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Macrolides

Par

Brian J. Werth

, PharmD, University of Washington School of Pharmacy

Dernière révision totale juil. 2018| Dernière modification du contenu août 2018
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Les macrolides (voir tableau Macrolides) sont des antibiotiquesavant tout bactériostatiques; en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome, inhibant ainsi la synthèse des protéines bactériennes.

Tableau
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Macrolides

Médicament

Voie

Azithromycine

Voie orale ou parentérale

Clarithromycine

Orale

Érythromycine

Voie orale ou parentérale

Fidaxomicine

Orale

Télithromycine

Orale

Pharmacocinétique

Les macrolides sont relativement peu absorbés par voie orale. La fidaxomicine est faiblement absorbée et n'est active que localement dans le tractus gastro-intestinal. L'alimentation a les effets suivants sur l'absorption des macrolides:

  • Pour la clarithromycine à libération prolongée, augmentation de l'absorption

  • Pour les comprimés à libération immédiate ou la suspension de clarithromycine, aucun effet

  • Pour les gélules d'azithromycine et d'érythromycine (y compris les formulations de base et stéarate), diminution de l'absorption

  • Pour la fidaxomicine, effets minimes

Une fois absorbées, les macrolides se diffusent bien dans les liquides corporels, sauf dans le LCR, et se concentrent dans les phagocytes. L'excrétion se fait principalement dans la bile.

Indications

Les macrolides sont efficaces contre

Bacteroides fragilis est résistant. La clarithromycine et l'azithromycine sont particulièrement actives contre Haemophilus influenzae et contre Mycobacterium avium complex.

Les macrolides sont considérés comme les médicaments de choix dans les infections à pneumocoques et à streptocoques du groupe A lorsque la pénicilline ne peut être utilisée. Cependant, les pneumocoques présentant une sensibilité réduite à la pénicilline sont souvent résistants aux macrolides dans certaines populations, jusqu'à 20% de S. pyogenes sont résistants aux macrolides. Du fait de leur activité contre les germes pathogènes respiratoires atypiques, ils sont souvent utilisés empiriquement dans le traitement des infections des voies respiratoires inférieures, mais un autre médicament est souvent nécessaire pour couvrir les pneumocoques résistants aux macrolides. Les macrolides ont d'autres utilisations cliniques (voir tableau Certaines utilisations cliniques des macrolides). Les macrolides ne sont pas utilisés dans le traitement de la méningite.

La fidaxomicine a peu ou n'a pas d'activité contre les bactéries à Gram négatif, mais elle est bactéricide contre Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile).

Tableau
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Certaines utilisations cliniques des macrolides

Médicament

Indication

Commentaires

Macrolides

Éradication de Corynebacterium diphtheriae chez les porteurs

Médicament de choix

Maladie des griffes du chat symptomatique (Bartonella henselae)

Angiomatose bacillaire et péliose hépatique du SIDA (impliquant B. henselae ou B. quintana)

Azithromycine

Utilisé avec d'autres médicaments

Utilisés avec d'autres médicaments

Dans les urétrites et les cervicites à Chlamydia trachomatis

Clarithromycine et azithromycine

Mycobacterium avium complex et d'autres mycobactéries atypiques

Partie du traitement multimédicamenteux

Érythromycine

Infection cutanée non compliquée

Usage topique

En préparation intestinale avant chirurgie gastro-intestinale

Pris par voie orale et utilisé avec un aminoside oral

Fidaxomicine

Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile)

Contre-indications

Les macrolides sont contre-indiqués chez les patients qui y sont allergiques.

L'administration concomitante de macrolides avec l'astémizole, le cisapride, le pimozide, ou la terfénadine est contre-indiquée en raison de troubles du rythme cardiaques potentiellement mortelles (prolongation de l'intervalle QT, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsades de pointes) qui peuvent se produire lorsque la clarithromycine ou l'érythromycine sont administrées avec ces médicaments. Cet effet est très probablement dû à l'inhibition du métabolisme de ces médicaments par l'érythromycine et la clarithromycine.

Utilisation pendant la grossesse et l'allaitement

Les études sur la reproduction animale effectuées avec l'érythromycine ou l'azithromycine n'ont pas démontré de risque pour le fœtus. Un taux plus élevé d'anomalies cardiovasculaires a été observé après une exposition à l'érythromycine en début de grossesse par rapport à une exposition à la pénicilline; cependant, dans d'autres études, cette augmentation du risque n'a pas été observée. L'érythromycine est considérée comme plus sûre que l'azithromycine parce que l'utilisation clinique est beaucoup plus vaste.

Les études sur la reproduction animale effectuées avec la clarithromycine démontrent certains risques. La clarithromycine ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte, sauf en l'absence d'alternative thérapeutique.

L'érythromycine est considérée comme compatible avec l'allaitement. La sécurité des autres macrolides au cours de l'allaitement est inconnue.

Effets indésirables

Les craintes principales avec les macrolides comprennent

  • Les troubles gastro-intestinaux (principalement avec l'érythromycine)

  • Un allongement de l'intervalle QT par l'érythromycine

  • L'inhibition du métabolisme hépatique, menant à des interactions médicamenteuses nombreuses

L'érythromycine entraîne couramment des troubles gastro-intestinaux, dose-dépendants, comprenant des nausées, des vomissements, des crampes abdominales et des diarrhées; ces troubles sont moins fréquents avec la clarithromycine et l'azithromycine. La prise du médicament avec des aliments permet de diminuer les troubles gastro-intestinaux. L'érythromycine peut déclencher des acouphènes dose-dépendants, des états vertigineux et une surdité réversible. Un ictère cholestatique se produit le plus souvent avec l'estolate d'érythromycine. L'ictère apparaît habituellement après 10 jours d'administration, principalement chez l'adulte, mais peut survenir plus tôt si le produit a déjà été pris antérieurement. L'érythromycine n'est pas administrée en IM parce qu'elle provoque une douleur intense; en IV, elle peut provoquer une phlébite ou des douleurs. Les réactions d'hypersensibilité sont rares.

L'érythromycine entraîne un allongement du segment QT et prédispose à une tachyarythmie ventriculaire, en particulier chez la femme et chez les patients qui ont des antécédents connus d'allongement du segment QT ou de troubles hydro-électrolytiques ou en cas de prise d'un autre médicament qui entraîne un allongement du segment QT.

Dosages

Concernant l'azithromycine, aucun ajustement posologique n'est requis dans l'insuffisance rénale.

L'érythromycine et, dans une certaine mesure, la clarithromycine interagissent avec de nombreux médicaments parce qu'ils inhibent le métabolisme hépatique via le cytochrome P-450 (CYP450). L'azithromycine est la moins susceptible d'entraîner des interactions pharmacologiques.

Des interactions peuvent être observées lorsque l'érythromycine ou la clarithromycine sont prises avec les produits suivants:

  • Warfarine: élévation supplémentaire du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/INR

  • Lovastatine et simvastatine: rhabdomyolyse

  • Midazolam et triazolam: somnolence

  • Théophylline: nausées, vomissements et convulsions

  • Tacrolimus, cyclosporine et alcaloïdes d'ergot de seigle: taux sériques élevés de ces médicaments

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