La grossesse ne doit pas retarder le traitement du cancer. Le traitement est souvent similaire à celui proposé en dehors de la grossesse, sauf pour les cancers rectaux et les cancers gynécologiques.
Les tissus embryonnaires ayant un développement rapide caractérisé par un turnover élevé de l'ADN ont de grandes similitudes avec les tissus cancéreux et sont donc très sensibles aux médicaments anticancéreux. De nombreux antimétabolites et agents alkylants (p. ex., busulfan, chlorambucil, cyclophosphamide, 6-mercaptopurine, méthotrexate) peuvent entraîner des anomalies chez le fœtus. Le méthotrexate pose en particulier un problème; l'utiliser pendant le 1er trimestre augmente le risque de fausse couche spontanée et, si la grossesse se poursuit, de malformations congénitales multiples. Bien que la grossesse évolue souvent avec succès malgré le traitement du cancer, le risque de lésion fœtale due au traitement conduit certaines femmes à choisir une interruption de grossesse.
Le diagnostic et la prise en charge du cancer pendant la grossesse ou le post-partum nécessitent une équipe multidisciplinaire comprenant des oncologues et des spécialistes de médecine materno-fœtale. L'éducation du patient et la prise de décision partagée sont importantes pour s'assurer que le patient peut prendre une décision éclairée.
Cancer du sein
Le cancer du sein gestationnel est défini comme un cancer survenant pendant la grossesse, la première année du post-partum et/ou pendant l'allaitement. L'hypertrophie et la congestion mammaire pendant la grossesse peuvent rendre la détection du cancer du sein difficile. Toute masse solide ou kystique du sein découverte en cours de grossesse doit être évaluée.
Habituellement, le cancer du sein doit être traité immédiatement. Les données sont peu claires quant à savoir si le diagnostic de cancer du sein pendant la grossesse a un impact négatif sur le pronostic (1, 2).
Cancer du col de l'utérus
La grossesse ne semble pas aggraver le pronostic du cancer du col de l'utérus (3).
Le cancer du col de l'utérus peut se développer pendant la grossesse et un test de Papanicolaou (Pap test) anormal ne doit pas être attribué à la grossesse elle-même. Un Pap test anormal doit être suivi d'une colposcopie associée à des biopsies dirigées si nécessaire. La colposcopie n'augmente pas le risque d'issue défavorable de la grossesse. Les biopsies ne sont effectuées que si une néoplasie intraépithéliale cervicale de haut grade ou un cancer du col de l'utérus sont suspectés. Si une biopsie est nécessaire, une évaluation colposcopique par un expert et une consultation avec le pathologiste sont recommandées car la biopsie peut provoquer une hémorragie et un travail prématuré.
Pour le carcinome in situ (Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO], stade 0, voir tableau Classification clinique par stades du cancer du col de l'utérus FIGO) et le cancer micro-invasif (stade IA1), le traitement est souvent repoussé jusqu'après l'accouchement, car à ces stades, le cancer progresse très lentement et la grossesse peut être portée à terme en toute sécurité sans affecter le pronostic de la femme.
En cas de diagnostic de cancer invasif (stade FIGO IA2 ou supérieur), la grossesse doit être gérée avec un gynécologue spécialisé en oncologie. Si un cancer invasif est diagnostiqué au début de la grossesse, il est généralement recommandé de débuter immédiatement le traitement indiqué dans ce cancer. Si un cancer invasif est diagnostiqué après 20 semaines de grossesse et que la femme accepte un surcroît de risque, le traitement peut être repoussé jusqu'au 3e trimestre (p. ex., 32 semaines) afin d'attendre la maturité fœtale sans pour autant trop majorer les risques d'un traitement effectué avec un retard prolongé. En cas de cancer invasif, l'accouchement par césarienne avec hystérectomie radicale est effectué plutôt qu'un accouchement vaginal.
Autres cancers gynécologiques
Après 12 semaines de gestation, les cancers de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine sont difficiles à détecter, car après 12 semaines de gestation, les ovaires, avec l'utérus, sortent du bassin et ne sont plus facilement palpables. En cas de stade avancé, le cancer de l'ovaire pendant la grossesse peut être fatal pour la patiente et ce, avant la fin de la grossesse. La femme atteinte du cancer doit subir une ovariectomie bilatérale dès que possible.
Le cancer de l'utérus survient rarement pendant la grossesse.
Cancers rectaux
Les cancers rectaux peuvent nécessiter une hystérectomie comme geste chirurgical complémentaire afin d'assurer l'éradication complète de la tumeur. L'accouchement par césarienne peut être fait dès la 28e semaine, suivi par une hystérectomie de façon à débuter un traitement agressif du cancer.
Leucémies et lymphome de Hodgkin
La leucémie et le lymphome de Hodgkin sont peu fréquents au cours de la grossesse.
Les agents anticancéreux classiquement utilisés pour traiter les lymphomes augmentent le risque de perte fœtale et de malformations congénitales.
Une leucémie en cours de grossesse pouvant être rapidement fatale, le traitement est administré dès que possible sans attendre la maturité fœtale.
Si le lymphome de Hodgkin est limité à la région sus-diaphragmatique, la radiothérapie peut être utilisée; l'abdomen doit être protégé par un blindage. Si le lymphome a une extension sous-diaphragmatique, l'avortement peut être recommandé.
Références
1. Amant F, von Minckwitz G, Han SN, et al: Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol 31(20):2532-2539, 2013. doi:10.1200/JCO.2012.45.6335
2. Shao C, Yu Z, Xiao J, et al: Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: a meta-analysis. BMC Cancer 20(1):746, 2020. doi:10.1186/s12885-020-07248-8
3. Johansson ALV, Fredriksson I, Mellemkjaer L, et al. Cancer survival in women diagnosed with pregnancy-associated cancer: An overview using nationwide registry data in Sweden 1970-2018. Eur J Cancer 155:106-115, 2021. doi:10.1016/j.ejca.2021.07.008
