(Voir aussi Revue générale des néoplasies myéloprolifératives Revue générale des néoplasies myéloprolifératives Les néoplasies myéloprolifératives sont des proliférations anormales des cellules souches de la moelle osseuse, qui peuvent se manifester par une augmentation des globules rouges, des plaquettes... en apprendre davantage .)
Étiologie de la thrombocytémie essentielle
La thrombocytémie essentielle est un trouble clonal des cellules souches hématopoïétiques qui entraîne une augmentation de la production de plaquettes. La thrombocytémie essentielle se produit habituellement avec des pics bimodaux; un pic précoce chez les jeunes femmes et un pic plus tardif après 50 ans chez la femme et chez l'homme.
Une mutation de l'enzyme Janus kinase 2 (JAK2), JAK2V617F, est présente chez environ 50% des patients; JAK2 est un membre de la famille des enzymes tyrosine kinase et est impliquée dans la transduction du signal de l'érythropoïétine, de la thrombopoïétine et du granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) entre autres. D'autres patients ont des mutations de l'exon 9 du gène de la calréticuline (CALR) et certains ont des mutations somatiques acquises du gène du récepteur de la thrombopoïétine (MPL).
Certains syndromes myélodysplasiques Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe d'affections hématologiques caractérisées par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques... en apprendre davantage (p. ex., anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne et thrombocytose [RARS-T] et le syndrome 5q-) peuvent se manifester initialement par une numération plaquettaire élevée.
Physiopathologie de la thrombocytémie essentielle
La thrombocytémie peut entraîner
Les occlusions microvasculaires impliquent souvent de petits vaisseaux des extrémités distales (provoquant une érythromélalgie Érythromélalgie L'érythromélalgie est une vasodilatation paroxystique douloureuse des artérioles des pieds et des mains et, moins fréquemment, du visage, des oreilles ou des genoux; elle provoque une sensation... en apprendre davantage ), l'œil (provoquant une migraine oculaire) ou le système nerveux central (provoquant une accident ischémique transitoire Accident ischémique transitoire Un accident ischémique transitoire (AIT) est une ischémie cérébrale focale responsable de déficits neurologiques soudains et transitoires et non accompagnés d'un infarctus cérébral définitif... en apprendre davantage ). Tous les patients ne présentent pas de symptômes microvasculaires même lorsque la numération plaquettaire est élevée.
Le fait que le risque de thrombose des grands vaisseaux cause d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire soit augmenté dans la thrombocythémie essentielle n'est pas clair, en particulier parce que les plaquettes sont principalement impliquées dans la thrombose artérielle et qu'il n'y a pas de corrélation entre la numération plaquettaire et la thrombose des gros vaisseaux.
Le risque hémorragique est plus élevé lorsque l'hyperplaquettose est extrême (c'est-à-dire, environ 1,5 millions de plaquettes/mcL [1,5 millions × 109/L]); il est dû à un déficit acquis en facteur von Willebrand, lui-même dû au fait que les plaquettes adsorbent et protéolysent les multimères du von Willebrand de haut poids moléculaire induisant un syndrome de von Willebrand Maladie de von Willebrand La maladie de von Willebrand est un déficit héréditaire en facteur von Willebrand, qui entraîne un dysfonctionnement plaquettaire. La tendance aux hémorragies est habituellement légère. Les... en apprendre davantage acquis.
Symptomatologie de la thrombocytémie essentielle
Les symptômes fréquents sont les suivants
Les thromboses peuvent provoquer des symptômes au niveau du site concerné (p. ex., des déficits neurologiques ischémiques transitoires).
Les phénomènes hémorragiques sont habituellement modérés, rarement spontanés, se traduisant par des épistaxis, des ecchymoses ou une hémorragie gastro-intestinale. Cependant, un saignement grave peut survenir dans un petit pourcentage de cas de thrombocytose extrême.
Une érythromélalgie (douleur cuisante au niveau des mains et des pieds, avec sensation de chaleur, érythème et parfois ischémie digitale) peut se produire. La rate peut être palpable, mais une splénomégalie importante est inhabituelle et doit faire évoquer une autre néoplasie myéloproliférative.
Diagnostic de la thrombocytémie essentielle
La numération plaquettaire est > 450 000/mcL (> 450 000 × 109/L) mais peut être > 1 000 000/mcL (> 1 000 000 × 109/L). Le taux des plaquettes peuvent diminuer pendant la grossesse. Sur le frottis sanguin, on peut observer des plaquettes géantes et des fragments de mégacaryocytes.
La thrombocytémie essentielle est un diagnostic d'exclusion qui doit être envisagé après avoir exclu les causes réactives fréquentes de thrombocytose Thrombocytose réactive (thrombocytose secondaire) La thrombocytose réactive correspond à une numération plaquettaire élevée (> 450 000/mcL [> 450 000 × 109/L]) qui se développe secondairement à une autre maladie. (Voir aussi Revue générale... en apprendre davantage et les autres néoplasies myéloprolifératives. Si des cytopénies sont identifiées, un syndrome myélodysplasique Syndrome myélodysplasique Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe d'affections hématologiques caractérisées par la présence de cytopénies périphériques, de signes de dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques... en apprendre davantage doit être envisagé.
Si une thrombocytémie essentielle est suspectée, une numération formule sanguine complète, un frottis de sang périphérique, des examens du fer et des études génétiques, dont un test quantitatif de JAK2 V617F, doivent être effectués, avec un test de BCR-ABL pour exclure une leucémie myéloïde chronique Leucémie myéloïde chronique (LMC) La leucémie myéloïde chronique (LMC) apparaît lorsqu'une cellule-souche pluripotente subit une transformation maligne et clonale, entraînant une surproduction de granulocytes matures et immatures... en apprendre davantage (LMC, qui peut se manifester par une thrombocytose isolée). Si les tests de JAK2 et BCR-ABL sont négatifs, des tests des mutations CALR et MPL doivent être effectués. Le diagnostic de thrombocytémie essentielle est suggéré par une hématocrite, une numération des globules blancs, un volume corpusculaire moyen et un dosage du fer normaux, ainsi que par l'absence de translocation BCR-ABL.
L'analyse des mutations doit toujours être quantitative car la charge d'allèle du gène driver de la thrombocytémie essentielle à JAK2 V617F-positif, ne dépasse pas 50%. Une charge allélique quantitative > 50% suggèrent polyglobulie essentielle Polyglobulie essentielle La polyglobulie essentielle est une néoplasie myéloproliférative chronique caractérisée par une augmentation des globules rouges morphologiquement normaux (sa caractéristique principale), mais... en apprendre davantage ou une myélofibrose primitive Myélofibrose primitive La myélofibrose primitive est une syndrome myéloprolifératif chronique, caractérisé par une fibrose médullaire, une splénomégalie et une anémie avec des érythroblastes circulants et des globules... en apprendre davantage . Cependant, une charge allélique quantitative < 50% n'exclue pas définitivement la polyglobulie essentielle ou la myélofibrose primitive car ces deux troubles peuvent se déclarer par une thrombocytose isolée et, dans la polyglobulie essentielle, l'expansion du volume plasmatique peut masquer la présence d'une augmentation de la masse de globules rouges. En outre, environ 25% des patients (principalement des femmes), qui ont initialement une thrombocytémie essentielle au fil du temps, se transforment en polyglobulie manifeste, avec une augmentation de l'hématocrite et une augmentation de la charge allélique de JAK2V617F.
Les lignes directrices de l'Organisation Mondiale de la Santé suggèrent qu'une biopsie de la moelle osseuse montrant un nombre accru de mégacaryocytes matures et augmentés de volume est nécessaire pour le diagnostic de la thrombocytémie essentielle mais ce critère n'a jamais été validé prospectivement et un examen de la moelle ne permet pas de distinguer la thrombocytémie essentielle de la polyglobulie essentielle. Cependant, une biopsie de moelle peut être utilisée pour déterminer s'il existe une fibrose significative.
Pronostic de la thrombocytémie essentielle
L'espérance de vie est quasi normale. Malgré la fréquence de ces divers symptômes, l'évolution de la maladie est généralement bénigne. Les complications thrombotiques graves artérielles sont rares, mais peuvent être mortelles. La transformation en leucémie aiguë se produit chez < 2% des patients. Ce risque est accru après un traitement cytotoxique, y compris par l'hydroxyurée. Certains patients développent une myélofibrose secondaire, en particulier chez les hommes porteurs d'une mutation JAK2V617F ou CALR de type 1.
Traitement de la thrombocytémie essentielle
En cas de symptômes vasomoteurs modérés (p. ex., céphalées, ischémie digitale, érythromélalgie), la prise quotidienne de faibles doses d'aspirine, 81 mg par voie orale 1 fois/jour, suffit à diminuer le risque de thrombose chez le patient à faible risque mais une dose plus élevée peut être utilisée si nécessaire. Une migraine sévère peut nécessiter une réduction du nombre de plaquettes pour la contrôler. L'utilité de l'aspirine pendant la grossesse n'est pas prouvée et peut provoquer des saignements en cas de thrombocytémie essentielle et de mutation de CALR.
L'acide aminocaproïque ou l'acide tranéxamique permet de contrôler l'hémorragie due au syndrome de von Willebrand acquis pendant des interventions mineures telles que le travail dentaire. Les procédures majeures peuvent nécessiter une optimisation du nombre de plaquettes.
La transplantation de cellules-souches Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes (leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage allogéniques est rarement utilisée dans la thrombocytémie essentielle mais peut être efficace en cas de transformation en leucémie aiguë.
Abaisser le nombre de plaquettes
Le pronostic étant généralement bon et parce qu'il n'y a pas de corrélation entre le degré de thrombocytose et la thrombose, les médicaments cytotoxiques qui abaissent la numération plaquettaire ne doivent pas être utilisés uniquement pour normaliser le nombre de plaquettes chez les patients asymptomatiques. Les indications généralement retenues pour la thérapie antiplaquettaire sont les suivantes
Cependant, il n'y a pas de données prouvant que la thérapie cytotoxique pour réduire le nombre de plaquettes diminue le risque thrombotique, ou améliore la survie. Les JAK2-positifs et/ou les plus de 65 ans sont les plus à risque de complications thrombo-emboliques.
Les médicaments utilisés pour abaisser le nombre de plaquettes comprennent l'anagrélide, l'interféron alpha-2b et l'hydroxyurée. L'hydroxyurée est généralement envisagée comme le médicament de choix pour les traitements à court terme. L'anagrélide et l'hydroxyurée ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse car ils traversent le placenta; l'interféron alpha-2a peut être prescrit chez la femme enceinte en cas de besoin. L'interféron est le traitement le plus sûr de la migraine lorsque des médicaments spécifiques contre la migraine ne sont pas efficaces. L'anagrélide doit être utilisé avec prudence chez les patients âgés en raison de ses effets sur le système cardiovasculaire (p. ex., Palpitations, troubles du rythme) et sur les reins (p. ex., rétention d'eau).
L'hydroxyurée ne doit être prescrite que par des spécialistes connaissant bien son utilisation et sa surveillance. Elle est commencée à la dose de 500 à 1000 mg par voie orale 1 fois/jour. Une NFS hebdomadaire est préconisée. Si le taux des globules blancs chute à < 4000/mcL (< 4 × 109/L), le traitement par hydroxyurée est interrompu et repris à 50% de la dose lorsque cette valeur se normalise. Lorsque l'état stationnaire est atteint, l'intervalle entre 2 NFS peut passer à 2 puis à 4 semaines. L'objectif est de soulager les symptômes plutôt que de normaliser la numération plaquettaire. Un sevrage trop rapide de l'hydroxyurée peut entraîner un rebond et des cycles plaquettaires rapides.
Le ruxolitinib, un médicament utilisé dans la polyglobulie essentielle et la myélofibrose primitive, a été étudié chez des patients présentant une thrombocytémie essentielle résistante à d'autres traitements.
La thrombocytaphérèse a été utilisée dans de rares en cas d'hémorragie grave et de thrombose récidivante ou avant une intervention chirurgicale d'urgence pour réduire immédiatement le nombre de plaquettes. Cependant, la platéphérèse est rarement nécessaire. Ses effets sont transitoires avec un rebond rapide de la numération plaquettaire. L'hydroxyurée ou l'anagrélide n'ont pas d'effet immédiat mais doivent être démarrés en même temps que la phérèse des plaquettes.
Points clés de la thrombocytémie essentielle
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La thrombocytémie essentielle est une anomalie clonale de la cellule-souche hématopoïétique multipotente et résulte en une augmentation des plaquettes.
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Les patients présentent un risque de thrombose microvasculaire, d'hémorragie et rarement de thrombose macrovasculaire.
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La thrombocytémie essentielle est un diagnostic d'exclusion; en particulier, d'autres néoplasies myéloprolifératives et une thrombocytose réactive (secondaire) doivent être écartés.
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Les patients asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. L'aspirine est généralement efficace dans les événements microvasculaires (migraine oculaire, érythromélalgie et attaques ischémiques transitoires).
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Certains patients qui ont une thrombocytose extrême nécessitent un traitement plus agressif pour contrôler la numération plaquettaire; de telles mesures comprennent l'hydroxyurée, l'anagrélide, l'interféron alpha-2b et la thrombophlébite.
