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Rougeole

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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La rougeole est une infection virale très contagieuse, fréquente chez l'enfant. Elle se caractérise par de la fièvre, de la toux, un coryza, une conjonctivite, un énanthème (taches de Koplik) sur la muqueuse orale, et une éruption maculopapuleuse qui se propage céphalocaudalement. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement est un traitement de support. La vaccination est très efficace.

La plupart des virus qui infectent les humains peuvent infecter à la fois les adultes et les enfants et sont traités ailleurs dans Le MANUEL. Les virus ayant des effets spécifiques sur les nouveau-nés sont discutés dans Infections chez le nouveau-né. Ce chapitre couvre les infections virales qui sont généralement contractées pendant l'enfance (bien que beaucoup puissent également affecter les adultes).

Dans le monde, la rougeole infecte 20 millions de personnes chaque année, causant environ 110 000 décès dans le monde en 2017, principalement des enfants. Ces chiffres peuvent varier considérablement sur une courte période de temps, en fonction de l'état vaccinal de la population. La rougeole est rare aux États-Unis grâce à la vaccination systématique des enfants; la rougeole endémique a été déclarée éteinte aux États-Unis en 2000. Une moyenne de 63 cas/an ont été signalés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2000 à 2007. Cependant, depuis 2011, les cas aux États-Unis ont augmenté par rapport aux décennies précédentes et, après un bref déclin, ont de nouveau augmenté de façon spectaculaire avec plus de 1000 cas signalés au cours des 6 premiers mois de 2019. Cette augmentation est principalement due aux cas importés avec propagation ultérieure parmi les groupes non vaccinés. Le refus parental de la vaccination est une cause croissante de l'augmentation des maladies évitables par la vaccination chez les enfants (voir le CDC Measles Cases and Outbreaks).

Physiopathologie

La rougeole est causée par un paramyxovirus; c'est une maladie humaine sans réservoir animal ou état de portage asymptomatique connu. Elle est extrêmement contagieuse; le taux d'attaque secondaire est > 90% chez les personnes sensibles qui sont exposés.

La rougeole est transmise principalement par projection de sécrétions nasales, de la gorge et de la bouche à la phase prodromique de la maladie ou au début de l'éruption. La contagiosité débute plusieurs jours avant l'apparition de l'éruption et se poursuit plusieurs jours après. La rougeole n'est plus contagieuse une fois que l'éruption commence à desquamer.

La transmission s'effectue habituellement par de grosses gouttelettes de l'appareil respiratoire qui sont projetées par la toux et restent brièvement en suspension sur une courte distance. La transmission peut également être le fait de projection de petites gouttelettes d'aérosol qui peuvent rester en suspension (et ainsi être inhalées) jusqu'à 2 h dans les zones isolées (p. ex., dans un cabinet de consultation). La transmission par des vecteurs passifs semble moins probable que la transmission aérienne parce que le virus de la rougeole est supposé survivre pendant une courte durée sur des surfaces sèches.

Un nourrisson dont la mère est immunisée contre la rougeole (p. ex., car elle a eu la maladie ou a été vaccinée) reçoit des Ac par voie transplacentaire; ces Ac fournissent une protection pour la plus grande partie des 6–12 premiers mois de vie. L'infection confère une immunité définitive. Aux États-Unis, quasiment tous les cas de rougeole sont importés par des voyageurs ou des immigrants, avec ensuite une transmission autochtone qui survient principalement parmi les personnes non vaccinées.

Symptomatologie

Une rougeole débute, après une période d'incubation de 7–14 jours, par des signes prodromiques associant de la fièvre, un coryza, une toux quinteuse et une conjonctivite tarsienne. Les taches pathognomoniques de Koplik apparaissent pendant le prodrome, avant le début de l'éruption, généralement sur la muqueuse buccale, en regard des 1ères et 2e molaires supérieures. Les tâches ressemblent à des grains de sable blanc entourés d'aréoles rouges. Elles peuvent être étendues, provoquant un érythème marbré diffus de la muqueuse buccale. Une pharyngite se développe.

L'éruption cutanée apparaît 3 à 5 jours après le début des symptômes, habituellement 1 à 2 jours après l'apparition du signe de Koplik. Elle apparaît d'abord sur le visage, devant et derrière les oreilles et sur les côtés du cou, faites de macules irrégulières, auxquelles s'ajoutent ensuite des papules. En 24–48 h, les lésions s'étendent au tronc et aux membres (y compris les paumes des mains et les plantes des pieds), tout en commençant à s'atténuer sur le visage. Des pétéchies et des ecchymoses peuvent être associées dans les éruptions sévères.

À la phase d'état de la maladie, la température peut dépasser 40° C, avec un œdème périorbitaire, une conjonctivite, une photophobie, une toux quinteuse, une éruption étendue, une prostration et un léger prurit. La symptomatologie générale est proportionnelle à la gravité de l'éruption cutanée et à l'épidémie. En 3 à 5 jours, la fièvre cède progressivement, le patient se sent mieux et l'éruption pâlit rapidement, laissant une anomalie de coloration brune cuivrée suivie d'une desquamation.

Le patient immunodéprimé peut ne pas présenter d'éruption et développer une pneumonie progressive sévère à cellules géantes.

Complications

Les complications de la rougeole comprennent les suivantes

  • Une pneumonie

  • Une surinfection bactérienne

  • Un purpura thrombopénique aigu

  • Une encéphalite

  • Une hépatite transitoire

  • Une panencéphalite subaiguë sclérosante

Une pneumonie due à une infection par le virus de la rougeole dans les poumons se produit chez environ 5% des patients, même lors d'une infection apparemment non compliquée; chez le nourrisson, c'est une cause fréquente de décès.

Les surinfections bactériennes comprennent la pneumonie, la laryngotrachéobronchite et l'otite moyenne. La rougeole supprime de manière transitoire l'hypersensibilité retardée, ce qui peut aggraver une tuberculose active et bloquer de manière transitoire la réaction à la tuberculine et aux Ag de l'histoplasmine des tests cutanés. Une surinfection bactérienne est suspectée sur des signes focaux pertinents ou une réapparition de la fièvre, une hyperleucocytose ou des signes de prostration.

Un purpura thrombopénique aigu peut survenir après la disparition de l'infection et entraîner une légère tendance hémorragique autolimitée; l'hémorragie est parfois sévère.

Une encéphalite se produit dans 1/1000 à 1/2000 cas, habituellement 2 jours à 2 semaines après le début de l'exanthème, commençant souvent par une forte fièvre, des céphalées, des convulsions et un coma. On observe habituellement dans le LCR une lymphocytose entre 50 et 500/mcL, une élévation modérée de la protéinorachie, mais le LCR peut être initialement normal. L'encéphalite peut se résorber en environ 1 semaine ou persister plus longtemps, et être cause de morbidité et de décès.

Une hépatite transitoire et une diarrhée peuvent survenir au cours de la phase aiguë de l'infection.

La panencéphalite subaiguë sclérosante est une maladie rare, progressive, finalement fatale, complication tardive de la rougeole.

Le syndrome rougeoleux atypique est habituellement observé chez les sujets vaccinés par l'un des premiers vaccins antirougeoleux à virus tués qui ne sont plus commercialisés depuis 1968. Ces vaccins anciens ont modifié l'expression de la maladie chez certains patients incomplètement protégés et par la suite infectés par la rougeole de type sauvage. Les manifestations de la rougeole se développent plus soudainement et une atteinte pulmonaire significative est plus fréquente. La rougeole atypique est importante principalement parce que les patients (qui ont à présent la cinquantaine et au-delà) sont nés alors que ce vaccin était utilisé et ils peuvent rapporter des antécédents de vaccination antirougeoleuse et de rougeole.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Tests sérologiques

  • Détection virale par culture ou reverse transcriptase-Polymerase Chain Reaction (PCR) (RT-PCR)

La rougeole typique peut être suspectée chez le patient exposé qui présente un coryza, une conjonctivite, une photophobie et une toux, mais n'est habituellement évoquée qu'après l'apparition de l'éruption. Le diagnostic est habituellement clinique, par l'identification des taches de Koplik ou de l'éruption dans un contexte clinique approprié. La numération formule sanguine est inutile mais peut mettre en évidence, si elle est effectuée, une leucopénie avec lymphocytose relative.

La confirmation par des examens de laboratoire n'est nécessaire que pour des raisons de santé publique et pour contrôler une épidémie. La meilleure méthode d'identification est la mise en évidence d'Ac de type IgM de la rougeole dans un prélèvement sérique à la phase aiguë ou par culture virale ou par utilisation de la reverse transcriptase-PCR d'écouvillonnages nasopharyngés ou urinaires. Une augmentation des taux d'Ac IgG dans le sérum entre la phase aiguë et à la phase de convalescence est très informative, mais l'obtention de ces éléments retarde le diagnostic. Tous les cas suspectés de rougeole doivent être signalés aux autorités sanitaires sans attendre la confirmation par des examens de laboratoire.

Le diagnostic différentiel comprend la rubéole, la scarlatine, les éruptions liées à la prise de médicaments (p. ex., phénobarbital ou sulfamides), la maladie sérique ( Causes d'urticaire), la roséole infantile, la mononucléose infectieuse, l'érythème infectieux, les infections à échovirus et virus coxsackie ( Certains virus respiratoires). Les manifestations peuvent aussi ressembler à la maladie de Kawasaki et provoquer une erreur diagnostique dans les régions où la rougeole est très rare.

Certaines de ces pathologies peuvent être distinguées de la rougeole typique de la manière suivante:

  • Rubéole: les prodromes identifiables sont absents, la fièvre et les autres symptômes constitutionnels sont absents ou moins sévères, des ganglions lymphatiques rétro-auriculaires et sous-occipitaux sont hypertrophiés (et habituellement douloureux), et la durée d'évolution est courte.

  • Éruptions médicamenteuses: l'éruption médicamenteuse ressemble souvent à l'éruption de la rougeole, mais les prodromes sont absents, il n'y a pas de progression céphalocaudale ni de toux et il existe habituellement des antécédents d'exposition récente à un médicament.

  • Roséole infantile: l'éruption ressemble à celle de la rougeole, mais elle est rare chez l'enfant de > 3 ans. La température initiale est habituellement élevée, les taches de Koplik et une sensation de malaise général sont absents. La défervescence et l'éruption se produisent simultanément.

Pronostic

La mortalité est d'environ 2/1000 aux États-Unis, mais est beaucoup plus élevée dans les pays en développement. Une dénutrition et une carence en vitamine A augmentent le risque de mort. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime que dans le monde environ 110 000 sujets meurent chaque année de la rougeole, généralement d'une pneumonie ou d'une encéphalite.

Traitement

  • Soins de support

  • Chez l'enfant, vitamine A

Le traitement de la rougeole est un traitement de support, y compris pour l'encéphalite.

Les patients hospitalisés atteints de rougeole doivent être gérés par des précautions standard de contact et de transmission aérienne. Des chambres d'isolement pour patients présentant des infections aéroportées et des respirateurs N-95 ou un équipement de protection individuelle similaire sont recommandés. Les patients rougeoleux ambulatoires par ailleurs en bonne santé sont le plus contagieux pendant les 4 jours suivant le développement de l'éruption et doivent strictement limiter les contacts avec des tiers au cours de leur maladie.

Il a été prouvé qu'une supplémentation en vitamine A pouvait réduire la morbidité et la mortalité dues à la rougeole chez l'enfant dans les pays en développement. Puisque les faibles taux sériques de vitamine A sont associés aux formes sévères de la rougeole, un traitement en vitamine A est recommandé chez tous les enfants atteints de rougeole. La dose est administrée par voie orale 1 fois/jour pendant 2 jours et dépend de l'âge de l'enfant:

  • > 1 an: 200 000 unités internationales (UI)

  • 6–11 mois: 100 000 UI

  • < 6 mois: 50 000 UI

Chez l'enfant présentant des signes cliniques de carence en vitamine A, une seule dose supplémentaire de vitamine A fonction de l'âge est répétée 2 à 4 semaines plus tard.

Prévention

Un vaccin à virus vivant atténué pour la rougeole, les oreillons et la rubéole est systématiquement administré aux enfants dans la plupart des pays développés (aussi Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans et Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans). Deux doses sont recommandées:

  • La première dose est recommandée entre 12 et 15 mois, mais elle peut être administrée dès l'âge de 6 mois en cas d'épidémie de rougeole ou avant un voyage international.

  • La seconde est administrée à l'âge de 4 à 6 ans.

Le nourrisson vacciné à < 1 an doit recevoir 2 doses supplémentaires après son premier anniversaire. Le vaccin procure une immunité durable et a permis une diminution de 99% de l'incidence de la rougeole aux États-Unis. Le vaccin entraîne une infection légère ou inapparente, non contagieuse. Une fièvre > 38° C apparaît 5–12 jours après la vaccination chez 5 à 15% des sujets vaccinés et elle peut s'accompagner d'une éruption. Les réactions du système nerveux central sont extrêmement rares; le vaccin anti-rougeoleux ne provoque pas l'autisme.

Les contre-indications du vaccin sont les cancers généralisés (p. ex., leucémie, lymphome), les déficits immunitaires et les traitements immunosuppresseurs (p. ex., corticostéroïdes, irradiation, agents alkylants, antimétabolites). L'infection par le VIH n'est une contre-indication qu'en cas d'immunodéficience sévère (catégorie immunologique 3 du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) avec CD4 < 15%); dans le cas contraire, le risque de rougeole sauvage est plus élevé que le risque de contracter la rougeole à partir du vaccin vivant. Les raisons pour lesquelles on peut être amené à reporter la vaccination sont la grossesse, une maladie fébrile sévère, une tuberculose active non traitée ou l'administration récente d'Ac par du sang total, du plasma ou n'importe quelle immunoglobuline. La durée de ce report dépend du type et de la dose de la préparation d'immunoglobulines administrée et peut aller jusqu'à 11 mois.

Prophylaxie post-exposition

Il est possible de prévenir l'infection après un contact à risque en administrant le vaccin dans les 3 jours suivant l'exposition. Si le vaccin doit être différé, on administre immédiatement (dans les 6 jours) des immunoglobulines 0,50 mL/kg IM (dose maximale, 15 mL), avec une vaccination 5–6 mois plus tard, si elle est médicalement justifiée. Les patients exposés qui ont une immunodéficience sévère, indépendamment du statut vaccinal et les femmes enceintes qui ne sont pas immunisées contre la rougeole reçoivent 400 mg/kg d'immunoglobulines IV. Les immunoglobulines sériques ne doivent pas être administrées simultanément au vaccin.

Dans une épidémie dans un établissement (p. ex., une école), les contacts sensibles qui refusent ou ne peuvent pas recevoir la vaccination et qui également ne reçoivent pas d'immunoglobulines doivent être exclus de l'institution affectée jusqu'à 21 jours après le début de l'éruption dans ce dernier cas. Les travailleurs de la santé exposés et sensibles doivent mis au repos à partir de 5 jours après leur première exposition à 21 jours après leur dernière exposition, même s'ils reçoivent une prophylaxie post-exposition.

Points clés

  • L'incidence de la rougeole est très variable en fonction du taux de vaccination de la population.

  • La rougeole est hautement transmissible, se développant chez > 90% des contacts non immunisés.

  • La rougeole provoque environ 110 000 décès par an, principalement chez les enfants vivant dans le monde en développement; la pneumonie est une cause fréquente, alors que l'encéphalite l'est moins.

  • Le traitement est principalement un traitement de support, mais les enfants doivent également recevoir une supplémentation en vitamine A.

  • La vaccination universelle de l'enfance est impérative sauf contre-indication (p. ex., du fait d'un cancer actif, de l'utilisation d'immunosuppresseurs, ou d'une infection par le VIH avec une immunosuppression sévère).

  • Administrer une prophylaxie post-exposition à des contacts sensibles dans les 3 jours de l'exposition; utiliser le vaccin sauf contre-indication, dans ce cas, administrer des immunoglobulines.

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