Avortement spontané

Une fausse couche spontanée précoce est souvent provoquée par une anomalie chromosomique. Les anomalies maternelles (p. ex., utérus bicorne, fibromes, adhérences) peuvent également entraîner une perte de grossesse avant les 20 semaines de grossesse. Les fausses couches spontanées isolées peuvent être dues à certaines infections virales, les plus notables étant le cytomégalovirus, l'herpèsvirus, le parvovirus et le virus de la rubéole. D'autres causes comprennent des anomalies immunologiques et un traumatisme physique majeur. Le plus souvent, la cause reste inconnue.

Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent

• Âges maternels extrêmes

• Antécédents de fausse couche spontanée

• Tabagisme

• Prise de certaines substances (p. ex., cocaïne, alcool)

• Une maladie chronique mal contrôlée (p. ex., diabète, hypertension, troubles thyroïdiens manifestes) chez la mère

Dans une étude des bases de données nationales, les risques de fausse couche parmi les groupes d'âge maternels étaient les suivants: < 20 ans (17%); 20 à 24 (11%); 25 à 29 (10%); 30 à 34 (11%); 35 à 39 (17%); 40 à 44 (33%); > 45 (57%) (1).

Il n'a pas été démontré que des troubles thyroïdiens infracliniques, une rétroversion utérine et des traumatismes mineurs provoquaient des fausses couches spontanées.

Les symptômes de l'avortement spontané comprennent des crampes pelviennes, des saignements utérins et finalement l'expulsion des tissus.

Les saignements en début de grossesse sont fréquents; dans une étude portant sur plus de 4500 femmes, des saignements sont survenus dans environ 25% des grossesses au premier trimestre et 12% des grossesses avec saignement ont entraîné une perte de grossesse (1).

Une fausse couche spontanée tardive peut débuter par un jet de liquide lorsque les membranes amniotiques se brisent. L'hémorragie est rarement abondante. Un col dilaté indique que l'avortement est inévitable.

Si les produits de conception restent dans l'utérus après une fausse couche spontanée, une métrorragie peut survenir, parfois après plusieurs heures ou jours. L'infection peut également se développer, entraînant de la fièvre, des douleurs et parfois un sepsis (appelé avortement septique).

• Échographie transvaginale

• Sous-unité bêta quantitative de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG)

• Examen pelvien

La grossesse est diagnostiquée par un test bêta-hCG urinaire ou sérique. L'échographie transvaginale est la principale méthode d'évaluation de l'avortement spontané. Si l'échographie n'est pas disponible, les résultats de l'hCG peuvent être informatifs. Il n'y a pas de taux d'hCG unique permettant de diagnostiquer une fausse couche spontanée; des taux de bêta-hCG en série qui diminuent lors de plusieurs mesures sont compatibles avec un échec de la grossesse.

Une échographie transvaginale est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine et vérifier l'activité cardiaque fœtale, qui est habituellement détectable après 5,5 à 6 semaines de gestation. Cependant, l'âge gestationnel est souvent incertain et des échographies en série sont souvent nécessaires. Si l'activité cardiaque est absente alors qu'elle a été détectée précédemment pendant la grossesse actuelle, la mort fœtale est diagnostiquée.

En début de grossesse, en cas de suspicion d'avortement spontané, les signes échographiques transvaginaux diagnostiques de l'échec de la grossesse sont l'un ou plusieurs des éléments suivants (1):

• Longueur du fœtus du sommet de la tête au fesses (craniocaudale) ≥ 7 mm et pas de battement

• Diamètre moyen du sac ≥ 25 mm et par d'embryon

• Absence d'embryon et de battements cardiaques, après un examen antérieur lors de la grossesse actuelle: ≥ 2 semaines plus tôt qui a montré un sac gestationnel sans sac vitellin OU ≥ 11 jours plus tôt au cours de la grossesse actuelle qui a montré un sac gestationnel avec sac vitellin

Il existe de nombreux signes échographiques qui font suspecter, mais ne font pas le diagnostic d'échec de la grossesse, dont des caractéristiques du sac gestationnel ou vitellin, l'absence d'embryon ou de battement cardiaque et la longueur du fœtus du sommet de la tête au fesses (craniocaudale) Si ces signes sont présents, une évaluation périodique est nécessaire pour confirmer si une grossesse est viable.

Traditionnellement, l'état du processus d'avortement est classé comme suit:

• Menace d'avortement: les patientes ont des saignements utérins et il est trop tôt pour déterminer si le fœtus est vivant et viable et si le col est fermé. La grossesse peut se poursuivre sans complications.

• Avortement inévitable: le col est dilaté. Si le col est dilaté, le volume du saignement doit être évalué car il est parfois important.

• Avortement incomplet: les produits de conception sont partiellement expulsés.

• Avortement complet: les produits de conception ont disparu et le col est fermé (voir tableau Symptomatologie caractéristique des fausses couches spontanées).

• Avortement manqué: la mort d'un embryon ou d'un fœtus est confirmée, mais il n'y a pas de saignement ou de dilatation cervicale et les produits de conception n'ont pas été expulsés.

Une grossesse anembryonnaire (anciennement œuf clair)correspond à une grossesse non viable avec un sac gestationnel, mais sans sac vitellin ou embryon visualisé à l'échographie transvaginale.

En cas de perte de grossesse récurrente, des tests sont généralement effectués pour déterminer la cause de l'avortement.

• En cas de menace d'avortement, observation.

• Pour les avortements inévitables, incomplets ou manqués, observation ou évacuation chirurgicale ou médicale de l'utérus

• Si la mère est Rh négative, immunoglobuline Rho(D)

• Médicaments contre la douleur selon les besoins

• Soutien psychologique

En cas de menace d'avortement, le traitement est l'observation, mais les médecins peuvent évaluer périodiquement les symptômes de la femme ou faire une échographie pour vérifier l'état du fœtus. Il n'y a aucune évidence scientifique suggérant que l'alitement diminue le risque d'avortement.

En cas d'avortements inévitables, incomplets ou manqués, la prise en charge consiste à attendre l'élimination spontanée des produits de conception, la prise en charge médicamenteuse ou l'évacuation utérine.

Au cours du premier trimestre, la prise en charge attentiste est une option, mais cette approche n'est pas recommandée pendant le deuxième trimestre en raison des études de sécurité limitées et du risque d'hémorragie (1). La prise en charge attentiste a un taux de succès de 80% en cas d'expulsion complète dans les 8 semaines; les femmes symptomatiques ayant de meilleurs résultats que les femmes asymptomatiques. Des hémorragies et des crampes peuvent survenir et les patientes doivent être informés du moment où elles doivent retourner au centre de soins si les symptômes sont graves ou pour confirmer l'élimination du tissu gestationnel. L'échographie et les symptômes rapportés sont utilisés pour confirmer l'élimination du tissu gestationnel; chez une patiente qui a eu précédemment une échographie qui a montré un sac gestationnel, une échographie de suivi qui ne montre pas de sac gestationnel est le critère le plus fréquent d'expulsion complète. Chez les patientes qui ne peuvent pas revenir pour une échographie de contrôle, un triage par télémédecine et/ou des tests urinaires de grossesse à domicile peuvent être utiles. Si une expulsion complète n'est pas obtenue dans un délai raisonnable, une prise en charge médicale ou chirurgicale peut être nécessaire.

Jusqu'à 10 à 12 semaines de gestation, un traitement médical peut être utilisé si une expulsion spontanée ne se produit pas ou si la patiente préfère l'utilisation de médicaments pour permettre un processus plus prévisible. Un protocole médicamenteux courant est de 800 mcg de misoprostol par voie vaginale; la répétition d'une dose peut être nécessaire. L'administration de 200 mg de mifépristone par voie orale 24 heures avant le misoprostol peut améliorer significativement la réussite du traitement, si la mifépristone est disponible (1).

Les avortements spontanés qui ne sont pas complètement expulsés en cas de surveillance simple ou au moyen de médicaments doivent être évacués chirurgicalement. En outre, certaines femmes peuvent préférer l'évacuation chirurgicale qui permet une résolution plus immédiate et moins de besoin de soins de suivi. Traditionnellement, l'évacuation utérine était effectuée avec un curetage seul. Cependant, le curetage par aspiration est à présent favorisé en raison de résultats supérieurs et peut être effectué dans un cabinet sous anesthésie locale et/ou sédation en cas d'avortement au premier trimestre.

Une évacuation chirurgicale urgente peut être nécessaire en cas d'hémorragie, d'instabilité hémodynamique ou d'infection.

Si un avortement complet semble probable en fonction des symptômes et/ou de l'échographie, une prise en charge supplémentaire par des médicaments ou l'évacuation utérine n'est généralement pas nécessaire. L'évacuation utérine peut être nécessaire si une hémorragie et/ou d'autres signes indiquent la rétention de produits de conception.

Des analgésiques doivent être administrés, le cas échéant. Des immunoglobulines Rho(D) sont administrées si la femme enceinte est Rh négative.

Après un avortement spontané, les parents peuvent ressentir du chagrin ou de la culpabilité. Il faut leur offrir une prise en charge psychologique et, dans le cas de la plupart des fausses couches spontanées, il est souvent important de les rassurer sur le fait qu'ils n'en sont pas la cause. Des conseils formels ou des groupes de soutien peuvent être proposés si nécessaire.