Le pneumothorax simple correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale sans déviation médiastinale significative ni compromission hémodynamique. L'air dans l'espace pleural peut provenir de l'environnement extérieur à la suite d'une blessure pénétrante ou peut provenir de lésions directes du poumon ou de l'arbre trachéobronchique. Les symptômes comprennent des douleurs thoraciques liés à la blessure causale et parfois une dyspnée. Le diagnostic repose sur la radiographie de thorax. Le traitement est habituellement la thoracostomie.
Le pneumothorax peut être classé soit par physiologie, soit par étiologie.
La classification selon la physiologie comprend:
Pneumothorax simple: accumulation d'air dans l'espace pleural sans déviation médiastinale significative ni instabilité hémodynamique
Pneumothorax ouvert: défaut de la paroi thoracique permettant une communication directe avec l'environnement extérieur; ce type de pneumothorax est également appelé « plaie thoracique aspirante »
Pneumothorax sous tension: une plaie thoracique forme un mécanisme de valve unidirectionnelle, entraînant une accumulation progressive d'air, un déplacement médiastinal et une diminution du retour veineux vers le cœur
Pneumothorax occulte: non visible sur la radiographie en décubitus dorsal mais détecté à la TDM ou à l'échographie
Un pneumothorax unilatéral simple, même lorsqu'il est important, est bien toléré par la plupart des patients, sauf en cas de maladie pulmonaire sous-jacente significative. Cependant, le pneumothorax compressif peut provoquer une hypotension grave, et le pneumothorax ouvert peut compromettre la ventilation.
La classification selon l'étiologie comprend:
Pneumothorax spontané primaire: non accompagné de lésion pulmonaire ou d'une maladie cliniquement apparente
Pneumothorax spontané secondaire: une complication d'une maladie pulmonaire préexistante (p. ex., bronchopneumopathie chronique obstructive)
Pneumothorax traumatique: résultat d'un traumatisme thoracique pénétrant ou contondant
Pneumothorax iatrogène: une complication d'interventions diagnostiques ou thérapeutiques (p. ex., thoracentèse, pose de cathéter veineux central, ventilation mécanique, réanimation cardiorespiratoire)
Ce sujet traite du pneumothorax traumatique simple, le pneumothorax spontané est discuté ailleurs.
Cette vidéo montre le développement d'un pneumothorax causé par une lésion du poumon. L'air s'échappe de la blessure da
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Cette vidéo montre le développement d'un pneumothorax causé par une lésion du poumon. L'air s'échappe de la blessure dans l'espace pleural, éliminant la pression négative qui maintient normalement le poumon dilaté. Au fur et à mesure que l'air s'accumule, le poumon affecté s'affaisse partiellement ou complètement, réduisant la capacité à apporter de l'oxygène dans le corps.
(La vidéo n'a pas d'audio.)
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Dans le pneumothorax provoqué par un traumatisme pénétrant ou contondant; de nombreux patients ont aussi un hémothorax (hémopneumothorax). Chez les patients qui présentent des plaies pénétrantes qui traversent le médiastin (p. ex., des blessures médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates), ou qui ont un traumatisme contondant grave, le pneumothorax peut être causé par une lésion de l'arbre trachéobronchique. L'air provenant du pneumothorax peut pénétrer les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutané), ou du médiastin (pneumomédiastin).
Symptomatologie du pneumothorax simple
Les patients qui ont un pneumothorax simple présentent souvent une douleur thoracique de type pleural, une dyspnée, une tachypnée et une tachycardie.
Les murmures vésiculaires peuvent être diminués et l'hémithorax affecté hypersonore à la percussion, principalement dans le cas des pneumothorax plus importants. Cependant, les signes ne sont pas toujours présents et peuvent être difficiles à détecter dans un environnement de réanimation bruyant. L'emphysème sous-cutané provoque des craquements ou des crépitations à la palpation; les signes peuvent être localisés à une petite zone ou être présents sur une grande partie de la paroi thoracique et/ou se prolonger vers le cou; une atteinte étendue évoque une lésion de l'arbre trachéobronchique.
L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe de Hamman), mais ce signe n'est pas toujours présent et est également parfois causé par une lésion de l'œsophage.
Diagnostic du pneumothorax simple
Radiographie thoracique
Parfois, échographie ou TDM
Le diagnostic est habituellement fait par la radiographie de thorax. L'échographie (réalisée au lit du malade pendant la réanimation initiale, Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma [E-FAST]) et la TDM sont plus sensibles pour les petits pneumothorax que la radiographie de thorax (1).
La taille du pneumothorax, exprimée comme le pourcentage de l'hémithorax qui est vacant, peut être estimée par les signes de la radiographie. La taille numériquement définie est précieuse, surtout pour quantifier la progression et la résolution plutôt que pour déterminer le pronostic.
Référence pour le diagnostic
1. Expert Panel on Polytrauma Imaging, Lee JT, Camacho MA, et al. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt Trauma: Update 2025. J Am Coll Radiol. Published online February 27, 2026. doi:10.1016/j.jacr.2026.01.030
Traitement du pneumothorax simple
Habituellement, drainage pleural par cathéter de thoracostomie
Parfois, observation seule
Le traitement de la plupart des pneumothorax consiste dans l'insertion d'un tube de thoracostomie dans le 5e ou le 6e espace intercostal en avant de la ligne médiane axillaire. Les cathéters de petit calibre à queue de cochon (14 French) sont efficaces pour de nombreux pneumothorax, en particulier chez les patients stables; les tubes plus gros (28 à 32 French) sont préférés chez les patients instables sur le plan hémodynamique ou lorsqu'une évacuation rapide est nécessaire (1).
Les patients qui ont de petits pneumothorax (≤ 35 mm de diamètre sur la TDM) (2) et aucun symptôme respiratoire peuvent être simplement surveillés par des radiographies de thorax en série jusqu'à la ré-expansion du poumon. Cependant, un cathéter en queue de cochon ou une thoracostomie doit être envisagé chez les patients qui subissent une anesthésie générale, une ventilation à pression positive, et/ou un transport aérien, parce que ces interventions peuvent transformer un pneumothorax petit et simple (non compliqué) en pneumothorax compressif.
Si une fuite d'air importante persiste après la thoracostomie, une lésion de l'arbre trachéobronchique doit être suspectée et une bronchoscopie ou une consultation chirurgicale immédiate doivent être organisées.
Références pour le traitement
1. Lyons NB, Abdelhamid MO, Collie BL, et al. Small versus large-bore thoracostomy for traumatic hemothorax: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(4):631-638. doi:10.1097/TA.0000000000004412
2. Bou Zein Eddine S, Boyle KA, Dodgion CM, et al. Observing pneumothoraces: The 35-millimeter rule is safe for both blunt and penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(4):557-564. doi:10.1097/TA.0000000000002192
Points clés
Les signes cliniques peuvent être subtils ou normaux, en particulier si le pneumothorax est peu important.
Bien que la TDM et l'échographie soient plus sensibles, la radiographie de thorax est généralement effectuée dans le cadre de l'évaluation initiale.
La thoracostomie est indiquée si un pneumothorax provoque des symptômes respiratoires ou s'il est modéré ou important ou si un transport aérien, une ventilation à pression positive, ou une anesthésie générale sont nécessaires.
