L'avortement spontané, par définition, correspond à la mort du fœtus; il peut augmenter le risque d'avortement spontané lors des grossesses ultérieures.
La mort fœtale ou l'expulsion de produits de conception ont plusieurs dénominations selon le terme:
Avortement: la mort du fœtus ou l'expulsion des produits de conception (fœtus et placenta) avant 20 semaines
Accouchement avant terme Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent... en apprendre davantage : expulsion d'un fœtus vivant entre la 20e et la 36e semaine/6 jours
Les avortements peuvent être classés comme suit (voir tableau Classification des avortements Classification des avortements 
):
Précoces ou tardifs
Spontanés ou induits Avortement provoqué Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre... en apprendre davantage pour raisons thérapeutiques ou choix personnel
Menacé ou inévitable
Incomplet ou complet
Manqué
Environ 20 à 30% des femmes qui ont une grossesse confirmée ont une hémorragie au cours des 20 premières semaines de grossesse; la moitié de ces femmes avorte spontanément. Ainsi, l'incidence des fausses couches spontanées va jusqu'à environ 20% des grossesses confirmées. L'incidence pour l'ensemble des grossesses est probablement plus élevée, car certains avortements très précoces sont pris pour un retard de règles.
Étiologie de l'avortement spontané
Les fausses couches spontanées isolées peuvent être dues à certains virus, les plus notables étant le cytomégalovirus, l'herpèsvirus, le parvovirus et le virus de la rubéole, ou certaines pathologies qui peuvent causer des avortements occasionnels ou répétés Avortements à répétition Une fausse couche spontanée est la mort embryonnaire ou fœtale non induite ou l'expulsion des produits de conception avant la 20e semaine. Une menace d'avortement est une métrorragie... en apprendre davantage (p. ex., anomalies chromosomiques ou mendéliennes, anomalies de phase lutéale). D'autres causes comprennent des anomalies immunologiques, un traumatisme majeur et des anomalies utérines (p. ex., fibromes, adhérences). Le plus souvent, la cause reste inconnue.
Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent
Âge > 35 ans
Antécédents de fausse couche spontanée
Utilisation de certains médicaments (p. ex., cocaïne Drogues sociales et illicites pendant la grossesse , alcool Drogues sociales et illicites pendant la grossesse , de fortes doses de caféine Drogues sociales et illicites pendant la grossesse )
Un trouble chronique mal contrôlé (p. ex., diabète Diabète sucré pendant la grossesse La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non–insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie... en apprendre davantage , hypertension Hypertension pendant la grossesse Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians... en apprendre davantage , troubles thyroïdiens Troubles thyroïdiens pendant la grossesse Les troubles thyroïdiens peuvent dater d'avant la grossesse ou se développer pendant celle-ci. La grossesse ne modifie pas les symptômes de l'hypothyroïdie et de l'hyperthyroïdie. Les effets... en apprendre davantage manifestes) chez la mère
Il n'a pas été démontré que des troubles thyroïdiens infracliniques, une rétroversion utérine et des traumatismes mineurs provoquaient des fausses couches spontanées.
Symptomatologie de l'avortement spontané
Les symptômes de l'avortement spontané sont une douleur à type de crampe, une hémorragie et finalement une expulsion de tissu. Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent. L'hémorragie est rarement abondante. Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.
Si les produits de conception restent dans l'utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L'infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis (appelé avortement septique Avortement septique L'avortement septique est une grave infection utérine pendant ou peu avant ou après, l'avortement. Les avortements septiques résultent habituellement d'avortements provoqués... en apprendre davantage ).
Diagnostic de l'avortement spontané
Critères cliniques
Habituellement, échographie pelvienne et mesure quantitative de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG)
Le diagnostic d'avortement menacé, inévitable, incomplet ou complet est souvent possible sur la base de critères cliniques (voir tableau Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées ) et un test de grossesse urinaire positif.
Une échographie pelvienne et la mesure quantitative de bêta-hCG sont habituellement également effectuées pour éliminer le diagnostic de grossesse extra-utérine, pour différencier les différents types d'avortement et pour déterminer si des produits de conception sont restés dans l'utérus (suggérant que l'avortement est incomplet plutôt que complet). Cependant, les résultats peuvent ne pas être contributifs, en particulier au début de la grossesse.
L'avortement manqué est suspecté si l'utérus ne grossit pas progressivement ou si la β-hCG quantitative est basse pour l'âge gestationnel ou si elle ne double pas dans les 48 à 72 heures. L'avortement manqué est confirmé si l'échographie montre les signes suivants:
Disparition de l'activité cardiaque embryonnaire précédemment détectée
Absence d'une telle activité lorsque la longueur crânio-caudale du fœtus est > 7 mm
Absence d'un pôle fœtal (déterminée par échographie transvaginale) lorsque le diamètre moyen du sac gestationnel (moyenne des diamètres mesurés dans 3 plans orthogonaux) est > 25 mm
Concernant les fausses couches à répétition Avortements à répétition Une fausse couche spontanée est la mort embryonnaire ou fœtale non induite ou l'expulsion des produits de conception avant la 20e semaine. Une menace d'avortement est une métrorragie... en apprendre davantage , des tests pour déterminer la cause de l'avortement sont nécessaires.
Traitement des fausses couches spontanées
Expectative en cas de menace d'avortement
Évacuation utérine en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué
Soutien psychologique
En cas de menace d'avortement, le traitement est l'observation. Il n'y a aucune évidence scientifique suggérant que l'alitement diminue le risque d'avortement.
Le traitement des fausses couches inévitables ou incomplètes ou des avortements manqués est l'évacuation utérine ou, l'expectative en attendant l'expulsion spontanée des produits de conception. L'évacuation nécessite habituellement un curetage par aspiration Évacuation instrumentale Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre... en apprendre davantage à < 12 semaines, une dilatation et évacuation Évacuation instrumentale à 12 à 23 semaines, ou une induction médicale Avortement provoqué Aux États-Unis, environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées. Environ 40% des grossesses non désirées sont interrompues par IVG; 90% des procédures sont effectuées au cours du 1er trimestre... en apprendre davantage à > 16 à 23 semaines (p. ex., par le misoprostol). Plus l'utérus est évacué tardivement, plus la probabilité d'hémorragie d'origine placentaire, de perforation utérine par les os longs du fœtus et de difficulté à dilater le col est grande. Ces complications sont diminuées par l'utilisation pré-opératoire de dilatateurs cervicaux osmotiques (p. ex., laminaires), misoprostol ou mifépristone (RU 486).
Si un avortement complet est suspecté, l'évacuation utérine ne doit pas être systématique. L'évacuation utérine peut être effectuée si une hémorragie et/ou d'autres signes indiquent la rétention de produits de conception.
Après une fausse couche spontanée ou provoquée, les parents ressentent souvent un deuil et une culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge psychologique et, dans le cas de la plupart des fausses couches spontanées, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu'ils n'en sont pas la cause. Une consultation de conseil en vue d'une future grossesse est rarement indiquée.
Points clés
Un avortement spontané se produit probablement chez environ 10 à 15% des grossesses.
La cause d'un avortement spontané isolé reste généralement inconnue.
Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.
Confirmer l'avortement spontané et déterminer son type en fonction des critères cliniques, de l'échographie et des mesures quantitatives de la bêta-hCG.
L'évacuation utérine sera finalement nécessaire en cas d'avortement inévitable, incomplet ou manqué.
Souvent, l'évacuation utérine n'est pas nécessaire si une menace d'avortement ou un avortement complet sont en cours.
Après un avortement spontané, fournir un soutien émotionnel aux parents.
Avortements à répétition
Étiologie des pertes récurrentes de grossesse
Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, fœtales ou placentaires.
Les causes maternelles fréquentes comprennent
Anomalies utérines ou cervicales (p. ex., polypes, myomes, adhérences, insuffisance cervicale)
Anomalies maternelles (ou paternelles) des chromosomes (p. ex., translocations équilibrées)
Troubles chroniques manifestes et mal contrôlés (p. ex., hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré, hypertension)
Pathologies rénales chroniques
Les troubles thrombotiques Troubles thrombo-emboliques pendant la grossesse Aux États-Unis, les pathologies thrombo-emboliques, la thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire, sont des causes majeures de mortalité maternelle. Pendant la grossesse, le risque... en apprendre davantage acquis (p. ex., liés au syndrome des anticorps antiphospholipides Syndrome des anticorps antiphospholipides Le syndrome des anticorps antiphospholipides est un trouble auto-immun dans lequel les patients ont des anticorps dirigés contre des protéines liées aux phospholipides. Un thrombus... en apprendre davantage avec anticoagulant lupique, à l'anticardiolipine [IgG ou IgM], ou à l'anti-bêta2 glycoprotéine I [IgG ou IgM]) sont associés à des pertes récurrentes après 10 semaines. L'association avec les troubles thrombotiques héréditaires est moins claire, mais elle ne semble pas être forte, à l'exception peut-être de la mutation du facteur V de Leiden.
Les causes placentaires comprennent des troubles chroniques préexistants qui sont mal contrôlés (p. ex., lupus érythémateux disséminé, hypertension chronique).
Les causes fœtales sont généralement
Anomalies génétiques ou chromosomiques
Anomalies anatomiques
Les anomalies chromosomiques Revue générale des anomalies chromosomiques Les anomalies chromosomiques sont responsables de plusieurs pathologies. Celles qui concernent les autosomes (les 22 paires chromosomes appariés qui sont semblables chez l'homme et chez la femme)... en apprendre davantage peuvent provoquer 50% des avortements; les pertes dues à des anomalies chromosomiques sont plus fréquentes en début de grossesse. Les aneuploïdies sont impliquées dans une proportion allant jusqu'à 80% de toutes les fausses couches spontanées qui se produisent à < 10 semaines mais dans < 15% de celles survenant à ≥ 20 semaines.
Que l'anamnèse de la perte récurrente de grossesse augmente le risque de retard de croissance fœtale et d'accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures dépend de la cause des pertes.
Diagnostic des pertes de grossesse récurrentes
Bilan clinique
Tests pour identifier la cause
Le diagnostic d'avortements à répétition est clinique.
Le bilan en cas de perte de grossesse récurrente doit comporter les éléments suivants pour déterminer la cause:
Analyse génétique Bilan génétique Le bilan génétique fait partie des soins prénataux et est idéalement pratiqué avant la conception. La lourdeur de l'évaluation génétique choisie par une patiente est liée à la mise en balance... en apprendre davantage
(caryotype) des deux parents et de tout produit de conception selon les indications cliniques peut s'avérer nécessaire afin d'exclure des causes génétiquesDépistage des troubles thrombotiques acquis: anticorps anticardiolipine (IgG et IgM), anti-bêta2 glycoprotéine I (IgG et IgM), et anticoagulant lupique
TSH (Thyroid-stimulating hormone)
Test du diabète
Hystérosalpingographie ou échohystérographie pour rechercher des anomalies anatomiques utérines
La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu'à 50% des femmes. Le dépistage des troubles thrombotiques héréditaires n'est plus systématiquement recommandé, à moins qu'il ne soit supervisé par un spécialiste de la médecine materno-fœtale.
Traitement des avortements à répétition
Traitement de la cause si possible
Certaines causes de perte de grossesse récurrente peuvent être traitées. Si la cause ne peut pas être identifiée, la probabilité d'une naissance vivante pour la grossesse suivante est de 35 à 85%.
Points clés
Les causes de perte récurrente de grossesses peuvent être maternelles, fœtales ou placentaires.
Les anomalies chromosomiques (en particulier l'aneuploïdie) peuvent entraîner 50% des pertes de grossesse récurrentes.
