Legionella pneumophila est un bacille Gram négatif qui provoque le plus souvent une pneumonie avec des caractéristiques extrapulmonaires. Le diagnostic nécessite un milieu de croissance spécifique, des tests sérologiques ou de recherche de l'antigène urinaire ou une analyse par PCR (Polymerase Chain Reaction). Le traitement repose sur les macrolides, les fluoroquinolones ou la doxycycline.
Legionella pneumophila a été identifiée pour la première fois en 1976 après une épidémie lors d'une convention de l'American Legion à Philadelphie, en Pennsylvanie, d'où le nom de maladie du légionnaire. Cette maladie est la forme pulmonaire de l'infection, habituellement provoquée par Legionella pneumophila de sérogroupe 1. L'infection non pneumonique est appelée fièvre de Pontiac, qui se manifeste comme une maladie fébrile de type viral.
Transmission de Legionella spp
Les microrganismes Legionella sont souvent présents dans le sol et l'eau douce. Les amibes présentes dans l'eau douce sont un réservoir naturel de ces bactéries. Les Legionella peuvent pénétrer dans le système de plomberie d'un bâtiment par les sources d'eau douce; l'approvisionnement en eau du bâtiment est souvent la source d'une épidémie de Legionella. Les eaux chaudes de 25 à 40° C favorisent les concentrations les plus élevées du microrganisme dans les systèmes de plomberie. Les Legionella sont incluses dans un biofilm qui se forme à l'intérieur des conduites et des réservoirs d'eau. L'infection est habituellement contractée par l'inhalation d'aérosols (ou moins souvent par aspiration) provenant d'eau contaminée (p. ex., provenant des pommeaux de douche, brumisateurs, fontaines décoratives, bains à remous, bains chauds ou des tours de refroidissement de climatisation).
La transmission de Legionella n'est pas interhumaine, bien qu'un cas probable ait été signalé en 2016 (1).
Référence pour la transmission
1. Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al: Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 374(5):497–498, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1505356
Maladies causées par Legionella spp
L'infection à Legionella est plus fréquente et plus grave dans les cas suivants:
Personnes âgées
Patients diabétiques ou atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive
Patients qui fument
Patients immunodéprimés (généralement présentant une immunité à médiation cellulaire diminuée)
Les poumons sont le site d'infection le plus fréquemment impliqué; une pneumonie nosocomiale ou contractée en ville peut survenir.
La légionellose extrapulmonaire est rare et survient principalement chez les patients immunodéprimés. Les manifestations comprennent des abcès (p. ex., du cerveau, de la rate, du muscle), des sinusites, des myocardites, des péricardites, des endocardites sur valves natives et prothétiques, et des infections des plaies chirurgicales, des greffes vasculaires et des articulations natives et prothétiques; la plupart surviennent sous forme de complications disséminées de la pneumonie, bien que le processus pulmonaire primitif ait pu déjà se résoudre. Les cas primitifs sans pneumonie concomitante ou récente sont rares.
Symptomatologie des infections à Legionella
La maladie du légionnaire a une période d'incubation de 2 à 10 jours. Elle se manifeste par un syndrome pseudo-grippal avec une fièvre aiguë, des frissons, une sensation de malaise, des myalgies, des céphalées ou un état confusionnel. Des nausées, des diarrhées aqueuses ou des selles molles, des douleurs abdominales, de la toux et des arthralgies sont également fréquentes. Les manifestations pulmonaires peuvent être une dyspnée, une douleur pleurale et une hémoptysie. Une bradycardie relative par rapport à la fièvre peut se produire, en particulier dans les cas graves.
La mortalité globale des cas sporadiques est d'environ 10 à 15% mais peut atteindre 40% chez les patients atteints d'infections nosocomiales, les personnes âgées et les patients immunodéprimés (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Jespersen S, Søgaard OS, Schønheyder HC, Fine MJ, Ostergaard L. Clinical features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired legionellosis: a Danish historical cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10:124. Published 2010 May 21. doi:10.1186/1471-2334-10-124
Diagnostic des infections à Legionella
Immunofluorescence directe
PCR (Polymerase chain reaction)
Culture d'expectorations ou de liquide de lavage bronchoalvéolaire en utilisant des milieux de croissance spécifiques
Test rapide de l'antigène urinaire (pour L. pneumophila sérogroupe 1 uniquement)
L'immunofluorescence directe des crachats ou du liquide de lavage broncho-alvéolaire est parfois utilisée mais nécessite une expertise. De plus, une PCR (polymerase chain reaction) avec analyse de l'ADN est disponible et permet d'identifier les voies de transmission.
Une recherche d'antigènes urinaires a une sensibilité de 60 à 95% et une spécificité > 98% 3 jours après le début des symptômes, mais ne détecte que L. pneumophila de sérogroupe 1 (1), qui représente 65 à 90% des cas (2, 3). Les sérologies en phase aiguë et de convalescence peuvent fournir un diagnostic retardé. Une augmentation de 4 fois du titre initial ou un titre aigu ≥ 1:128 est suffisant pour affirmer le diagnostic.
Le diagnostic de la maladie du légionnaire repose sur la culture des expectorations ou du liquide de lavage bronchoalvéolaire, qui a une sensibilité de 20 à 95% selon la gravité de la maladie; les hémocultures ne sont pas fiables. Des milieux de croissance spécifiques sont requis. La croissance lente sur les milieux de laboratoire peut retarder l'identification de 3 à 5 jours.
Cette radiographie thoracique de face montre une pneumonie bilatérale aiguë (maladie du légionnaire causée par Legionella pneumophila).
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Une radiographie de thorax doit être pratiquée; elle montre habituellement des infiltrats inégaux, d'évolution rapide et asymétrique (même si un traitement antibiotique efficace est utilisé), avec ou sans petits épanchements pleuraux.
Les anomalies dans les résultats de laboratoire comprennent souvent une hyponatrémie, une hypophosphatémie et une élévation des transaminases et de la protéine C-réactive.
Références pour le diagnostic
1. Gassiep I, Armstrong M, Heather CS, Norton RE: Utility of the Legionella urinary antigen. Intern Med J 49(8):1050–1051, 2019. doi: 10.1111/imj.14381
2. Yu VL, Plouffe JF, Castellani Pastoris M, et al: Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 186(1):127–128, 2002. doi: 10.1086/341087
3. Avni T, Bieber A, Green H, et al: Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: A systematic review. J Clin Microbiol 54(2):401–411, 2016. doi: 10.1128/JCM.02675-15
Traitement des infections à Legionella
Fluoroquinolones
Macrolides (de préférence l'azithromycine)
Parfois, doxycycline
Une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., lévofloxacine ou moxifloxacine) administrée en IV ou par voie orale pendant 7 à 14 jours et, chez les patients gravement immunodéprimés, parfois jusqu'à 3 semaines, est le traitement privilégié.
L'azithromycine (pendant 5 à 10 jours) est efficace; la clarithromycine et l'érythromycine peuvent être moins efficaces et ne doivent être utilisées qu'en cas de pneumonie légère chez les patients qui ne sont pas immunodéprimés.
La doxycycline est une alternative dans le traitement de la pneumonie légère chez les patients immunocompétents.
L'ajout de rifampicine n'est pas recommandé car aucun bénéfice n'a été prouvé et il existe un risque d'effets néfastes.
La fièvre de Pontiac disparaît d'elle-même sans traitement et n'induit pas de problèmes persistants.
Points clés
L. pneumophila provoque généralement une infection pulmonaire, mais rarement des infections extra-pulmonaires (le plus souvent du cœur).
L'infection par L. pneumophila est généralement acquise par inhalation d'aérosols (ou moins souvent par aspiration) d'eau contaminée; il n'y a pas de transmission interhumaine.
Diagnostiquer par immunofluorescence directe ou par réaction en chaîne par polymérase (PCR); les cultures d'expectorations ou de liquide de lavage bronchoalvéolaire sont fiables, mais peuvent nécessiter 3 à 5 jours.
Traiter par une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., la lévofloxacine) ou l'azithromycine; la doxycycline est une alternative pour la pneumonie légère chez les patients immunocompétents.
Plus d'information
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever)
