L'incontinence urinaire est définie comme l'élimination involontaire des urines ≥ 2 fois/mois pendant la journée ou la nuit; l'incontinence peut être intermittente ou continue. L'incontinence continue correspond à une fuite constante d'urine pendant la journée et la nuit. Une terminologie révisée pour le moment de l'incontinence intermittente a été suggérée (1, 2):
Pour l'incontinence urinaire pendant la journée: incontinence diurne
Pour l'incontinence urinaire nocturne: énurésie (ou mouillage nocturne ou mouillage pendant le sommeil uniquement ou pipi au lit)
L'incontinence diurne n'est habituellement pas diagnostiquée avant l'âge de 5 ou 6 ans. L'énurésie n'est habituellement diagnostiquée qu'à partir de l'âge de 7 ans et est plus fréquente chez les filles. Avant ce moment, l'énurésie est simplement désignée comme épisodes d'énurésie nocturne (3). Ces limites d'âge sont basées sur les enfants ont un développement normal et peuvent ne pas s'appliquer aux enfants qui ont un retard de développement. L'énurésie et l'incontinence diurne sont des symptômes et non des diagnostics; ainsi, elles nécessitent la recherche d'une cause sous-jacente.
L'acquisition de la continence urinaire se fait à un âge variable, mais environ 90% des enfants sont continents pendant la journée à 5 ans (4, 5). La continence de nuit est acquise plus tard. L'énurésie affecte approximativement 20% des enfants à l'âge de 5 ans et 10% à l'âge de 10 ans; il y a un taux de rémission spontanée de 14% par an (6). Environ 0,5 à 3% des adultes continuent à avoir des épisodes d'énurésie. L'énurésie est plus fréquente chez les garçons et en cas d'antécédents familiaux de ce trouble (7).
L'incontinence est classée comme:
Incontinence primaire: les enfants n'ont jamais atteint la continence urinaire pendant ≥ 6 mois.
Incontinence secondaire: les enfants ont développé une incontinence après une période d'au moins 6 mois de continence urinaire.
Une cause organique est plus probable en cas d'incontinence secondaire. Même lorsqu'il n'existe aucune cause organique, un traitement approprié et une éducation parentale sont essentiels du fait de l'impact physique et psychologique de l'incontinence urinaire (8).
(Voir aussi Incontinence urinaire chez l'adulte.)
Références générales
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019, 38:499–508. doi:10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016, 35(4):471–481. doi:10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(7):492-501. doi:10.1016/S2352-4642(19)30113-0
5. Nasir R, Schonwald A: Urinary function and enuresis. In Developmental and Behavioral Pediatrics, ed. 1, edited by Voight RG, Macias MM, Myers SM. American Academy of Pediatrics, 2010, pp. 602–609.
6. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
7. Jacobs‐Perkins A: Enuresis. In Pediatric Clinical Advisor (Second Edition), edited by Garfunkel LC, Kaczorowski JM, Christy C. Philadelphia, Mosby, 2007, pp. 189–190.
8. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Physiopathologie de l'incontinence urinaire chez l'enfant
Physiologiquement, la fonction vésicale consiste en une phase de stockage et une phase de miction. Des anomalies pour chacune de ces phases peuvent provoquer une incontinence primaire ou secondaire (1).
Pendant la phase de remplissage, la vessie sert de réservoir pour l'urine. La capacité de stockage est affectée par le volume vésical et le changement de pression du détrusor (c'est-à-dire, la compliance vésicale, qui correspond à la facilité avec laquelle la vessie s'étire lors du remplissage). La capacité de remplissage a tendance à augmenter avec la croissance de l'enfant. La compliance vésicale peut être diminuée par des infections à répétition ou par une obstruction du col vésical, provoquant une hypertrophie du muscle vésical. La compression externe de la vessie à partir du côlon et/ou du rectum (p. ex., chez l'enfant souffrant de constipation) peut également diminuer la capacité de stockage.
Durant la phase mictionnelle, les contractions vésicales se synchronisent avec l'ouverture du col vésical et du sphincter urinaire externe. En cas de dysfonctionnement de la séquence mictionnelle, une incontinence peut survenir. Il existe de multiples raisons pour de tels dysfonctionnements. Un exemple est l'irritation vésicale, qui peut conduire à des contractions irrégulières de la vessie et à un asynchronisme de la séquence mictionnelle, conduisant à une incontinence. L'irritation vésicale peut résulter d'une infection urinaire ou d'une pression exercée sur la vessie (p. ex., un rectum dilaté provoqué par une constipation) (2).
La maturation du schéma mictionnel du nourrisson à l'âge adulte implique de passer du mode de miction réflexe du nourrisson (dans lequel les contractions de la vessie surviennent sans opposition par une résistance accrue du col vésical) au modèle adulte (dans lequel les contractions de la vessie sont supprimées par le centre pontique de la miction). Pendant la maturation, il existe une phase de transition au cours de laquelle les contractions du détrusor sont opposées par la contraction du sphincter externe (3). Le sphincter externe est sous contrôle musculaire volontaire chez les patients neurotypiques. Le développement du contrôle sphinctérien volontaire se produit pendant l'entraînement à la propreté.
Références pour la physiopathologie
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Étiologie de l'incontinence urinaire chez l'enfant
L'incontinence urinaire chez l'enfant a des causes différentes de celles de l'incontinence urinaire de l'adulte.
Bien que certains troubles provoquent une incontinence nocturne et diurne, l'étiologie varie généralement selon le caractère nocturne ou diurne de l'incontinence, ainsi que d'aspect primaire ou secondaire. La plupart des incontinences primaires surviennent la nuit (c'est-à-dire, une énurésie) et ne sont pas secondaires à un trouble organique.
L'énurésie peut être classée en monosymptomatique (ne se produit que pendant le sommeil) et complexe (d'autres anomalies sont présentes, comme une incontinence diurne et/ou des symptômes urinaires).
Énurésie
Les comorbidités (p. ex., infection des voies urinaires, constipation, insuffisance rénale aiguë) peuvent contribuer jusqu'à 30% des cas et sont plus fréquentes dans l'énurésie complexe que dans l'énurésie monosymptomatique (1).
Les autres cas sont d'étiologie non retrouvée (également appelée énurésie nocturne primaire) mais sont probablement dus à une association de facteurs, dont les suivants:
Retard de maturation ou de développement
Apprentissage de la propreté qui n'est pas terminé
Capacité vésicale fonctionnelle abaissée (la vessie n'est pas véritablement petite mais elle se contracte avant qu'elle ne soit complètement pleine)
Augmentation du volume urinaire nocturne
Sommeil perturbé
Anamnèse familiale
Si un parent a eu une énurésie, il y a une probabilité de 44% que la descendance l'ait (2). La probabilité passe à 77% si les deux parents en ont eu.
Environ 14% par an guérissent sans intervention (3).
Les facteurs contribuant aux causes organiques de l'énurésie (également appelée énurésie nocturne secondaire) sont les suivants:
Les situations qui augmentent la diurèse (p. ex., le diabète sucré, le déficit en arginine vasopressine [diabète insipide central], la résistance à l'arginine vasopressine, l'insuffisance rénale chronique, l'apport excessif en eau, la drépanocytose, parfois un trait drépanocytaire [hyposthénurie])
Les situations qui augmentent l'irritabilité vésicale (p. ex., infection urinaire, compression de la vessie par le rectum et par le côlon sigmoïde [provoquée par une constipation])
Des anomalies structurelles (p. ex., un uretère ectopique, qui peut provoquer une incontinence nocturne et diurne)
Une faiblesse anormale du sphincter (p. ex., spina bifida, qui peut provoquer une incontinence nocturne et diurne)
Apnée obstructive du sommeil (qui peut perturber le sommeil, augmenter le peptide natriurétique auriculaire et perturber la libération de vasopressine arginine, favorisant l'énurésie)
Incontinence diurne
Les causes organiques fréquentes d'incontinence diurne comprennent:
Une irritabilité vésicale
Une relative faiblesse de la contraction du détrusor (rendant difficile à retenir les fuites)
Reflux urétrovaginal ou mictions vaginales: les filles qui adoptent une position incorrecte pendant la miction (p. ex., les jambes jointes) ou qui ont des plis cutanés redondants peuvent avoir un reflux de l'urine dans le vagin, entraînant une fuite en position debout après la miction.
Des anomalies structurelles (p. ex., uretères ectopiques)
Une faiblesse anormale du sphincter due à une vessie neurogène (p. ex., spina bifida, syndrome de la moelle attachée)
Voir le tableau Certains facteurs de risque et causes organiques d'incontinence diurne et d'énurésie chez les enfants.
Certains facteurs de risque et causes organiques d'incontinence diurne et d'énurésie chez les enfants
Facteur de risque/Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Selles rares, dures ou très volumineuses Parfois encoprésie, inconfort ou distension abdominale Alimentation favorisant la constipation (p. ex., des apports excessifs en lait et produits laitiers, peu de fruits et de légumes) | Habituellement, l'anamnèse et l'examen clinique seul (y compris le journal des selles) Parfois, radiographies abdominales | |
Anomalies de la miction secondaire à l'absence de coordination entre la contraction du détrusor et le relâchement du sphincter, non liées à une cause neurologique | Souvent encoprésie, reflux vésico-urétéral et infections urinaires Possible incontinence nocturne et diurne | Bilan urodynamique montrant une dyssynergie vésico-sphinctérienne Examens urodynamiques Parfois cysto-urétrogramme mictionnel |
Incontinence au fou rire | Miction pendant les rires, plus fréquente chez les filles À d'autres moments, les mictions sont absolument normales | Anamnèse seule |
Augmentation de la production d'urine due à une cause quelconque (p. ex., diabète sucré, déficit en argininevasopressine [diabète insipide central], résistance à l'arginine vasopressine, consommation excessive d'eau, drépanocytose ou trait drépanocytaire)* | Variables en fonction du trouble | Pour le diabète sucré, la glycémie Pour la résistance à la vasopressine arginine, osmolalité sérique et sanguine et éventuellement échantillon d'urine Pour la drépanocytose, recherche de cellules drépanocytaires |
Retard de maturation ou de développement* | Pas d'incontinence diurne Plus fréquent chez les garçons avec un sommeil profond Anamnèse familiale notant une énurésie | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Des mictions par regorgement en cas de rétention urinaire | Chez l'enfant, attendre la dernière minute pour uriner Situation fréquente chez le petit enfant lorsqu'il est absorbé dans ses activités de jeu | Anamnèse compatible Journal mictionnel |
Vessie neurologique secondaire à un dysraphisme spinal (p. ex., spina bifida, syndrome de la moelle attachée, troubles occultes) ou anomalie du système nerveux | Anomalies vertébrales évidentes, méningocèle saillante, fossette lombaire profonde ou touffe de cheveux, faiblesse des membres inférieurs, diminution de la sensibilité dans les membres inférieurs | Radiographies lombosacrées IRM du rachis à la recherche d'une lésion occulte Échographie des reins et de la vessie Examen urodynamique |
Antécédents de ronflement avec des pauses respiratoires qui durent 15 secondes ou plus suivies de ronflements bruyants Somnolence diurne excessive Hypertrophie des amygdales/végétations Retard de croissance et de prise de poids (anciennement appelé retard de croissance) | Polysomnographie (également appelée étude du sommeil) | |
Vessie hyperactive | Impériosité mictionnelle (urgenturie) (essentielle pour le diagnostic); pollakiurie et nycturie également fréquentes Parfois, utilisation de manœuvres de blocage ou de postures corporelles (p. ex., accroupie ou le signe de la révérence) | Antécédents compatibles avec les symptômes de la vessie hyperactive Parfois, examen du journal mictionnel, examens urodynamiques, examens urodynamiques |
Troubles du sommeil, difficultés scolaires (p. ex., délinquance, mauvais résultats) Attitude inappropriée et sexualisée, dépression, intérêt inhabituel ou évitement de toutes choses sexuelles, connaissance inappropriée en matière de sexualité pour l'âge | Évaluation par des experts en abus sexuels | |
Stress*† | Difficultés scolaires, isolement social, stress familial (p. ex., divorce, séparation) | Anamnèse seule |
Anomalie anatomique (p. ex., uretère ectopique, valves de l'urètre postérieur) | Chez l'enfant, une continence diurne jamais obtenue Incontinence nocturne et diurne chez les filles, avec des antécédents de mictions normales, mais avec des sous-vêtements constamment humides et des pertes vaginales. Possibles antécédents d'infections urinaires, des antécédents d'autres anomalies des voies urinaires | Échographie des reins Scintigraphie rénale ou urographie IV TDM abdomino-pelvienne ou urographie par IRM |
Dysurie, hématurie, pollakiurie, mictions impérieuses Fièvre Douleur abdominale | Analyse d'urines ECBU En cas de pyélonéphrite, échographie et cysto-urétrogramme mictionnels | |
Écopage vaginal (reflux urétrovaginal ou mictions vaginales) dû à toute cause (dont des adhérences labiales) | Fuites post-mictionnelles mineures lors du lever après la miction | L'anamnèse et l'examen clinique seuls‡ |
* À la fois un facteur de risque et une cause d'énurésie également. | ||
†Le stress est une cause principale lorsque l'incontinence est aiguë. | ||
‡ Le médecin doit noter une amélioration grâce à des instructions sur la méthode de miction appropriée pour prévenir la rétention d'urine dans le vagin (p. ex., s'asseoir à l'envers sur la cuvette des toilettes ou s'asseoir en avant avec les genoux largement écartés). | ||
Références pour l'étiologie
1. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9(2):234-243. doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026
2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc
3. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
Bilan dans l'incontinence urinaire chez l'enfant
L'évaluation doit toujours comprendre un bilan de constipation (qui peut être un facteur favorisant l'incontinence nocturne et diurne).
Anamnèse
L'anamnèse est l'outil diagnostique le plus important dans l'évaluation d'un enfant atteint d'incontinence urinaire. Bien que de nombreuses avancées technologiques puissent soutenir l'évaluation, l'évaluation clinique est toujours considérée comme le principal outil diagnostique (1).
L'anamnèse de la maladie actuelle renseigne sur la date d'apparition des symptômes (c'est-à-dire, primaire versus secondaire), la durée des symptômes (p. ex., la nuit, la journée, après la miction) et si les symptômes sont continus (c'est-à-dire, fuite mineure constante) ou intermittents. Noter l'âge de début de l'entraînement à la propreté et si une propreté complète a été obtenue depuis que l'entraînement a commencé est important. L'enregistrement du déroulement d'une miction (journal mictionnel), dont la durée, la fréquence et le volume, peut être utile. Les symptômes associés importants comprennent une polydipsie, une dysurie, des mictions impérieuses, une pollakiurie, un jet saccadé. La position pendant les mictions et la force du jet d'urine doivent être notées. Pour éviter les fuites, les enfants atteints d'incontinence peuvent utiliser des manœuvres pour se retenir, comme croiser les jambes ou s'accroupir (parfois avec leur main ou leur talon poussé contre leur périnée). Chez certains enfants, ces manœuvres de rétention peuvent augmenter le risque d'infection urinaire. Similaire au calendrier mictionnel, un journal des évacuations de selles peut permettre d'identifier la constipation.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant une cause, notamment la fréquence, la taille et la consistance des selles (constipation); fièvre, douleurs abdominales, dysurie et hématurie (infection urinaire); prurit périanal et vaginite (oxyurose); polyurie et polydipsie (résistance à l'arginine vasopressine ou diabète sucré); et ronflements ou pauses respiratoires pendant le sommeil (apnée du sommeil). La possibilité d'abus sexuels doit être envisagée; bien que cette cause soit rare, elle est trop importante pour être négligée.
La recherche des antécédents médicaux doit se concentrer sur l'identification des causes connues possibles, dont les accidents périnataux ou les anomalies congénitales (p. ex., spina bifida), les maladies du système nerveux, les troubles gastro-intestinaux, les malformations rénales et les antécédents d'infections urinaires. Tous les traitements actuels et antérieurs de l'incontinence et comment ils ont été effectivement mis en œuvre doivent être notés, ainsi que la liste des médicaments actuels.
L'anamnèse du développement doit noter un retard maturationnel ou de développement et d'autres anomalies liées à un dysfonctionnement mictionnel (p. ex., trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, qui augmente la probabilité de l'incontinence).
Les antécédents familiaux notent la présence d'une énurésie et des malformations urologiques.
Les antécédents sociaux doivent noter tout stress survenant autour de l'apparition des symptômes, y compris des difficultés à l'école, avec les amis ou à la maison; bien que l'incontinence ne soit pas un trouble psychologique, une brève période de fuites urinaires peut survenir en période de stress.
Les cliniciens doivent également s'enquérir de l'impact de l'incontinence sur l'enfant, car cela peut influencer les décisions thérapeutiques.
Examen clinique
L'examen commence par la recherche de signes vitaux en rapport avec la fièvre (infection urinaire), des signes de perte de poids (diabète sucré), et d'HTA (troubles rénaux). L'examen de la tête et du cou doit noter une hypertrophie des amygdales, une respiration buccale ou une mauvaise croissance (apnées obstructives du sommeil). L'examen de l'abdomen doit noter toute masse compatible avec des selles ou un globe vésical.
Chez la fille, un examen génital doit noter tout érythème important, coalescence des petites lèvres, cicatrices ou lésions évocatrices de sévices sexuels (bien que ces dernières soient rares). Un orifice ectopique urétéral est souvent difficile à observer mais doit être recherché.
Chez les garçons, un examen doit noter l'irritation méatale ou toute lésion sur le gland ou autour de l'anus et du rectum.
Dans les deux sexes, les excoriations péri-anales peuvent suggérer des oxyures.
La colonne vertébrale doit être examinée à la recherche d'anomalies de la ligne médiane (p. ex., fossette sacrée profonde, touffes de poils sacrés). Une évaluation neurologique de base ciblant la force des membres inférieurs, la sensibilité et les réflexes sacrés (p. ex., réflexe anal) et, chez les garçons, le réflexe crémastérien doit être effectuée pour identifier un possible dysraphisme rachidien. Un toucher rectal peut être utile pour détecter une constipation ou une diminution du tonus sphinctérien.
Signes d'alarme
Les signes cliniques devant attirer particulièrement l'attention sont les suivants:
Signes évoquant des sévices sexuels
Soif excessive, polyurie et perte de poids
Incontinence primaire diurne (au-delà de l'âge de 6 ans)
Tout signe neurologique, en particulier au niveau des membres inférieurs
Signes cliniques de troubles neurologiques
Incontinence d'apparition récente après une sécheresse pendant > 1 an
Interprétation des signes
Habituellement, l'énurésie primaire survient chez des enfants sans anamnèse particulière et un examen clinique normal. Elle représente probablement un retard de maturation. Un petit pourcentage des enfants présente une affection médicale curable; parfois les éléments peuvent suggérer des causes possibles (voir tableau Certains facteurs de risque et causes organiques d'incontinence diurne et d'énurésie chez les enfants).
Chez les enfants qui sont en cours d'évaluation d'une énurésie, il est important pour les cliniciens de déterminer si des symptômes diurnes d'urgence, de pollakiurie, de posture du corps ou de manœuvres de retenue, et d'incontinence sont présents. Les enfants présentant ces symptômes ont une énurésie complexe, et la prise en charge doit être dirigée principalement vers le contrôle des symptômes diurnes.
Dans l'incontinence diurne, le trouble mictionnel est suggéré par une incontinence intermittente précédée par une sensation d'urgence, une histoire de déconcentration par le jeu ou une association des deux. L'incontinence après la miction (due à l'absence de vidange vésicale complète) peut également faire partie de l'anamnèse.
L'incontinence provoquée par une infection urinaire est un épisode aigu plutôt qu'une maladie chronique, ce problème intermittent peut être accompagné par des symptômes typiques (p. ex., mictions impérieuses, pollakiurie, douleurs mictionnelles); cependant, d’autres causes d’incontinence peuvent provoquer des infections urinaires.
La constipation doit être envisagée en l'absence d'autres éléments chez l'enfant qui a des selles dures ou anormalement volumineuses et des difficultés d'exonération (parfois les selles sont palpables à l'examen).
Les apnées du sommeil doivent être évoquées en cas de somnolence diurne excessive et de troubles du sommeil; les parents peuvent fournir un historique du ronflement ou des pauses respiratoires.
Un prurit anal ou rectal (en particulier la nuit), une vaginite, une urétrite ou leur association peut être un signe de présence d'oxyures.
Une soif excessive, une incontinence et une énurésie diurnes et une perte de poids suggèrent une cause organique possible (p. ex., diabète sucré).
Le stress, y compris les sévices sexuels, peut être difficile à établir mais doit être évoqué. Les abus sexuels sont une cause rare mais trop importante pour être négligée.
Examens complémentaires
La détermination de l'étiologie de l'incontinence est souvent évidente après l'anamnèse et l'examen physique.
Un ECBU est habituellement effectué en routine dans les deux sexes (voir Comment cathétériser la vessie chez une enfant de sexe féminin et voir Comment cathétériser la vessie chez un enfant de sexe masculin).
Des examens complémentaires sont utiles principalement lorsque l'anamnèse et/ou l'examen clinique suggèrent une cause organique (voir tableau Certains facteurs de risque et causes organiques d'incontinence diurne et d'énurésie chez les enfants). Une échographie des reins et de la vessie est souvent effectuée pour vérifier la normalité des reins et de l'anatomie du tractus urinaire (2). L'échographie peut également être utilisée pour évaluer le diamètre rectal et, en cas de suspicion de constipation, une radiographie abdominale peut être effectuée pour confirmer une importante quantité de selles. Les examens urodynamiques peuvent montrer une miction saccadée en cas de miction dysfonctionnelle.
Références pour l'évaluation
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Traitement de l'incontinence urinaire chez l'enfant
La plus importante composante du traitement est l'éducation de la famille sur les causes et l'évolution clinique de l'incontinence (1). Une éducation appropriée contribue à diminuer l'impact psychologique négatif des accidents urinaires et améliore l'observance du traitement.
Le succès du traitement de l'incontinence urinaire dépend également de la participation volontaire des parents et de l'enfant au plan de traitement. Si l'enfant présente un retard de développement pour son âge, s'il n'est pas dérangé par l'incontinence ou s'il ne veut pas participer au plan de traitement, le plan doit être reporté jusqu'à ce que l'enfant soit prêt à y participer.
Le traitement de l'incontinence urinaire doit viser toute cause sous-jacente identifiée; mais, le plus souvent aucune cause n'est retrouvée. Dans de tels cas, les traitements suivants peuvent être utiles.
Les approches punitives doivent être évitées car elles compromettent le traitement et ne conduisent qu'à une mauvaise estime de soi.
Enurésie
Les modifications comportementales doivent être des recommandations de première ligne en cas d'énurésie. Les modifications comprennent:
Apport hydrique régulier pendant la journée et minimisation de l'ingestion de liquides et de solutés (p. ex., au dîner) 1 à 2 h avant le coucher (2)
Double miction (miction 2 fois de suite) avant de dormir
Prendre en charge correctement la constipation
La stratégie à long terme la plus efficace, lorsqu'aucune cause organique n'est présente, est une alarme d'énurésie nocturne. Des preuves indiquent que les enfants sont environ 7 fois plus susceptibles d'obtenir une réponse complète (c'est-à-dire, 14 nuits sèches consécutives) et sont environ 9 fois plus susceptibles de la maintenir à long terme lorsqu'ils utilisent une alarme anti-pipi au lit par rapport à une alarme témoin (c'est-à-dire, régulière) ou aucune alarme (3). Les enfants peuvent avoir besoin d'utiliser une alarme anti-pipi au lit chaque nuit pendant jusqu'à 4 mois avant que les symptômes ne se résolvent complètement.
L'alarme se déclenche lorsque le mouillage se produit. Bien que les enfants continuent initialement à avoir des épisodes de mouillage, au fil du temps, ils apprennent à associer la sensation de vessie pleine avec l'alarme, puis à se réveiller pour uriner avant l'événement énurétique. Ces alarmes sont disponibles sans ordonnance.
Une alarme pour énurésie ne doit pas être utilisée par des enfants atteints d'énurésie complexe ou par des enfants qui ont une capacité réduite de la vessie (comme en témoigne le journal de miction). Ces enfants doivent être traités de la même manière que les enfants atteints d'incontinence diurne.
Des médicaments tels que la desmopressine orale (DDAVP [1-Deamino-8-D-Arginine Vasopressin], arginine vasopressine) et l'imipramine (voir tableau Certains médicaments oraux utilisés pour l'incontinence urinaire chez l'enfant) peuvent diminuer les épisodes d'énurésie nocturne. Cependant, les résultats ne sont pas maintenus chez la plupart des patients à l'arrêt du traitement; les parents et les enfants doivent être avertis de cela pour limiter la déception. La desmopressine est préférable à l'imipramine du fait de la possibilité rare de mort subite avec l'utilisation de l'imipramine.
Incontinence diurne
Il est important que les cliniciens traient toute constipation sous-jacente. Les informations du calendrier mictionnel peuvent identifier les enfants qui ont une capacité fonctionnelle vésicale réduite, la fréquence et l'urgence des mictions, et une rareté urinaire, qui peuvent toutes apparaître comme une incontinence urinaire.
Les mesures générales peuvent comprendre:
Exercices de contrôles des urgences mictionnelles: les enfants sont sensibilisés à aller aux toilettes dès qu'ils sentent l'envie d'aller uriner. Ils retiennent alors les urines aussi longtemps qu'ils peuvent et, lorsqu'ils ne peuvent plus se retenir, ils commencent à uriner et ensuite s'arrêtent à nouveau en contrôlant le jet urinaire. Cet exercice renforce le sphincter et améliore la confiance de l’enfant en lui montrant qu’il peut aller aux toilettes et éviter un accident.
Augmentation progressive des intervalles mictionnels (en cas de suspicion d'instabilité du détrusor ou de trouble fonctionnel mictionnel)
Modifications du comportement (p. ex., mictions retardées) par renforcement positif et mictions programmées: les enfants sont appelés à uriner par une montre qui vibre ou sonne (préférable à un parent qui joue le rôle de rappel).
Utiliser des méthodes mictionnelles appropriées pour éviter la rétention d'urine dans le vagin: chez les filles qui ont une rétention vaginale d'urine, le traitement consiste à encourager une position assise face vers l'arrière de la cuvette des toilettes ou une position assise face vers l'avant avec les genoux largement écartés, ce qui ouvre l'introitus et permet l'écoulement direct de l'urine dans la cuvette des toilettes.
Biofeedback: cette thérapie non chirurgicale est utilisée pour traiter le dysfonctionnement vésical, l'incontinence urinaire, l'incontinence fécale, les urgences et les douleurs pelviennes; pour rééduquer les muscles du plancher pelvien; et pour restaurer et maintenir la santé. On enseigne aux enfants à isoler et activer correctement les muscles spécifiques du plancher pelvien et abdominaux, tout en minimisant la sollicitation des muscles environnants, ce qui favorise une miction coordonnée et synergique (4).
En cas d'adhérences des petites lèvres, une crème à base d'œstrogène ou de la triamcinolone à 0,5% peut également être utilisée.
Les médicaments (voir Tableau Certains médicaments oraux utilisés pour l'incontinence urinaire chez l'enfant) ne sont généralement pas un traitement de première intention mais sont parfois utiles. Les anticholinergiques (oxybutynine et toltérodine) peuvent être bénéfiques chez les patients présentant une incontinence diurne due à un dysfonctionnement mictionnel. Ces médicaments sont généralement prescrits lorsque la thérapie comportementale ou la physiothérapie est jugée infructueuse. Les médicaments pour l'incontinence diurne peuvent parfois être utiles pour traiter l'énurésie également.
Les anticholinergiques (plus précisément, les anticholinergiques antimuscariniques) qui sont prescrits pour le traitement de la vessie hyperactive chez les adultes (p. ex., la solifénacine et la darifénacine) ont montré leur efficacité chez les enfants. De même, un agoniste du récepteur bêta3, le mirabegron, a été utilisé chez l'enfant pour traiter les symptômes d'incontinence urinaire dus à une hyperactivité du muscle détrusor réfractaire aux anticholinergiques (5).
Certains médicaments oraux utilisés pour l'incontinence urinaire chez l'enfant*
Médicaments | Certains effets indésirables |
|---|---|
Les dysfonctionnements mictionnels dans l'incontinence diurne (hyperactivité vésicale) | |
Oxybutynine | Confusion, vertige, augmentation de la température, rougeur, constipation, bouche sèche |
Toltérodine | Constipation, rougeur, bouche sèche |
Solifénacine | Constipation, sécheresse de la bouche, effets gastro-intestinaux, vision trouble |
Darifénacine | Constipation, sécheresse de la bouche, effets gastro-intestinaux, vision trouble |
Mirabegron | Céphalées, effets gastro-intestinaux, rhinopharyngite, hypertension |
Énurésie | |
Desmopressine (DDAVP, arginine vasopressine) | La forme intranasale de la desmopressine n'est pas recommandée du fait du risque d'hyponatrémie de dilution. |
Imipramine | Une possible nervosité, un changement de personnalité, une modification de la qualité du sommeil, des troubles du rythme cardiaque† Ne doit être utilisée que dans les cas résistants au traitement, compte tenu du rapport risque-bénéfice Rarement, la mort‡ |
* Ces médicaments sont pour la plupart utilisés en seconde intention. Le traitement de l'affection causale et une thérapie comportementale doivent être tentés en première intention. | |
† Un ECG doit être effectué pour identifier la prolongation de l'intervalle QT et/ou l'intervalle QT corrigé (QTc), qui contre-indique l'utilisation de l'imipramine. | |
‡ Une mort subite d'étiologie incertaine a été rapportée. Ce médicament est à présent rarement utilisé. | |
Références pour le traitement
1. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983. doi:10.1007/s00431-012-1687-7
2. Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A. The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol. 2015;30(1):41-50. doi:10.1007/s00467-014-2791-x
3. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Published 2020 May 4. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
4. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
5. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Points clés
L'incontinence urinaire primaire se manifeste le plus souvent par une incontinence nocturne (énurésie).
La constipation doit être envisagée comme un facteur favorisant.
Les causes organiques d'incontinence (incontinence secondaire) sont rares mais doivent être prises en compte.
La plupart des énurésies s'atténuent avec la maturation (14% par an), mais 0,5 à 3% des adultes peuvent continuer à avoir des épisodes d'énurésie nocturne.
Une alarme anti-pipi au lit est le traitement le plus efficace de l'énurésie liée à un retard de maturation ou de développement.
Les autres traitements comprennent les mesures comportementales et parfois les médicaments.
L'éducation parentale est essentielle au pronostic des enfants et à leur bien-être.
