Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents en fin de grossesse. Ils touchent typiquement les membres inférieurs mais peuvent parfois apparaître comme une tuméfaction ou bouffissure du visage ou des mains.
Étiologie
La cause la plus fréquente des œdèmes pendant la grossesse est
L'œdème physiologique
L'œdème physiologique résulte d'une rétention hydro-sodée hormono-dépendante. L'œdème peut également se produire lorsque l'utérus gravide comprime la veine cave inférieure pendant le décubitus, obstruant le retour de 2 veines fémorales.
Les causes organiques d'œdème sont moins fréquentes mais souvent graves. Elles comprennent
Cellulite (voir tableau Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse)
La thrombose veineuse profonde est plus fréquente pendant la grossesse parce qu'elle induit un état d'hypercoagulabilité et parce que les femmes sont moins mobiles.
La pré-éclampsie est un type d'hypertension induite par la grossesse; cependant, toutes les femmes atteintes de pré-éclampsie ne développent pas des œdèmes des membres supérieurs ou faciaux.
La cardiomyopathie du péripartum est une maladie rare mais grave. Elle peut entraîner d'autres symptômes non spécifiques de la grossesse, dont une dyspnée et une fatigue.
Si elle est étendue, une cellulite, qui provoque généralement un érythème focal, peut ressembler à un œdème général.
Bilan
L'évaluation des patientes qui ont un œdème des membres inférieurs en fin de grossesse vise à exclure une thrombose veineuse profonde, une pré-éclampsie, une cardiomyopathie du péripartum et d'autres causes pathologiques d'œdème. L'œdème physiologique est un diagnostic d'exclusion.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la date prévue de l'accouchement (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie), tous les facteurs de risque de complications obstétricales, et les tests antérieurs ou les complications pendant la grossesse actuelle. L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le mode d'installation, sa durée, les facteurs aggravants des œdèmes (l'œdème physiologique diminue en décubitus latéral gauche) et des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde, de pré-éclampsie et de cardiomyopathie du péripartum.
Les facteurs de risque élevé de pré-éclampsie comprennent les suivants
Antécédents de grossesse avec pré-éclampsie
HTA chronique
Diabète de type 1 et 2
Pathologies rénales
Les facteurs de risque modérés de pré-éclampsie comprennent les suivants
Première grossesse
Obésité (indice de masse corporelle > 30)
Antécédents familiaux de pré-éclampsie
Origine africaine
Bas revenu
Âge ≥ 35 ans
Fécondation in vitro
Facteurs dépendants des antécédents personnels (p. ex., antécédents de nourrissons de faible poids de naissance ou de petite taille pour l'âge gestationnel, antécédents de grossesse à évolution défavorable, > 10 ans d'intervalle entre des grossesses)
Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde comprennent les suivants
Insuffisance veineuse
Traumatisme
Trouble d'hypercoagulabilité
Troubles thrombotiques
Tabagisme
Immobilité
Cancer
Les facteurs de risque de cardiomyopathie du péripartum comprennent
Âge > 30 ans
Antécédents de cardiomyopathie
Origine africaine
Antécédents d'hypertension et/ou de troubles hypertensifs de la grossesse (p. ex., pré-éclampsie)
La revue des symptômes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:
Hypertension, nausées et vomissements: pré-éclampsie
Douleur, rougeur ou chaleur d'une extrémité: thrombose veineuse profonde ou cellulite
Dyspnée: œdème pulmonaire, cardiomyopathie du péripartum ou pré-éclampsie
Augmentation soudaine du poids ou œdème des mains et du visage: prééclampsie
Céphalées, confusion mentale, changements d'état mental, vision floue, douleurs de l'hypochondre droit ou convulsions: prééclampsie
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire, de maladie cardiaque, de pré-éclampsie et d'HTA.
Examen clinique
L'examen commence par celui des signes vitaux, en particulier la PA.
La localisation des œdèmes (c'est-à-dire, bilatéraux et symétriques ou unilatéraux) et la présence de rougeur, chaleur et douleur est évaluée.
L'examen général recherche des signes de pré-éclampsie. L'examen oculaire comprend l'examen du champ visuel, et celui du fond d'œil pour vérifier l'absence d'œdème papillaire.
L'examen clinique cardiovasculaire comprend l'auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'excès de liquides (p. ex., bruits cardiaques S3 ou S4 audibles, tachypnée, crépitants) et l'inspection des veines jugulaires à la recherche d'une turgescence des jugulaires. L'abdomen doit être palpé à la recherche d'une sensibilité, en particulier de l'épigastrique ou de douleurs de l'hypochondre droit. L'examen neurologique doit évaluer l'état mental en recherchant une confusion et des déficits neurologiques focaux.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Pression artérielle ≥ 140/90 mmHg
Atteinte unilatérale de la jambe ou du mollet avec chaleur, rougeur ou sensibilité, avec ou sans fièvre
Symptômes ou signes systémiques de prééclampsie, en particulier modifications de l'état mental
Symptomatologie de l'œdème pulmonaire
Interprétation des signes
Bien que l'œdème soit fréquent pendant la grossesse, il faut toujours éliminer les causes les plus graves (pré-éclampsie, cardiomyopathie du péripartum et thrombose veineuse profonde):
Si la pression artérielle est > 140/90 mmHg, une pré-éclampsie doit être évoquée.
Lorsque l'œdème ne touche qu'une jambe en particulier en présence de rougeur, chaleur et sensibilité, une thrombose veineuse profonde et une cellulite doivent être évoquées.
Un œdème bilatéral des jambes suggère un processus physiologique, une pré-éclampsie ou une cardiomyopathie du péripartum comme cause.
La symptomatologie d'œdème pulmonaire, en particulier chez les patientes qui ont une pré-éclampsie (ou d'autres facteurs de risque), suggèrent une cardiomyopathie du péripartum.
Les signes cliniques suggèrent une cause (voir tableau Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse). Des signes supplémentaires peuvent faire évoquer une pré-éclampsie (voir tableau Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie).
Examens complémentaires
Si une pré-éclampsie est suspectée, les protéines urinaires, les électrolytes, l'urée, le glucose, la créatinine sanguines sont mesurés et une numération formule sanguine et des tests hépatiques sont effectués; l'apparition d'une HTA associée à une protéinurie indique une pré-éclampsie. Une bandelette urinaire peut être utilisée. De nombreux laboratoires peuvent évaluer rapidement les protéines dans les urines par la mesure et le calcul du rapport protéines urinaires/créatinine urinaire. Si le diagnostic est incertain, les protéines peuvent être mesurées sur un recueil des urines des 24 heures. La protéinurie n'est plus nécessaire pour diagnostiquer la pré-éclampsie; des anomalies biologiques ou des signes cliniques de pré-éclampsie en cas d'hypertension peuvent également confirmer une pré-éclampsie.
Lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspectée, un examen doppler des vaisseaux des membres inférieurs est pratiqué.
Si une cardiomyopathie du péripartum est suspectée, un ECG, une rx thorax et une échocardiographie sont effectués. Le BNP (peptide natriurétique cérébral [de type B]) ou le NT-proBNP (N-terminal pro b-type natriuretic peptide) sont mesurés.
Traitement
Les causes spécifiques d'œdème pendant la grossesse sont traitées.
L'œdème physiologique peut être réduit de la façon suivante:
Allongé par intermittence sur le côté gauche (décubitus latéral gauche), ce qui éloigne l'utérus de la veine cave inférieure
Élévation intermittente des membres inférieurs
Porter des bas de contention élastiques
Porter des vêtements amples qui ne limitent pas la circulation sanguine, en particulier dans les jambes
Points clés
Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents et généralement bénins (physiologique) en fin de grossesse.
L'œdème physiologique peut être réduit par le décubitus latéral gauche, l'élévation des membres inférieurs, l'utilisation de bas de contention et le port de vêtements amples qui ne limitent pas le flux sanguin.
L'hypertension et la protéinurie sont le signe d'une pré-éclampsie; l'absence de protéinurie n'exclut pas une pré-éclampsie.
Évaluer les patientes à la recherche d'une thrombose veineuse profonde en cas d'œdème des jambes, de rougeur, de chaleur et de sensibilité unilatéraux.
Évaluer les patientes à la recherche d'une cardiomyopathie du péripartum si elles ont une dyspnée et si l'examen clinique détecte des signes de surcharge liquidienne.
La pré-éclampsie augmentant significativement le risque de cardiomyopathie du péripartum, évaluer rapidement les patientes qui ont une pré-éclampsie et un possible dysfonctionnement cardiaque et/ou un œdème pulmonaire à la recherche d'une cardiomyopathie du péripartum.
