L'avortement spontané, par définition, correspond à la mort du fœtus; il peut augmenter le risque d'avortement spontané lors des grossesses ultérieures.
La mort fœtale ou l'expulsion de produits de conception ont plusieurs dénominations selon le terme:
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Avortement: la mort du fœtus ou l'expulsion des produits de conception (fœtus et placenta) avant 20 semaines
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Perte fœtale tardive: mort du fœtus après la 20e semaine
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Accouchement avant terme: expulsion d'un fœtus vivant entre la 20e et la 36e semaine/6 jours
Les avortements peuvent être classés comme suit (voir tableau Classification des avortements):
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Précoces ou tardifs
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Spontanés ou induits pour raisons thérapeutiques ou choix personnel
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Menacé ou inévitable
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Incomplet ou complet
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Récidivants (également appelés avortements à répétition)
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Manqué
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Septique
Classification des avortements
Environ 20 à 30% des femmes qui ont une grossesse confirmée ont une hémorragie au cours des 20 premières semaines de grossesse; la moitié de ces femmes avorte spontanément. Ainsi, l'incidence des fausses couches spontanées va jusqu'à environ 20% des grossesses confirmées. L'incidence pour l'ensemble des grossesses est probablement plus élevée, car certains avortements très précoces sont pris pour un retard de règles.
Étiologie
Les fausses couches spontanées isolées peuvent être dues à certains virus, les plus notables étant le cytomégalovirus, l'herpèsvirus, le parvovirus et le virus de la rubéole, ou certaines pathologies qui peuvent causer des avortements occasionnels ou répétés (p. ex., anomalies chromosomiques ou mendéliennes, anomalies de phase lutéale). D'autres causes comprennent des anomalies immunologiques, un traumatisme majeur et des anomalies utérines (p. ex., fibromes, adhérences). Le plus souvent, la cause reste inconnue.
Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent
Il n'a pas été démontré que des troubles thyroïdiens infracliniques, une rétroversion utérine et des traumatismes mineurs provoquaient des fausses couches spontanées.
Symptomatologie
Les symptômes de l'avortement spontané sont une douleur à type de crampe, une hémorragie et finalement une expulsion de tissu. Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent. L'hémorragie est rarement abondante. Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.
Si les produits de conception restent dans l'utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L'infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis (appelé avortement septique).
Diagnostic
Le diagnostic d'avortement menacé, inévitable, incomplet ou complet est souvent possible sur la base de critères cliniques (voir tableau Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées) et un test de grossesse urinaire positif.
Une échographie pelvienne et la mesure quantitative de bêta-hCG sont habituellement également effectuées pour éliminer le diagnostic de grossesse extra-utérine, pour différencier les différents types d'avortement et pour déterminer si des produits de conception sont restés dans l'utérus (suggérant que l'avortement est incomplet plutôt que complet). Cependant, les résultats peuvent ne pas être contributifs, en particulier au début de la grossesse.
Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées
L'avortement manqué est suspecté si l'utérus ne grossit pas progressivement ou si la β-hCG quantitative est basse pour l'âge gestationnel ou si elle ne double pas dans les 48 à 72 heures. L'avortement manqué est confirmé si l'échographie montre les signes suivants:
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Disparition de l'activité cardiaque embryonnaire précédemment détectée
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Absence d'une telle activité lorsque la longueur crânio-caudale du fœtus est > 7 mm
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Absence d'un pôle fœtal (déterminée par échographie transvaginale) lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel (moyenne des diamètres mesurés dans 3 plans orthogonaux) est > 25 mm
Concernant les fausses couches à répétition, des tests pour déterminer la cause de l'avortement sont nécessaires.
Traitement
En cas de menace d'avortement, le traitement est l'observation. Il n'y a aucune évidence scientifique suggérant que l'alitement diminue le risque d'avortement.
Le traitement des fausses couches inévitables ou incomplètes ou des avortements manqués est l'évacuation utérine ou, l'expectative en attendant l'expulsion spontanée des produits de conception. L'évacuation nécessite habituellement un curetage par aspiration à < 12 semaines, une dilatation et évacuation à 12 à 23 semaines, ou une induction médicale à > 16 à 23 semaines (p. ex., par le misoprostol). Plus l'utérus est évacué tardivement, plus la probabilité d'hémorragie d'origine placentaire, de perforation utérine par les os longs du fœtus et de difficulté à dilater le col est grande. Ces complications sont diminuées par l'utilisation pré-opératoire de dilatateurs cervicaux osmotiques (p. ex., laminaires), misoprostol ou mifépristone (RU 486).
Si un avortement complet est suspecté, l'évacuation utérine ne doit pas être systématique. L'évacuation utérine peut être effectuée si une hémorragie et/ou d'autres signes indiquent la rétention de produits de conception.
Après une fausse couche spontanée ou provoquée, les parents ressentent souvent un deuil et une culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge psychologique et, dans le cas de fausse couche spontanée, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu'ils n'en sont pas la cause. Une consultation de conseil en vue d'une future grossesse est rarement indiquée.
Points clés
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Un avortement spontané se produit probablement chez environ 10 à 15% des grossesses.
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La cause d'un avortement spontané isolé reste généralement inconnue.
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Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.
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Confirmer l'avortement spontané et déterminer son type en fonction des critères cliniques, de l'échographie et des mesures quantitatives de la bêta-hCG.
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L'évacuation utérine sera finalement nécessaire en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué.
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Souvent, l'évacuation utérine n'est pas nécessaire si une menace d'avortement ou un avortement complet sont en cours.
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Après un avortement spontané, fournir un soutien émotionnel aux parents.
Avortements à répétition
(Avortement récidivant)
Étiologie
Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, fœtales ou placentaires.
Les causes maternelles fréquentes comprennent
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Anomalies utérines ou cervicales (p. ex., polypes, myomes, adhérences, insuffisance cervicale)
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Anomalies maternelles (ou paternelles) des chromosomes (p. ex., translocations équilibrées)
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Troubles chroniques manifestes et mal contrôlés (p. ex., hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré, hypertension)
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Pathologies rénales chroniques
Les troubles thrombotiques acquis (p. ex., liés au syndrome des anticorps antiphospholipides avec anticoagulant lupique, à l'anticardiolipine [IgG ou IgM], ou à l'anti-bêta2 glycoprotéine I [IgG ou IgM]) sont associés à des pertes récurrentes après 10 semaines. L'association avec les troubles thrombotiques héréditaires est moins claire, mais elle ne semble pas être forte, à l'exception peut-être de la mutation du facteur V de Leiden.
Les causes placentaires comprennent des troubles chroniques préexistants qui sont mal contrôlés (p. ex., lupus érythémateux disséminé, hypertension chronique).
Les causes fœtales sont généralement
Les anomalies chromosomiques peuvent provoquer 50% des avortements; les pertes dues à des anomalies chromosomiques sont plus fréquentes en début de grossesse. Les aneuploïdies sont impliquées dans une proportion allant jusqu'à 80% de toutes les fausses couches spontanées qui se produisent à < 10 semaines mais dans < 15% de celles survenant à ≥ 20 semaines.
Que l'anamnèse de la perte récurrente de grossesse augmente le risque de retard de croissance fœtale et d'accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures dépend de la cause des pertes.
Diagnostic
Le diagnostic d'avortements à répétition est clinique.
Le bilan en cas de perte de grossesse récurrente doit comporter les éléments suivants pour déterminer la cause:
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Analyse génétique (caryotype) des deux parents et de tout produit de conception selon les indications cliniques peut s'avérer nécessaire afin d'exclure des causes génétiques
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Dépistage des troubles thrombotiques acquis: anticorps anticardiolipine (IgG et IgM), anti-bêta2 glycoprotéine I (IgG et IgM), et anticoagulant lupique
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TSH (Thyroid-stimulating hormone)
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Test du diabète
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Hystérosalpingographie ou hystérosonographie pour rechercher des anomalies anatomiques utérines
La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu'à 50% des femmes. Le dépistage des troubles thrombotiques héréditaires n'est plus systématiquement recommandé, à moins qu'il ne soit supervisé par un spécialiste de la médecine materno-fœtale.
