Le papillomavirus humain (HPV) infecte les cellules épithéliales. La plupart des > 100 sous-types infectent l'épithélium cutané et provoquent des verrues cutanées; certains types infectent l'épithélium muqueux et provoquent des verrues anogénitales. La peau ou les verrues anogénitales sont diagnostiquées en fonction de l'aspect clinique et sont habituellement traitées par des médicaments topiques ou des traitements cytodestructeurs. Les verrues génitales persistent et se propagent largement en cas de trouble de l'immunité à médiation cellulaire (p. ex., due à une grossesse ou à une infection par le VIH). Certains types d'infection de l'épithélium muqueux peuvent induire un cancer anogénital ou oropharyngé. Un Pap test et/ou un test HPV sont recommandés pour dépister le cancer du col de l'utérus et le cancer anal chez les patients à haut risque. Les vaccins sont disponibles pour protéger contre de nombreuses souches de HPV qui peuvent causer des verrues et cancer génitaux.
(Voir aussi Revue générale des infections sexuellement transmissibles.)
L'HPV est l'infection sexuellement transmissible la plus fréquente (MST). L'HPV est si fréquent que 80% des personnes sexuellement actives non vaccinées contractent le virus à un moment de leur vie (1). Aux États-Unis, environ 14 millions de personnes sont nouvellement infectées par le HPV chaque année; avant que le vaccin contre le HPV ne soit disponible, chaque année environ 340 000 à 360 000 patients consultaient pour des verrues génitales causées par le HPV.
La plupart des infections par HPV guérissent spontanément en 1 à 2 ans, mais certaines persistent.
Références générales
1. Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV). Consulté le 6 juillet 2022.
Étiologie de l'infection par le HPV
Il existe > 100 types d'HPV. Certains infectent l'épithélium cutané et provoquent des verrues cutanées. Certains types infectent principalement les muqueuses de la région anogénitale, ainsi que les zones oropharyngées et laryngées.
Les manifestations importantes anogénitales d'HPV comprennent
Verrues génitales condylome acuminé
Néoplasie intraépithéliale et carcinome du col de l'utérus, de la vulve, du vagin, de l'anus ou du pénis
Cancers du larynx et de l'oropharynx
Papulose bowénoïde
Certaines données suggèrent que le HPV joue un rôle dans la pathogénie de certains cancers de la vessie.
Les condylomes acuminés sont des verrues anogénitales bénignes, le plus souvent provoquées par les types d'HPV 6 et 11, comme le sont les verrues laryngées et oropharyngées. Une néoplasie intraépithéliale de haut et bas grade et un carcinome peuvent être provoqués par l'HPV.
Pratiquement tous les cancers du col utérin sont causés par le HPV; environ 70% est causé par les types 16 et 18, et beaucoup des restants sont dus aux types 31, 33, 45. 52 et 58 (1). Les types de HPV qui touchent principalement la région ano-génitale peuvent être transmis à l'oropharynx par contact oro-génital; le type 16 semble responsable de nombreux cas de cancer de l'oropharynx. Les HPV de types 16 et 18 peuvent également causer des cancers d'autres sites, dont la vulve, le vagin, l'anus et le pénis.
Pièges à éviter
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Le HPV est transmis par les lésions lors d'un contact avec la peau ou la muqueuse. Les types qui affectent la région anogénitale sont habituellement transmis sexuellement par des rapports vaginaux ou anaux, mais un contact digital, oral et génital sans pénétration peuvent être en cause.
Les verrues génitales sont plus fréquentes chez les patients immunodéprimés. La vitesse de développement est variable, mais la grossesse, un déficit immunitaire ou la macération de la peau peuvent accélérer la croissance et la diffusion des verrues.
Référence
1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38
Symptomatologie de l'infection par le HPV
Les verrues causées par le HPV apparaissent après une période d'incubation de 1 à 6 mois.
Les verrues anogénitales visibles se présentent habituellement sous la forme de polypes mous, humides, petits, roses ou gris (lésions soulevées) qui
S'étendent
Peuvent devenir pédiculées
Ont une surface dure
Peuvent être regroupées
Les verrues sont habituellement asymptomatiques, certaines patientes peuvent présenter un prurit, des sensations de brûlures ou de gêne.
Les verrues se localisent le plus souvent chez l'homme sous le prépuce, au niveau du sillon balanopréputial, du méat urétral et du corps de la verge. Elles peuvent se former autour de l'anus et dans le rectum, en particulier chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes.
Chez la femme, les verrues apparaissent le plus souvent sur la vulve, la paroi vaginale, le col de l'utérus et le périnée; l'urètre et la région anale peuvent être touchés.
Les HPV de types 16 et 18 provoquent habituellement des lésions endocervicales ou intraépithéliales anales difficiles à voir et à diagnostiquer cliniquement.
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Diagnostic de l'infection par le HPV
Examen clinique
Test HPV
Cytologie cervicale et parfois anale (Pap test)
Parfois, colposcopie et/ou anoscopie
Les verrues génitales sont habituellement diagnostiquées à l'inspection visuelle macroscopique. Leur aspect est habituellement différent de celui des condyloma lata (plans) de la syphilis secondaire, qui sont aplatis et des carcinomes. Il faut cependant procéder à des tests sérologiques pour dépister la syphilis dès le début puis après 3 mois. Il faut réaliser des biopsies sur les condylomes atypiques, ulcérés, avec saignement ou persistants pour éliminer un carcinome.
Les lésions intraépithéliales cervicales et anales ne peuvent être visualisées que par colposcopie et anoscopie. L'application d'une solution d'acide acétique de 3 à 5% pendant quelques minutes avant la colposcopie entraîne un blanchiment des lésions et améliore la visualisation et la détection des lésions. Le dépistage du cancer du col de l'utérus est traité ailleurs dans le Manuel.
Dans les milieux à faibles ressources sans accès aux Pap tests ou à la colposcopie de routine, le dépistage et l'évaluation du cancer du col de l'utérus comprennent des tests HPV et/ou une inspection visuelle avec utilisation d'acide acétique ou de Lugol (1, 2).
Les tests d'amplification des acides nucléiques pour les sous-types de HPV oncogènes sont utilisés dans le cadre du dépistage systématique du cancer du col utérin chez les femmes. Les examens initiaux permettent de détecter l'un des 13 types de risque élevés fréquents. Des tests de suivi du génotype HPV peuvent être effectués pour détecter les types les plus à haut risque, généralement 16, 18 ou 45. Aucun test HPV pour les hommes n'est disponible en utilisation clinique.
Les médecins doivent rechercher les lésions buccales malignes potentiellement causées par le HPV lors de l'examen de routine de la cavité buccale.
Références pour le diagnostic
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Traitement de l'infection par le HPV
Cytodestruction ou excision (p. ex., caustiques, cryothérapie, électrocautérisation, laser ou excision chirurgicale)
Traitement topique (p. ex., avec des antimitotiques ou inducteurs d'interféron)
Aucun des traitements des verrues anogénitales n'est entièrement satisfaisant et les rechutes sont fréquentes et nécessitent un nouveau traitement. Chez les patients immunocompétents, les verrues génitales peuvent cependant disparaître sans traitement. Chez les patients immunodéprimés, les végétations vénériennes peuvent répondre moins bien au traitement.
Comme aucun traitement n'est plus efficace qu'un autre, le traitement des verrues anogénitales doit être guidé par d'autres considérations, notamment la taille de la verrue, le nombre et le site anatomique; le souhait du patient; le coût du traitement; le confort; les effets indésirables; et l'expérience du praticien (voir le Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts).
Les verrues génitales peuvent être traitées par
Caustiques
Médicaments topiques
Cryothérapie
Électrocautérisation
Laser
Exérèse chirurgicale
Une anesthésie locale ou générale est pratiquée en fonction de la taille et du nombre de lésions devant être enlevées. Des verrues vulvovaginales étendues peuvent nécessiter l'ablation au laser. Pour les verrues anales, la résection sous scopie peut être le traitement le plus efficace, sous anesthésie générale; une anesthésie générale est pratiquée.
Les traitements topiques comprennent les antimitotiques (p. ex., podophylline, podophyllotoxine, 5-fluorouracile), des caustiques (p. ex., l'acide trichloracétique), les inducteurs d'interféron (p. ex., imiquimod) et les sinécatéchines (un produit botanique dont le mécanisme est inconnu). Ceux-ci sont largement utilisés, mais nécessitent généralement de multiples applications sur des semaines ou des mois et sont souvent inefficaces. Avant les traitements locaux, les tissus autour de la plaie doivent être protégés par de la vaseline. Le patient doit être averti qu'après traitement, la zone peut être douloureuse.
L'interféron alpha (p. ex., interféron alpha-2b, interféron alpha-n3) injecté dans la lésion ou IM a permis d'éliminer des lésions rebelles de la peau et des organes génitaux, mais son mode d'administration optimal et ses effets à long terme ne sont pas encore bien connus. De plus, chez certains patients présentant une papulose bowénoïde des organes génitaux (due au HPV de type 16) les lésions initiales ont disparu sous traitement par interféron alpha, mais de nouvelles lésions sont apparues sous forme de cancers invasifs.
En supprimant la partie inférieure humide du prépuce, la circoncision peut éviter les rechutes chez l'homme non circoncis.
Les partenaires sexuels actuels des sujets présentant des verrues génitales doivent être examinés et, en cas d'infection, traités.
Dans le cas des lésions intra-urétrales, thiotépa (un médicament alkylant), instillé dans l'urètre, est efficace. Chez l'homme, l'application de 5-fluorouracile 2 à 3 fois/jour, est très efficace pour les lésions urétrales, mais peut entraîner, en de rares occasions, une tuméfaction entraînant une obstruction urétrale aiguë. Les lésions intra-urétrales sont généralement traitées par un urologue.
La néoplasie cervicale intraépithéliale est surveillée par une biopsie-exérèse.
Les néoplasies vulvaires et vaginales intraépithéliales sont traitées par exérèse chirurgicale.
Les partenaires sexuels des patients qui ont une néoplasie ou un carcinome cervical intraépithélial et de ceux qui ont une papulose bowénoïde doivent être conseillés et dépistés régulièrement à la recherche de lésions liées au HPV. Une approche similaire peut être suivie pour recherche un HPV dans le rectum.
La prise en charge des cancers causés par HPV est traitée ailleurs dans LE MANUEL.
Prévention de l'infection par le HPV
(Pour des informations supplémentaires, voir Childhood Vaccination Schedule et Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)
Un vaccin 9-valent et un vaccin quadrivalent protègent contre les 2 types d'HPV (types 6 et 11) qui causent > 90% des verrues génitales visibles. Ces vaccins protègent également contre les 2 types d'HPV (types 16 et 18) qui sont responsables de la plupart des cancers du col de l'utérus. Le vaccin 9-valent protège également contre d'autres types d'HPV (types 31, 33, 45, 52 et 58), qui sont responsables d'environ 15% des cancers du col de l'utérus. Un vaccin bivalent ne protège que contre les types 16 et 18.
Seul le vaccin 9-valent est disponible aux États-Unis.
Les recommandations actuelles de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des Centers for Disease Control sont les suivantes:
Pour les sujet de sexe féminin et masculin jusqu'à l'âge de 26 ans: le vaccin contre le HPV est recommandé à l'âge de 11 ou 12 ans (on peut commencer à l'âge de 9 ans) et chez les patients non vaccinés ou insuffisamment vaccinés jusqu'à l'âge de 26 ans.
Pour les adultes de 27 à 45 ans: les médecins doivent s'engager dans une discussion partagée avec les patients afin de déterminer s'ils doivent être vaccinés.
Le HPV pouvant être transmis par contact cutané, les préservatifs ne protègent pas complètement contre l'infection.
Points clés
Les verrues anogénitales sont causées par le papillomavirus humain (HPV), le plus souvent les types 6 et 11.
Les HPV de types 16 et 18 sont responsables d'environ 70% des cancers du col utérin et peuvent causer des cancers d'autres régions, dont la vulve, le vagin, le pénis, l'anus et l'oropharynx.
Diagnostiquer les verrues par l'inspection; un test HPV est disponible pour dépister le cancer du col de l'utérus.
Traiter les verrues par des traitements cytodestructeurs, des médicaments topiques ou une exérèse chirurgicale.
Traiter les néoplasies intraépithéliales cervicales, vaginales, vulvaires ou anales par ablation ou excision ou bien surveillance étroite.
La vaccination contre le HPV est recommandée chez les enfants et les jeunes adultes.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations
