un accouchement prématuré, régler la température ambiante entre 23 et 25° C.

  • Un matelas, un bonnet et un sac en plastique doivent être utilisés chez les prématurés de < 32 semaines de gestation.

Il existe de nombreux facteurs de risque périnatal qui augmentent la probabilité d'une nécessité de réanimation. En plus de ceux indiqués dans le tableau Troubles chez les nouveau-nés pouvant nécessiter une réanimation, certains autres facteurs de risque comprennent

  • Manque de soins prénataux

  • Âge gestationnel < 36 semaines ou ≥ 41 semaines

  • Grossesse multiple

  • Besoin de forceps, assistance par ventouse ou césarienne d'urgence

  • Présence de méconium dans le liquide amniotique

  • Dystocie de l'épaule, siège ou autre présentation anormale

  • Certains modèles de fréquence cardiaque anormaux chez le fœtus

Mesures initiales

Les mesures initiales pour tous les nouveau-nés comprennent les suivantes

  • Évaluation rapide (dans les 60 secondes de la naissance) de la respiration, de la fréquence cardiaque et de la couleur

  • Fournir de la chaleur pour maintenir une température corporelle de 36,5 à 37,5 ° C

  • Asséchants

L'aspiration, y compris l'utilisation d'une poire effilée, n'est indiquée que chez les nourrissons qui ont une obstruction évidente des voies respiratoires ou qui ont besoin d'une ventilation à pression positive.

Un délai de 30 secondes pour clamper le cordon ombilical est recommandé chez les nourrissons prématurés et à terme qui n'ont pas besoin de réanimation. Les preuves sont insuffisantes pour recommander un clampage tardif du cordon chez les nourrissons nécessitant une réanimation.

Pour les 90% des nouveau-nés qui sont vigoureux et n'ont pas besoin de réanimation, établir un contact peau à peau avec la mère dès que possible.

L'indication de la réanimation repose principalement sur l'effort respiratoire et la fréquence cardiaque du bébé. Un moniteur cardiaque à 3 dérivations est le meilleur moyen d'évaluer la fréquence cardiaque. En plus de l'évaluation clinique de la respiration, surveiller la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls avec une sonde préductale (c'est-à-dire, sur le poignet droit, la main ou le doigt), en tenant compte de l'augmentation lente attendue de la saturation en oxygène au cours des 10 premières minutes de vie (voir tableau Objectifs de saturation en oxygène néonatal).

Tableau
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Objectifs de saturation en oxygène néonatal

Temps après l'accouchement

SpO2 préductale*

1 minute

60–65%

2 minutes

65–70%

3 minutes

70–75%

4 minutes

75–80%

5 minutes

80–85%

≥ 10 minutes

85–95%

*L'extrémité supérieure droite reçoit le sang précanalaire.

SpO2 = saturation en oxygène.

Ventilation et oxygénation

Si l'effort respiratoire du nouveau-né est déprimé, une stimulation en tapotant la plante des pieds et/ou en frottant le dos peut être efficace. L'aspiration, sauf indication contraire en cas d'obstruction des voies respiratoires, n'est pas une méthode efficace de stimulation et peut provoquer une réponse vagale avec apnée et bradycardie.

Pour les nourrissons qui ont une fréquence cardiaque ≥ 100 battements/minute qui ont une détresse respiratoire, une respiration difficile et/ou une cyanose persistante, un supplément d'oxygène et/ou une ventilation en pression positive continue est indiqué.

Dans le cas des nourrissons qui ont une fréquence cardiaque de 60 à < 100 battements/minute et qui ont une apnée, une respiration haletante ou une respiration inefficace, la ventilation en pression positive au masque est indiquée. Avant d'administrer la ventilation en pression positive, les voies respiratoires doivent être dégagées en aspirant doucement la bouche et le nez avec une poire effilée. La tête et le cou du nourrisson sont soutenus en position neutre (tête surélevée en hyperextension) et la bouche légèrement ouverte avec la mâchoire avancée. Les réglages initiaux du ventilateur sont une pression inspiratoire de pic de 20 à 25 cm H2O, une pression expiratoire positive de 5 cm H2O et un taux de ventilation assistée ou de ventilation assistée contrôlée intermittente de 40 à 60 respirations/minute. Les données sont insuffisantes pour recommander un temps inspiratoire spécifique, mais des insufflations > 5 secondes ne sont pas recommandés.

Si la fréquence cardiaque est < 60 battements/minute, les nouveau-nés doivent bénéficier d'une intubation endotrachéale.

L'efficacité de la ventilation est jugée principalement par l'amélioration rapide de la fréquence cardiaque. Si la fréquence cardiaque n'augmente pas dans les 15 secondes, ajuster le masque pour assurer une bonne étanchéité, vérifier la position de la tête, de la bouche et du menton pour s'assurer que les voies respiratoires sont ouvertes, aspirer la bouche et les voies respiratoires en utilisant une poire effilée s et/ou un cathéter de taille 10 à 12 F et évaluer l'élévation de la paroi thoracique. Augmenter la pression des voies respiratoires pour s'assurer que la paroi thoracique se soulève correctement. Bien que la pression inspiratoire de pic doive être réglée au niveau minimum auquel le nourrisson répond, une pression inspiratoire de pic initiale de 30 à 40 cm H2O ou plus peut être nécessaire pour obtenir une ventilation adéquate. Etant donné que même de brèves périodes de volume courant excessif peuvent facilement léser les poumons du nouveau-né, en particulier chez les prématurés, il est important d'évaluer et d'ajuster fréquemment la pression expiratoire positive pendant la réanimation. Des dispositifs qui mesurent et contrôlent le volume courant pendant la réanimation ont été décrits et peuvent être utiles, mais leur rôle n'est pas encore établi.

Une supplémentation en oxygène doit être apportée avec un mélangeur pour permettre de faire varier la concentration en oxygène en fonction de l'état clinique du nourrisson. La ventilation à pression positive doit être commencée avec de l'oxygène à 21% (air ambiant) dans le cas des nourrissons à terme ou de 21 à 30% d'oxygène dane le cas des prématurés de ≤ 35 semaines et titrée selon l'oxymétrie de pouls. L'hyperoxie (saturation en oxygène > 95%) doit être évitée. Les nourrissons qui ont par ailleurs bien répondu à la réanimation mais qui sont cyanosés de façon persistante peuvent avoir une cardiopathie congénitale et l'exposition continue à une forte concentration d'oxygène peut être préjudiciable.

Intubation et compression thoracique

Si le nourrisson ne répond pas à la ventilation à pression positive délivrée au masque ou si la fréquence cardiaque est < 60 battements/minute, le nourrisson doit bénéficier d'une intubation endotrachéale. L'intubation endotrachéale est également indiquée si une ventilation en pression positive est nécessaire chez un nourrisson présentant diagnostiqué en prénatal ou en cas de suspicion clinique de hernie diaphragmatique.

La taille de la sonde et la profondeur de l'intubation sont sélectionnées en fonction du poids du nourrisson et de l'âge gestationnel.

Pour le diamètre du tube endotrachéal:

  • 2,5 mm pour les nourrissons de < 1000 g ou de < 28 semaines de gestation

  • 3 mm pour les nourrissons de 1000 à 2000 g ou de 28 à 34 semaines de gestation

  • 3,5 mm pour les nourrissons de > 2000 g ou > 34 semaines de gestation

Pour la profondeur d'insertion, le marqueur au niveau de la lèvre doit généralement être à

  • 5,5 à 6,5 cm pour les nourrissons qui pèsent < 1 kg

  • 7 cm pour les nourrissons qui pèsent 1 kg

  • 8 cm pour les nourrissons qui pèsent 2 kg

  • 9 cm pour les nourrissons qui pèsent 3 kg

De nombreuses sondes endotrachéales ont des marques d'insertion pour être positionnées au niveau des cordes vocales et guider le placement initial.

Immédiatement après l'intubation, les médecins doivent vérifier que les bruits respiratoires sont égaux des deux cotés. L'intubation sélective de la bronche souche droite avec diminution des bruits respiratoires à gauche est fréquente si la sonde est insérée trop profondément.

L'intubation trachéale doit être confirmée par des tests de dioxyde de carbone expiré en utilisant un détecteur colorimétrique. Un test positif, dans lequel l'indicateur colorimétrique passe du violet/bleu au jaune, confirme l'intubation trachéale. Un test négatif est le plus souvent dû à une intubation œsophagienne, qui peut se produire lorsque la ventilation est insuffisante ou en cas de très bas débit cardiaque. Une couleur jaune fixe peut être due à une contamination directe par l'adrénaline ou peut indiquer que le dispositif est défectueux.

Une profondeur de la sonde endotrachéale appropriée doit faire en sorte que l'extrémité de la sonde soit à mi-chemin entre les clavicules et la carène sur la rx thorax, coïncidant grossièrement avec le niveau vertébral T1-T2.

Pour les nourrissons de ≥ 34 semaines (ou ≥ 2000 g), un masque laryngé peut être utilisé en cas de difficulté à intuber le nourrisson.

Après l'intubation, si la fréquence cardiaque ne s'améliore pas et si la hauteur du thorax est insuffisante avec une pression inspiratoire de pic adéquate, les voies respiratoires peuvent être obstruées et une aspiration doit être effectuée. Des cathéters de diamètre plus fin (5 à 8 F) peuvent permettre d'éliminer les sécrétions fines d'un tube endotrachéal, mais sont inefficaces pour les sécrétions épaisses, le sang ou le méconium. Dans de tels cas, la sonde endotrachéale peut être retirée tout en appliquant une aspiration continue avec un aspirateur à méconium et parfois la trachée peut être directement aspirée avec un cathéter plus grand (10 à 12 F). Après aspiration de la trachée, le nourrisson est réintubé.

Si le nourrisson est suffisamment ventilé et que la fréquence cardiaque reste < 60 battements/minute, des compressions thoraciques doivent être effectuées en utilisant la technique des 2 pouces/encerclement thoracique dans un rapport coordonné de 3 compressions pour 1 ventilation avec 90 compressions et 30 ventilations par minute. La technique de compression thoracique à 2 doigts n'est plus recommandée. L'intubation est toujours indiquée avant de commencer la compression thoracique et la concentration en oxygène doit être augmentée à 100%. La fréquence cardiaque doit être réévaluée après 60 secondes de compressions thoraciques.

Si une bradycardie sévère persiste alors que le nourrisson est suffisamment ventilé et que des compressions thoraciques ont été effectuées pendant 1 minute, cathétériser la veine ombilicale ou placer une aiguille intra-osseuse pour administrer de l'adrénaline intravasculaire dès que possible. Pendant l'établissement de l'accès, une dose d'adrénaline peut être administrée par la sonde endotrachéale, mais l'efficacité de cette voie est inconnue. La dose d'adrénaline est de 0,01 à 0,03 mg/kg (0,1 à 0,3 mL/kg de la solution à 0,1 mg/mL, précédemment connue sous le nom de solution à 1:10 000), répétée au besoin toutes les 3 à 5 minutes. Des doses plus élevées d'adrénaline ont été envisagées par le passé, mais ne sont plus recommandées.

Non réponse à la réanimation

Si le nourrisson ne répond pas à la réanimation et présente une pâleur et/ou une mauvaise perfusion, une augmentation du volume avec 10 mL/kg de sérum physiologique à 0,9% en 5 à 10 minutes est recommandée. Des culots de gobules rouges non cross-matchés O-négatifs peuvent également être utilisés afin de produire une expansion du volume, en particulier en cas de perte de sang aiguë et sévère.

Les médicaments tels que le bicarbonate de sodium et l'atropine ne sont pas recommandés au cours de la réanimation. La naloxone n'est pas recommandée dans les étapes initiales de la prise en charge de la dépression respiratoire et une revue Cochrane de 2018 a apporté des preuves insuffisantes pour déterminer l'innocuité et l'efficacité de ce médicament chez les nouveau-nés.

Si le nourrisson ne répond pas à la réanimation ou se détériore soudainement après une réponse initiale, un pneumothorax doit être exclu. Bien que le pneumothorax puisse être cliniquement suspecté par la découverte d'une diminution unilatérale des bruits respiratoires à l'auscultation, les bruits respiratoires sont bien transmis à travers le précordium et la présence de bruits respiratoires bilatéraux peut donc être trompeuse. La transillumination du thorax peut être utilisée, mais elle est souvent limitée par l'absence d'une source de lumière intense immédiatement disponible et par l'incapacité à assombrir suffisamment la pièce. En outre, un pneumothorax peut être difficile à diagnostiquer chez les petits nourrissons à peau fine ou manqué chez les grands nourrissons à peau épaisse. Une rx thorax prend généralement trop de temps pour être utile lors de la réanimation, mais l'échographie au lit du malade permet un diagnostic précis et rapide. Le pneumothorax étant une cause réversible de non réactivité à la réanimation, la thoracentèse bilatérale doit être envisagée empiriquement, même en l'absence de diagnostic précis.

Dans certains cas, la thoracentèse est diagnostique et thérapeutique en cas d'épanchement pleural non suspecté.

Algorithme pour la réanimation des nouveau-nés

*Ventilation en pression positive: débuter la réanimation en air ambiant. Si les objectifs de SpO2 ne sont pas atteints, augmenter la concentration de l'oxygène inhalé.

† Ratio compression:ventilation de 3:1 avec un total de 90 compressions et 30 respirations/min. Les compressions et les ventilations sont délivrées de manière séquentielle, pas simultanément. Ainsi, effectuer 3 compressions à un rythme de 120/min, puis effectuer une ventilation toutes les 1/2 s.

SpO2 = saturation en oxygène.

Adapté d'après the American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–Part 13: Neonatal Resuscitation. ECCguidelines.heart.org. © Copyright 2015 American Heart Association, Inc.

Algorithme pour la réanimation des nouveau-nés

Pas de réanimation

Dans certains cas, la réanimation peut ne pas être appropriée:

  • Les nourrissons qui ont des anomalies létales connues diagnostiquées avant la naissance: consulter la famille bien avant l'accouchement pour définir à une procédure mutuellement acceptable.

  • Nourrissons extrêmement prématurés: suivre les lignes directrices de l'établissement, en gardant à l'esprit que les estimations de l'âge gestationnel prénatal sont souvent imprécises.

Chez les nourrissons présentant des anomalies graves non suspectées découvertes à l'accouchement, un diagnostic et/ou un pronostic initial peuvent être inexacts, de sorte que la réanimation doit être tentée.

Lorsque cela est possible, un néonatologue doit être impliqué dans les décisions concernant le seuil de viabilité. Les données obstétricales de datation doivent être obtenues directement de la mère ainsi que le dossier de la mère et utilisées pour calculer indépendamment la date estimée de l'accouchement et la gamme possible d'âges gestationnels. La discussion avec les parents doit prendre en compte les données locales et nationales actuelles sur les résultats en fonction de l'âge gestationnel et du poids à la naissance (si connus), du sexe fœtal, de l'état de gestation singleton/multifœtal et du traitement prénatal par des corticostéroïdes. Dans les cas où il existe un ensemble d'approches acceptables, la contribution des parents est le facteur le plus important dans la décision de la tentative de réanimation. Dans les cas où la réanimation n'est clairement pas indiquée, une décision de soins de confort doit être prise par les soignants et les parents ne doivent pas se voir proposer un faux choix de réanimation.

L'objectif de la réanimation pour la plupart des familles et des médecins est la survie du nourrisson sans morbidité sévère. Un nourrisson qui est né sans signes vitaux détectables et ne récupère aucun signe de vie malgré une réanimation appropriée pendant > 10 minutes est peu susceptible d'atteindre cet objectif, et l'arrêt de la réanimation dans de telles circonstances est considéré comme raisonnable selon les lignes directrices du Manuel de réanimation néonatale (Textbook of Neonatal Resuscitation) (1). Cependant, il n'existe pas de directives fermes quant à la durée pendant laquelle la réanimation doit être poursuivie en cas de bradycardie sévère persistante, ou concernant ce qu'il faut faire lorsque la fréquence cardiaque augmente après l'arrêt de la réanimation. Dans de tels cas, le caractère approprié de l'intervention doit être évalué à la lumière des objectifs du traitement.

Références générales

  • 1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American heart Association, 2016.

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