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Thrombopénie immunitaire

(Purpura thrombopénique idiopathique; purpura thrombopénique immunitaire)

Par

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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La thrombopénie immunitaire est une maladie hémorragique déclenchée par une thrombopénie non associée à une maladie systémique. Il est habituellement chronique chez l'adulte, mais habituellement aigu et de régression spontanée chez l'enfant. La taille de la rate est normale en l'absence d'une autre maladie sous-jacente. Le diagnostic nécessite que d'autres affections soient éliminées par des tests sélectifs. Le traitement comprend les corticostéroïdes, la splénectomie, les immunosuppresseurs, les médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine ou le fostamatinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase splénique. En cas d'hémorragie engageant le pronostic vital, la transfusion de plaquettes, les corticostéroïdes IV, les IgIV anti-D ou les IgIV peuvent être utilisés de façon individuelle ou en association.

La thrombopénie immunitaire est habituellement liée à l'apparition d'un Ac dirigé contre un Ag plaquettaire de structure (un auto-Ac). Dans le purpura thrombopénique immunitaire de l'enfant, l'auto-Ac peut être déclenché par un Ag viral. Le déclencheur chez l'adulte est inconnu, bien que dans certains pays (p. ex., le Japon, l'Italie), la thrombopénie immunitaire ait été associée à l'infection par Helicobacter pylori et le traitement de l'infection ait été suivie de la rémission de la thrombopénie immunitaire. La thrombopénie immunitaire a tendance à s'aggraver pendant la grossesse et augmente la morbidité maternelle.

Symptomatologie

Bien que souvent asymptomatiques et identifiés uniquement par une numération plaquettaire basse sur un test de routine, lorsqu'ils sont présents, les symptômes et les signes de thrombopénie immunitaire sont les suivants

  • Pétéchies

  • Purpura

  • Hémorragies muqueuses

Une hémorragie gastro-intestinale massive et une hématurie sont des complications moins fréquentes. La rate est de taille normale, elle augmente en cas de coexistence d'une infection virale ou d'anémie hémolytique auto-immune (syndrome d'Evans). Comme pour les autres troubles qui comportent une destruction accrue des plaquettes, la thrombopénie immunitaire est également associée à un risque accru de thrombose.

Manifestations de la thrombopénie immunitaire

Diagnostic

  • Numération formule sanguine avec plaquettes, frottis de sang périphérique

  • Rarement, myélogramme

  • L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses

La thrombopénie immunitaire est suspectée en cas de thrombopénie isolée (c'est-à-dire, de NFS et de frottis de sang périphérique normaux). Les manifestations de la thrombopénie immunitaire étant non spécifiques, d'autres causes de thrombopénie isolée (p. ex., médicaments, alcool, troubles lymphoprolifératifs, autres maladies auto-immunes, infections virales) doivent être exclues par le bilan clinique et des tests appropriés. Habituellement, on pratique une étude de coagulation, un bilan hépatique, et des examens diagnostiques de l'infection par le virus de l'hépatite C et le VIH. Le dépistage des Ac antiplaquettaires n'aide habituellement pas au diagnostic ou au traitement. La fraction plaquettaire immature peut être élevée dans la thrombopénie immunitaire lorsque la numération plaquettaire est < 50 000/mcL.

L'examen de la moelle osseuse n'est pas nécessaire au diagnostic mais est effectué si la numération sanguine ou le frottis sanguin révèle des anomalies en plus de la thrombopénie, ou si les caractéristiques cliniques ne sont pas typiques ou si le patient ne répond pas aux traitements standards (p. ex., corticostéroïdes). Dans la thrombopénie immunitaire, le myélogramme montre un nombre normal ou éventuellement augmenté de mégacaryocytes dans une moelle par ailleurs normale.

Pronostic

Chez l'enfant, le traitement est généralement symptomatique, car la plupart des enfants guérissent spontanément d'une thrombopénie sévère en plusieurs jours ou semaines.

Chez l'adulte, une rémission spontanée survient chez 30% des patients au cours de la première année et jusqu'à 75% des patients s'améliorent dans les 5 ans (1). Cependant, de nombreux patients ont une maladie modérée et stable (c'est-à-dire, une numération plaquettaire > 30 000/mcL) et un saignement minime ou nul et est souvent mise en évidence par la numération plaquettaire automatisée qui est actuellement effectuée avec la NFS. D'autres patients ont d'importantes thrombopénies symptomatiques bien que les hémorragies mortelles et la mort soient rares.

Référence pour le pronostic

Traitement

  • Corticostéroïdes oraux

  • Immunoglobulines IV (IgIV)

  • IgIV anti-D

  • Parfois, splénectomie

  • Médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine

  • Rituximab

  • Fostamatinib

  • Autres immunosuppresseurs

  • En cas de saignements sévères, IgIV, IgIV anti-D, corticostéroïdes IV et/ou transfusions de plaquettes

Les patients asymptomatiques qui ont une numération plaquettaire > 30 000/mcL et aucun saignement ne nécessitent pas de traitement et peuvent être simplement surveillés.

Généralement, on administre initialement à l'adulte qui saigne et a une numération plaquettaire < 30 000/mcL, une corticothérapie orale (p. ex., prednisone 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour). Une autre possibilité, probablement aussi efficace, est un protocole corticostéroïde dexaméthasone 40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 4 jours. Chez la plupart des patients, la numération plaquettaire augmente dans les 2 à 5 jours. Cependant, chez certains patients, la réponse peut prendre 2 à 4 semaines. Lorsque la corticothérapie est diminuée après la réponse, la plupart des patients adultes rechutent. Les traitements corticostéroïdiens répétés peuvent être efficaces, mais ils augmentent le risque d'effets indésirables. Généralement, les corticostéroïdes ne doivent pas être poursuivis au-delà des premiers mois; d'autres médicaments peuvent être essayés pour éviter la splénectomie.

Des corticostéroïdes oraux, des immunoglobulines anti-D IV ou des IgIV peuvent également être administrés lorsqu'une augmentation transitoire du nombre de plaquettes est nécessaire pour des extractions dentaires, un accouchement, une chirurgie ou d'autres procédures invasives. Les IgIV ou les IgIV anti-D sont également utiles en cas de saignement menaçant le pronostic vital dans la thrombopénie immunitaire mais sont rarement utilisés dans le traitement chronique parce que leur réponse peut ne durer que quelques jours à quelques semaines.

La splénectomie peut obtenir une rémission complète chez environ 2/3 des patients qui rechutent après la corticothérapie initiale. La splénectomie est habituellement réservée aux patients présentant une thrombopénie sévère (p. ex., < 15 000/mcL) chez lesquels le risque hémorragique ne peut être contrôlé par un traitement médical. Si la thrombopénie peut être contrôlée par des traitements médicaux de deuxième intention, la splénectomie n'est souvent pas nécessaire (1). La splénectomie induit un risque accru de thrombose et d'infection (en particulier par des bactéries encapsulées telles que le pneumocoque); les patients doivent être vaccinés contre Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis (idéalement > 2 semaines avant la procédure).

Thérapies médicales de deuxième ligne

Thérapies médicales de deuxième ligne sont disponibles en cas de thrombopénie immunitaire

  • Qui cherchent à différer la splénectomie dans l'espoir d'une rémission spontanée

  • Qui ne sont pas candidats ou qui refusent la splénectomie

  • Chez qui la splénectomie n'a pas été efficace

Ces patients ont généralement des numérations plaquettaires < 10 000 à 20 000/mcL (et sont donc à risque de saignement). Les traitements médicaux de deuxième ligne comprennent les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine, le rituximab, le fostamatinib ou d'autres agents immunosuppresseurs.

Les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine, tels le romiplostim 1 à 10 mcg/kg en sous-cutané 1 fois/semaine et l'eltrombopag 25 à 75 mg par voie orale 1 fois/jour, ont des taux de réponse > 85%. Cependant, les médicaments agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine doivent être administrés de façon continue afin de maintenir la numération plaquettaire > 50 000/mcL.

Le rituximab (375 mg/m2 IV 1 fois/semaine pendant 4 semaines) a un taux de réponse de 57%, mais seulement 21% des patients adultes restent en rémission à 5 ans (2).

Le fostamatinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase, a un taux de réponse de 18% (3). La dose est de 100 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentant à 150 mg 2 fois/jour après 1 mois si la numération plaquettaire n'a pas augmenté à > 50 000/mcL.

Un traitement immunosuppresseur plus intensif peut être nécessaire avec des médicaments, tels que le cyclophosphamide et le mycophénolate, et l'azathioprine chez les patients qui ne répondent pas à d'autres médicaments et qui ont une thrombopénie sévère et symptomatique.

Saignement menaçant le pronostic vital dans la thrombopénie immunitaire

Chez un enfant ou un adulte qui a une thrombopénie immunitaire et une hémorragie potentiellement mortelle, il faut tenter un blocage phagocytaire rapide en administrant des IgIV 1 g/kg 1 fois/jour pendant 1 à 2 jours ou chez les patients Rh positifs, une dose unique d'immunoglobulines anti-D de 75 mcg/kg. Les immunoglobulines IV anti-D ne sont efficaces qu'en l'absence de splénectomie et elles peuvent être associées à des complications sévères telles qu'une hémolyse sévère ou une coagulation intravasculaire disséminée. Ce traitement entraîne habituellement une augmentation du taux de plaquettes dans les 2 à 4 jours, mais durant seulement 2 à 4 semaines.

La méthylprednisolone à forte dose (1 g IV 1 fois/jour pendant 3 jours) est plus facile à administrer que les IgIV ou les IgIV anti-D, mais peut ne pas être aussi efficace. Un patient présentant une thrombopénie immunitaire avec des hémorragies engageant le pronostic vital doit également recevoir des concentrés plaquettaires. Les transfusions de plaquettes ne sont pas utilisées de façon prophylactique.

La vincristine (1,4 mg/m2, dose maximale de 2 mg) a également été utilisée dans des situations d'urgence.

Traitement des enfants présentant une thrombopénie immunitaire

Chez l'enfant qui a une thrombopénie immunitaire, le traitement est habituellement de support, car la plupart guérissent spontanément. Même après une thrombopénie persistant plusieurs mois ou années, la plupart des enfants ont des rémissions spontanées. Si une hémorragie muqueuse se produit, les corticostéroïdes ou les IgIV peuvent être administrées. L'utilisation des corticostéroïdes et des IgIV est controversée car l'augmentation du taux de plaquettes n'améliore pas toujours l'état clinique. La splénectomie est rarement réalisée chez l'enfant. Cependant, si une thrombopénie sévère et symptomatique persiste > 6 mois, les agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (romiplostim, eltrombopag) sont envisagés.

Références pour le traitement

  • 1. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al: The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 117:4190–4207, 2011.

  • 2. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012.

  • 3. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematology 93: 921–930, 2018.

Points clés

  • Le système immunitaire détruit les plaquettes dans la circulation et en même temps attaque les mégacaryocytes de la moelle osseuse, ce qui réduit la production de plaquettes.

  • Les autres causes de thrombopénie isolée (p. ex., médicaments, alcool, troubles lymphoprolifératifs, autres maladies auto-immunes, infections virales) doivent être exclues.

  • Les enfants bénéficient généralement d'une rémission spontanée; chez l'adulte, une rémission spontanée peut se produire au cours de la première année, mais elle moins rare (environ 30%) que chez les enfants.

  • Les corticostéroïdes (et parfois les IgIV ou les Ig anti-D IV) sont les traitements de première ligne des saignements ou des thrombopénies sévères.

  • La splénectomie est souvent efficace, mais elle est réservée aux patients chez lesquels le traitement médical est inefficace ou chez ceux dont la maladie persiste après 12 mois.

  • La transfusion plaquettaire n'est effectuée qu'en cas d'hémorragie engageant le pronostic vital.

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