Traumatismes obstétricaux

Le nerf facial est le nerf le plus souvent touché. Bien que souvent attribuées à la pression des forceps, certaines blessures se produisent probablement par compression du nerf in utero, qui peut être due à la position du fœtus (p. ex., tête contre l'épaule, contre le promontoire du sacrum ou présence d'un fibrome utérin).

Les lésions du nerf facial se produisent habituellement à l'extrémité distale ou au niveau de sa sortie du trou stylomastoïdien et se manifestent par une asymétrie faciale, en particulier pendant les pleurs. L'identification du côté du visage atteint peut être difficile, mais les muscles faciaux du côté de la lésion du nerf ne peuvent pas être mobilisés. La lésion peut également se produire sur l'une des branches du nerf, le plus souvent la mandibulaire.

Une autre cause d'asymétrie faciale est l'asymétrie mandibulaire, due à une compression intra-utérine; dans ce cas, l'innervation musculaire est intacte et les 2 côtés du visage peuvent bouger. Dans l'asymétrie mandibulaire, le maxillaire et les surfaces d'occlusion mandibulaires ne sont pas parallèles, ce qui la différencie d'une lésion du nerf facial. Une anomalie congénitale qui peut provoquer un sourire asymétrique est une absence unilatérale du muscle abaisseur de l'angle de la bouche; cette anomalie est cliniquement insignifiante, mais doit être différenciée des lésions du nerf facial.

Aucun examen complémentaire ni aucun traitement de la lésion du nerf facial ne sont nécessaires en cas de paralysie faciale périphérique ou d'asymétrie mandibulaire. Elles se résolvent habituellement vers 2 à 3 mois de vie.

Les lésions du plexus brachial surviennent fréquemment à la suite d'un étirement latéral du cou lors de l'accouchement, provoqué par une dystocie des épaules, un siège ou une hyperabduction du cou en présentation céphalique. Les lésions peuvent être dues à l'étirement seul, à un étirement, à une hémorragie dans la gaine du nerf, à la déchirure du nerf ou de sa racine ou à l'arrachement des racines avec lésion associée de la moelle cervicale. Des lésions traumatiques associées (p. ex., fractures de la clavicule ou de l'humérus ou subluxation de l'épaule ou du rachis cervical) peuvent se produire. La compression intra-utérine peut également causer certains cas.

Les lésions peuvent impliquer les

• Partie supérieure du plexus brachial (C5 à C7): affecte les muscles autour de l'épaule et du coude

• Plexus inférieur (C8 à T1): affecte principalement les muscles de l'avant-bras et de la main

• Plexus brachial dans sa totalité: affecte tout le membre supérieur et souvent les fibres sympathiques du T1

Le siège et le type de lésion des racines nerveuses déterminent le pronostic.

La paralysie d'Erb est une lésion fréquente du plexus brachial. La paralysie de Duchenne-Erb est une paralysie du plexus brachial supérieur (C5 à C7) entraînant une adduction et rotation interne de l'épaule associée à une pronation de l'avant-bras. Parfois, le réflexe bicipital est absent et le réflexe de Moro est asymétrique. Une paralysie homolatérale du diaphragme due à une lésion des nerfs phréniques est également fréquente. Le traitement de la paralysie d'Erb est habituellement symptomatique par une kinésithérapie et un positionnement de protection, qui comprend la protection de l'épaule contre une mobilisation excessive par l'immobilisation du bras au niveau de la partie haute de l'abdomen et la prévention des rétractions par des exercices quotidiens doux de mobilisation passive des articulations atteintes, chaque jour dès l'âge d'1 semaine.

Paralysie d'Erb chez un nourrisson

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Cette photo montre une rotation interne de l'épaule, une extension du coude et une flexion du poignet et des doigts observés dans la paralysie obstétricale d'Erb.

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La paralysie de Klumpke est rare, c'est une lésion du plexus inférieur qui entraîne une faiblesse ou une paralysie de la main et du poignet. Le réflexe de préhension est généralement absent, mais le réflexe bicipital est présent. Souvent, les fibres sympathiques du T1 sont concernées, ce qui provoque un syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral (myosis, ptôsis, anhidrose faciale). Les exercices de mobilisation passive sont habituellement le seul traitement approprié.

Ni la paralysie de Duchenne-Erb ni celle de Klumpke ne provoquent habituellement de troubles sensitifs évidents, ce qui évoquerait une déchirure ou un arrachement. Ces anomalies s'améliorent habituellement rapidement, mais un déficit peut persister. Si le déficit est plus sévère ou dure plus de 1 ou 2 semaines, la kinésithérapie ou l'ergothérapie pour un positionnement correct et des mouvements doux du bras sont recommandés. En l'absence d'amélioration sur 1 ou 2 mois, il existe un risque accru d'invalidité de longue durée et de retard de croissance. L'évaluation par un neurologue et/ou un orthopédiste pédiatrique dans un hôpital pédiatrique spécialisé est indiquée pour déterminer si l'exploration chirurgicale et la réparation microchirurgicale du plexus brachial avec des greffes nerveuses peuvent améliorer le résultat.

L'atteinte de l'ensemble du plexus est moins fréquente et se traduit par un membre supérieur flasque avec peu ou pas de mouvement, une absence des réflexes, et une habituellement perte sensitive. Un syndrome homolatéral de Claude Bernard-Horner est présent dans les cas les plus graves. Des signes d'atteinte pyramidale homolatérale (p. ex., une diminution des mouvements, un signe de Babinski) témoignent d'une atteinte de la moelle épinière; une IRM doit être pratiquée.

La plupart des blessures du nerf phrénique (environ 75%) sont associées à des lésions du plexus brachial. La blessure est généralement unilatérale et est provoquée par une blessure suite à la traction de la tête et du cou.

Les nourrissons présentent une détresse respiratoire et une diminution des bruits respiratoires du côté touché.

Le traitement de la lésion du nerf phrénique est un traitement de support et nécessite généralement une ventilation spontanée avec pression expiratoire positive ou une assistance ventilatoire mécanique.

Environ un tiers des enfants guérissent spontanément au cours du premier mois. Les nourrissons qui ne guérissent pas peuvent devoir subir une plicature diaphragmatique chirurgicale.

Les lésions d'autres nerfs périphériques (p. ex., nerfs radiaux, sciatique et obturateur) sont rares chez le nouveau-né et ne sont habituellement pas liées au travail ni à l'accouchement. Elles sont habituellement secondaires à un événement traumatique local (p. ex., injection à proximité ou dans le nerf sciatique).

Le traitement de la lésion nerveuse périphérique comprend la mise au repos des muscles antagonistes aux muscles paralysés jusqu'à récupération. L'exploration neurochirurgicale du nerf est rarement indiquée.

Dans la plupart des atteintes de nerfs périphériques, la récupération est complète.

Les lésions de la moelle épinière (voir aussi Lésions de la moelle épinière de l'enfant) sont rares et comprennent des lésions médullaires d'importance variable et sont souvent accompagnées d'une hémorragie. La section médullaire complète est très rare. Ces lésions sont habituellement observées au cours d'accouchements par le siège et sont liées à une traction longitudinale excessive exercée sur le rachis. Elles peuvent également se produire à la suite d'une compression de la moelle épinière due à une hémorragie épidurale ou une hyperextension du cou du fœtus in utero ("fœtus volant"). Les lésions affectent habituellement la région cervicale basse (C 5 à C 7). Quand le traumatisme se produit plus haut, les lésions sont habituellement fatales puisque la respiration est totalement compromise. On peut entendre parfois un bruit de craquement au moment de l'accouchement.

Au début, il existe un choc médullaire avec flaccidité en aval de la lésion. Habituellement, on observe une conservation parcellaire de la sensibilité ou de la motricité sous la lésion. Une spasticité va s'installer dans les jours ou les semaines suivantes. La respiration est de type diaphragmatique, le nerf phrénique restant intact puisque son origine se situe plus haut (C3 à C5) que les lésions médullaires typiques. Lorsque la section médullaire est complète, il existe une paralysie des muscles intercostaux et abdominaux et le développement du contrôle volontaire des sphincters rectal et urinaire est impossible. La sensibilité et la sudation disparaissent en dessous du niveau de la lésion, ce qui peut provoquer des fluctuations de température corporelle en fonction des modifications de l'environnement.

Une IRM de la moelle cervicale peut permettre de visualiser la lésion et d'exclure les lésions traitables chirurgicalement, telles qu'une tumeur congénitale ou un hématome comprimant la moelle. Le liquide céphalorachidien est habituellement sanglant.

Le traitement des lésions de la moelle épinière consiste en des soins de nursing pour prévenir les escarres, en un traitement précoce des infections urinaires et respiratoires et en examens répétés visant à dépister précocement une pathologie urinaire obstructive.

Avec des soins appropriés, la plupart des nourrissons survivent de nombreuses années. La mort se produit en général par infection pulmonaire à répétition et par insuffisance rénale progressive.

Le traumatisme crânien est la lésion liée à la naissance, la plus fréquente et est généralement mineure, mais des blessures graves se produisent parfois.

L'hémorragie cérébrale ou méningée peut survenir chez le nouveau-né mais est particulièrement fréquente chez les prématurés; environ 25% des nourrissons prématurés de < 1500 g ont une hémorragie intracrânienne.

Les principales causes de l'hémorragie intracrânienne comprennent

• Hypoxie-ischémie

• Variations de la pression artérielle

• Hypoperfusion avec reperfusion

• Pressions anormales exercées sur la tête pendant le travail

La présence de la matrice germinative (masse de cellules embryonnaires située au-dessus du noyau caudé sur la paroi latérale des ventricules latéraux qui est vulnérable à l'hémorragie intraventriculaire) rend l'hémorragie plus probable chez les prématurés. Les risques de toute hémorragie intracrânienne sont également augmentés par les troubles hématologiques (p. ex., déficit en vitamine K, hémophilie, coagulation intravasculaire disséminée).

Une hémorragie peut survenir dans plusieurs espaces du système nerveux central. De petites hémorragies au niveau de l'espace sous-arachnoïdien, de la faux et de la tente sont des découvertes fortuites fréquentes à l'autopsie de nouveau-nés décédés de causes non liées au système nerveux central. Les hémorragies plus importantes des espaces sous-arachnoïdien ou sous-dural, du parenchyme cérébral ou des ventricules sont moins fréquentes mais plus graves.

L'hémorragie intracrânienne doit être évoquée chez tout le nouveau-né présentant

• Apnée

• Convulsions

• Léthargie

• Examen neurologique anormal

Ces enfants doivent subir une imagerie cérébrale dans le cadre du bilan initial. L'échographie cérébrale est dénuée de risques, ne nécessite aucune sédation et peut facilement mettre en évidence la présence de sang dans les ventricules ou dans le parenchyme cérébral. La TDM est plus sensible que l'échographie pour les lames minces de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens ou sous-duraux et pour les fractures osseuses mais la TDM expose le nourrisson à des rayonnements ionisants. L'IRM est plus sensible et plus spécifique que la TDM ou l'échographie pour la mise en évidence de la présence de sang intracrânien et des lésions cérébrales mais prend plus de temps à produire des images que la TDM et peut nécessiter que le nourrisson soit sédaté pour limiter les mouvements et ainsi améliorer la qualité de l'image. Une TDM est pratiquée pour identifier rapidement une hémorragie intracrânienne.

Le traitement de l'hémorragie intracrânienne dépend de la localisation et de la gravité de l'hémorragie, mais est généralement seulement de support, et comprend l'administration de vitamine K, si elle n'a pas déjà été administrée et la prise en charge de toute anomalie de la coagulation sous-jacente. En cas d'hémorragie importante (p. ex., hémorragie sous-durale), une consultation neurochirurgicale doit être obtenue pour permettre d'identifier les nourrissons nécessitant une intervention.

Types d'hémorragie intracrânienne

La fracture médioclaviculaire, qui est la fracture la plus fréquente au cours de l'accouchement, se produit lorsqu'il existe une dystocie des épaules mais aussi lors d'accouchement normal non traumatique. Au début, le nouveau-né est parfois irritable et peut ne pas bouger le bras du côté atteint, que ce soit spontanément ou en recherchant le réflexe de Moro. La plupart des fractures claviculaires sont en "bois vert" et consolident rapidement sans complication. Ces fractures sont souvent manquées lors de l'examen à l'hôpital. Elles sont souvent diagnostiquées quand un grand cal se forme sur le site de la fracture au cours de la semaine suivante. Le remodelage est terminé en un mois et il n'y a pas de séquelles.

Aucun traitement spécifique n'est nécessaire, mais certains recommandent de tenter d'immobiliser le bras pendant une semaine en accrochant la manche de chemise du côté atteint au côté opposé du vêtement du nourrisson. Les analgésiques habituellement ne sont pas nécessaires car les nouveau-nés présentant une fracture de la clavicule n'ont généralement pas de signes de douleur.

L'humérus et le fémur peuvent être le siège de fractures en cas d'accouchements difficiles. La plupart sont des fractures en bois vert médiodiaphysaires et elles sont habituellement suivies d'un remodelage d'excellente qualité, même s'il existe une petite angulation au début. Un os long peut être fracturé par son épiphyse, mais le pronostic est excellent.

Tous les tissus mous sont susceptibles d'être lésés pendant l'accouchement, qu'ils soient engagés en premier ou subissent les pressions des contractions utérines. Œdèmes et ecchymoses sont consécutifs à la lésion, en particulier au niveau des tissus mous périorbitaires et faciaux en cas de présentation de la face et du scrotum ou des lèvres en cas de présentation par le siège. La dégradation du sang dans les tissus et la transformation de l'hème en bilirubine survient en cas d'hématome. Cette bilirubine ajoutée peut entraîner une hyperbilirubinémie néonatale suffisamment importante pour nécessiter une photothérapie et rarement une exsanguinotransfusion. Aucun autre traitement n'est nécessaire.