Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite Revue générale des vaginites La vaginite est une inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale et parfois de la vulve. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal, une irritation, un prurit et un érythème... en apprendre davantage 
), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite). Les symptômes peuvent également comprendre une irritation, des brûlures, un érythème et parfois une dysurie et une dyspareunie. La vaginite est une des causes les plus fréquentes de consultation en gynécologie.
Physiopathologie
Certains écoulements vaginaux sont normaux, en particulier lorsque les taux d'œstrogènes plasmatiques sont élevés. Les taux d'œstrogène sont élevés dans les situations suivantes:
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Quelques jours avant l'ovulation
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Au cours des 2 premières semaines de vie (parce que les œstrogènes maternels sont transférés avant la naissance)
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Pendant les quelques mois précédant la ménarche et pendant la grossesse (quand la production d'œstrogènes augmente)
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Lors de l'utilisation de médicaments contenant des œstrogènes ou lors de cette augmentation de la production d'œstrogènes (p. ex., certains médicaments pour la fertilité)
Cependant l'irritation, les brûlures et le prurit ne sont jamais normaux.
Normalement, chez la femme en âge de procréer, Lactobacillus spp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons. De plus, des taux élevés d'œstrogènes maintiennent l'épaisseur de la muqueuse vaginale, renforçant les défenses locales.
Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale comprennent
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La prise d'antibiotiques (qui peuvent réduire le nombre de lactobacilles)
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Un pH vaginal rendu alcalin par la menstruation, le sperme ou une réduction des lactobacilles
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Une mauvaise hygiène
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Des irrigations vaginales fréquentes
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La grossesse
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Le diabète sucré
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Un corps étranger intravaginal (p. ex., un tampon ou un pessaire vaginal oubliés)
Étiologie
Les causes les plus fréquentes de prurit et d'écoulement vaginaux varient selon l'âge de la patiente (voir tableau Causes de prurit et d'écoulement vaginal Certaines causes de prurit et d'écoulement vaginal Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite)... en apprendre davantage ).
Enfants
Chez l'enfant, une cause fréquente est la vaginite Revue générale des vaginites La vaginite est une inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale et parfois de la vulve. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal, une irritation, un prurit et un érythème... en apprendre davantage , habituellement due à une infection par la flore gastro-intestinale (vulvovaginite non spécifique). Un facteur favorisant fréquent chez les filles âgées de 2 à 6 ans est la mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer de l'arrière vers l'avant après chaque selle, ne pas se laver les mains après chaque selle).
Certains composés chimiques retrouvés dans les savons ou les bains moussants peuvent provoquer une inflammation avec prurit récidivant.
Des corps étrangers peuvent entraîner une vaginite non spécifique souvent associée à un écoulement peu hémorragique.
Moins souvent, un écoulement vaginal chez l'enfant résulte de sévices sexuels Abus sexuels Il y a maltraitance à enfant dans le cas d'un comportement à l'égard d'un enfant pouvant entraîner une atteinte corporelle ou psychologique. Quatre types de maltraitance sont généralement répertoriés... en apprendre davantage 
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Femmes en âge de procréer
La vaginite est également une cause fréquente chez la femme en âge de procréer; elle est habituellement infectieuse. Les types les plus fréquents sont les suivants
Parfois, une autre infection (p. ex., gonorrhée Blennorragie La gonococcie est due à la bactérie Neisseria gonorrhoeae. Elle infecte habituellement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx ou les conjonctives, provoquant une... en apprendre davantage 
, chlamydiose) Infections muqueuses à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement, par des mycoplasmes... en apprendre davantage 
provoque l'écoulement. Ces infections causent également une maladie pelvienne inflammatoire Maladie pelvienne inflammatoire La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage .
L'herpès génital Herpès génital L'herpès génital est une maladie sexuellement transmissible provoquée par l'herpèsvirus humain 1 ou 2. Il entraîne des lésions génitales hémorragiques. Le diagnostic est clinique, avec une confirmation... en apprendre davantage 
provoque parfois un prurit vaginal, mais se manifeste typiquement par une douleur et une ulcération.
La vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., un oubli de tampon). La vaginite inflammatoire non infectieuse est rare.
Femmes ménopausées
Chez les femmes ménopausées Bases de gériatrie Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite)... en apprendre davantage , la vaginite atrophique est une cause fréquente.
Les autres causes d'écoulement comprennent les cancers du vagin Cancer du vagin Le cancer du vagin est habituellement un carcinome malpighien, survenant le plus souvent chez la femme de > 60 ans. Le symptôme le plus fréquent est le saignement vaginal anormal. Le diagnostic... en apprendre davantage , cancers du col de l'utérus Cancer du col de l'utérus Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien, induit par une infection à papillomavirus humain; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. Les néoplasies cervicales... en apprendre davantage 
et cancers de l'endomètre Cancer de l'endomètre Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Habituellement, il se révèle par des métrorragies post-ménopausiques. Le diagnostic repose sur la biopsie. La définition... en apprendre davantage et, chez les femmes qui sont incontinentes ou confinées au lit, la vulvite chimique.
Femmes à tout âge
À tout âge, les pathologies qui prédisposent à une infection vaginale ou vulvaire comprennent les suivantes
Les fistules sont habituellement d'origine obstétricale (due à un traumatisme de naissance par voie vaginale ou à une complication d'une infection d'épisiotomie) mais parfois dues à une maladie intestinale inflammatoire ou à une tumeur pelvienne ou en complication de chirurgie pelvienne (p. ex., hystérectomie, chirurgie anale).
Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elles peuvent résulter d'une hypersensibilité ou d'une irritation par divers agents, dont les sprays d'hygiène ou les parfums, les serviettes périodiques, les lessives, les décolorants, les adoucissants, et parfois les spermicides, les crèmes ou lubrifiants, les préservatifs en latex, les anneaux vaginaux et les diaphragmes.
Bilan
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la nature des symptômes (p. ex., prurit, brûlures, douleur, écoulement), la durée et l'intensité. Lorsque l'écoulement vaginal est présent, il faut interroger les patientes sur la couleur, l'odeur, les facteurs aggravant ou diminuant la sécrétion (en particulier ceux liés aux règles et aux rapports sexuels). Une recherche d'utilisation de sprays d'hygiène ou de parfum, de spermicides, de crèmes vaginales ou de lubrifiants, de préservatifs en latex, d'anneaux vaginaux contraceptifs et de diaphragmes doit être faite.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
La recherche des antécédents médicaux doit noter les facteurs de risque des éléments suivants:
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Infection à Candida (p. ex., prise récente d'antibiotiques, diabète, infection à VIH, autres troubles immunodépresseurs)
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Fistules (p. ex., maladie de Crohn, cancer urogénitaux ou digestifs, chirurgie pelvienne ou rectale, lacérations lors d'un accouchement)
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Maladies sexuellement transmissibles (p. ex., rapports sexuels non protégés, partenaires multiples)
Si l'abus sexuel d'un enfant est suspecté, un entretien médico-légal structuré basé sur le National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol peut être utilisé. Il permet à l'enfant de rapporter des informations sur l'événement vécu et améliore la qualité de l'information obtenue.
Examen clinique
L'examen clinique se concentre sur l'examen pelvien.
Les organes génitaux externes sont examinés à la recherche d'érythème, d'excoriations et de tuméfaction. Un spéculum lubrifié à l'eau est utilisé afin de vérifier les parois vaginales (érythème, écoulement et fistules). Le col est examiné à la recherche d'une inflammation (p. ex., trichomonase) et d'un écoulement. Le pH vaginal est mesuré et des prélèvements de sécrétions sont effectués pour analyse. Un palper bimanuel abdomino-pelvien est effectué pour rechercher une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle douloureuse (indiquant une maladie pelvienne inflammatoire).
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Souvent, l'anamnèse et l'examen clinique aident à établir le diagnostic (voir tableau Certaines causes de prurit et d'écoulement vaginal Certaines causes de prurit et d'écoulement vaginal Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite)... en apprendre davantage ), bien qu'il puisse y avoir beaucoup de similitudes.
Chez les enfants, un écoulement vaginal suggère un corps étranger dans le vagin. Si aucun corps étranger n'est présent et si l'enfant présente une vaginite à trichomonas un abus sexuel est probable. Devant un écoulement vaginal inexpliqué, une cervicite Cervicite La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre des pertes vaginales, des saignements vaginaux, et un érythème et une friabilité cervicaux. Les femmes... en apprendre davantage 
, qui peut être due à une infection transmise sexuellement, doit être évoquée. La vulvo-vaginite non spécifique est un diagnostic d'exclusion.
Chez les femmes en âge de procréer, la leucorrhée due à une vaginite doit être distinguée de la leucorrhée physiologique:
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L'écoulement vaginal normal est généralement blanc laiteux ou mucoïde, inodore et non irritant; il peut en résulter une humidité vaginale qui mouille les sous-vêtements.
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La vaginite bactérienne Vaginite bactérienne La vaginite bactérienne est une vaginite due à une modification complexe de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes anaérobies augmentent. Les symptômes... en apprendre davantage
provoque des pertes fines, grisâtres qui ont une odeur de poisson. -
Une infection à Trichomonas Trichomonase La trichomonase est une infection vaginale ou du tractus génital masculin due à Trichomonas vaginalis. Elle peut être asymptomatique ou se manifester par une urétrite, une vaginite ou parfois... en apprendre davantage provoque un écoulement vaginal mousseux, jaune-verdâtre et des douleurs vulvovaginales.
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La vaginite candidosique Vaginite candidosique La vaginite candidosique est une infection vaginale à Candida spp, habituellement C. albicans. (Voir aussi Revue générale des vaginites.) La plupart des vaginites fongiques est causée par C... en apprendre davantage
provoque un écoulement blanc qui ressemble à du fromage blanc, qui augmente souvent la semaine précédant les règles; les symptômes s'aggravent après les rapports sexuels.
Les irritations de contact ou les réactions allergiques causent une inflammation importante avec pertes abondantes par rapport à la leucorrhée physiologique.
Les leucorrhées de la cervicite Cervicite La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre des pertes vaginales, des saignements vaginaux, et un érythème et une friabilité cervicaux. Les femmes... en apprendre davantage (p. ex., dans la maladie pelvienne inflammatoire) peuvent ressembler à celles dues à une vaginite. Des douleurs abdominales, une sensibilité cervicale à la palpation ou une inflammation cervicale évoquent une maladie pelvienne inflammatoire.
Chez les femmes de tout âge, un prurit vaginal et des leucorrhées peuvent résulter de dermatoses (p. ex., psoriasis Psoriasis Le psoriasis est une maladie inflammatoire qui se manifeste le plus souvent par des papules érythémateuses bien délimitées et des plaques couvertes de squames argentées. Plusieurs facteurs sont... en apprendre davantage 
, lichen scléreux Lichen scléreux Le lichen scléreux est une dermatose inflammatoire de cause inconnue, peut-être auto-immune, qui affecte habituellement la région anogénitale. Les signes les plus précoces sont la fragilité... en apprendre davantage 
, pityriasis versicolor Pityriasis versicolor Le pityriasis versicolor est une infection de la peau due à Malassezia furfur qui se manifeste par de multiples plaques squameuses, asymptomatiques, de couleur allant de blanches à brunes à... en apprendre davantage 
) qui peuvent habituellement être différenciées par l'anamnèse et l'examen dermatologique.
Un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire Cancer de la vulve Le cancer de la vulve est habituellement un cancer malpighien développé aux dépens du revêtement cutané, survenant le plus souvent chez la femme âgée. Il se révèle habituellement par une lésion... en apprendre davantage 
, à un cancer vaginal Cancer du vagin Le cancer du vagin est habituellement un carcinome malpighien, survenant le plus souvent chez la femme de > 60 ans. Le symptôme le plus fréquent est le saignement vaginal anormal. Le diagnostic... en apprendre davantage ou à un cancer du col de l'utérus Cancer du col de l'utérus Le cancer du col de l'utérus est habituellement un carcinome malpighien, induit par une infection à papillomavirus humain; moins souvent, il s'agit d'un adénocarcinome. Les néoplasies cervicales... en apprendre davantage ; les cancers peuvent être différenciés des vaginites par l'examen clinique et par la biopsie.
Dans la vaginite atrophique, l'écoulement est peu abondant et peut être aqueux et mince ou épais et jaunâtre. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est mince et sec.
Examens complémentaires
Toutes les patientes ont besoin des tests suivants effectués au cabinet:
Les tests diagnostiques de la blennorragie Diagnostic La gonococcie est due à la bactérie Neisseria gonorrhoeae. Elle infecte habituellement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx ou les conjonctives, provoquant une... en apprendre davantage et les infections à Chlamydia Diagnostic L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement, par des mycoplasmes... en apprendre davantage sont habituellement effectués à moins qu'une cause non infectieuse (p. ex., allergie, corps étranger) ne soit évidente.
Les sécrétions vaginales sont testées en utilisant un papier pH avec des intervalles de pH de 0,2, allant de 4,0 à 6,0. Puis, un écouvillon est utilisé pour le prélèvement des sécrétions sur 2 lames; les sécrétions sont diluées avec une solution physiologique à 0,9% de NaCl (montage humide sur sérum physiologique) et par montage humide sous hydroxyde de potassium (avec du KOH à 10% sur l'autre préparation).
Le montage humide au KOH est reniflé (test de l'odeur, whiff test) pour rechercher une odeur de poisson due à la production d'amines en cas de vaginite à Trichomonas et bactérienne. La lame est examinée au microscope; le KOH dissout le matériel cellulaire à l'exception des levures et des spores, rendant l'identification facile.
Le prélèvement vaginal en solution physiologique est examiné au microscope dès que possible permettant de détecter des trichomonas mobiles, qui peuvent devenir immobiles et plus difficiles à reconnaître en quelques minutes après la préparation de la lame.
Si les critères cliniques et les résultats des examens effectués en consultation ne sont pas concluants, l'écoulement peut être mis en culture pour rechercher des champignons.
Traitement
Toute cause spécifique deu prurit ou d'écoulement est traitée.
La vulve doit être gardée aussi propre que possible. Les savons et les préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités. Si un savon est nécessaire, un savon hypoallergénique doit être utilisé. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède (avec ou sans bicarbonate de sodium) peut réduire la douleur et le prurit. Rincer la région génitale avec de l'eau tiède peut également apporter un soulagement. Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet d'obtenir une amélioration.
Les femmes doivent être informées de ne pas utiliser d'irrigation vaginale.
Si les symptômes sont modérés ou graves ou ne répondent pas aux autres mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. Pour le prurit, des corticostéroïdes locaux (p. ex., hydrocortisone à 1% 2 fois/jour selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve mais pas dans le vagin. Les antihistaminiques réduisent le prurit et provoquent une somnolence, aidant les patientes pendant la nuit.
On enseigne aux filles prépubères une bonne hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer d'avant en arrière après chaque selle et miction, lavage des mains, en évitant les attouchements du périnée).
Bases de gériatrie
Chez la femme ménopausée, une diminution importante des œstrogènes provoque un amincissement vaginal (vaginite atrophique), augmentant la vulnérabilité à l'infection et à l'inflammation. Les autres causes fréquentes de diminution des œstrogènes chez la femme âgée comprennent l'ovariectomie, l'irradiation pelvienne et certains médicaments.
Dans la vaginite atrophique, l'inflammation se traduit souvent par un écoulement anormal, qui est peu abondant et aqueux mince ou épais et jaunâtre. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est mince et sec.
Une mauvaise hygiène (p. ex., chez la patiente incontinente ou alitée) peut induire une inflammation chronique vulvaire due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces ou à une infection non spécifique.
Les vaginites bactériennes, candidosiques et à trichomonas sont rares chez la femme ménopausée mais elles peuvent être observées chez celles qui présentent des facteurs de risque.
Après la ménopause, le risque de cancer augmente, et un écoulement sanglant ou aqueux est plus susceptible d'être dû au cancer; les pertes vaginales chez les femmes ménopausées doivent être évaluées rapidement.
Points clés
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Les symptômes vaginaux liés au prurit et/ou à l'écoulement sont souvent non spécifiques.
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Les causes du prurit vaginal varient selon l'âge de la patiente.
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Chez la plupart des patientes, la mesure du pH vaginal est nécessaire, ainsi qu'un examen microscopique des sécrétions; si nécessaire, une culture est pratiquée en cas de microrganismes à transmission sexuelle.
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Chez la femme ménopausée, évaluer rapidement tout écoulement vaginal.
