Le barotraumatisme est une lésion tissulaire provoquée par une variation de pression dans les compartiments de l'organisme. Les facteurs qui augmentent le risque de barotraumatisme pulmonaire comprennent certains comportements (p. ex., ascension rapide, apnée, respiration air comprimé) et des troubles pulmonaires (p. ex., broncho-pneumopathie chronique obstructive [BPCO]). Le pneumothorax et le pneumomédiastin sont des manifestations fréquentes. Les patients nécessitent un examen neurologique et une imagerie thoracique. Le pneumothorax est traité. La prévention consiste à diminuer les comportements à risque et à conseiller les plongeurs à haut risque.
(Voir aussi Revue générale des accidents de plongée sous-marine et Revue générale des barotraumatismes.)
Une hyperinflation et une rupture alvéolaire peuvent se produire lorsqu'on retient sa respiration habituellement lorsqu'on respire de l'air comprimé lors de la remontée, en particulier rapide, au cours d'une plongée. Il peut en résulter
Pneumothorax (provoquant une dyspnée, des douleurs thoraciques et une diminution unilatérale des bruits respiratoires)
Pneumomédiastin (responsable de sensation de plénitude dans le thorax, de douleurs cervicales, de douleurs de type pleural qui peuvent irradier aux épaules, dyspnée, toux rauque et dysphagie).
La forme la plus fréquente de barotraumatisme pulmonaire est le pneumomédiastin. L'air médiastinal peut pénétrer dans le cou, provoquant un emphysème sous-cutané détectable sous forme de crépitation et des modifications de la voix. Un crépitement rarement entendu sur le cœur ("crépitement synchrone avec le pouls", signe de Hamman). L'air peut parfois migrer vers le bas, vers la cavité péritonéale (ce qui fait faussement évoquer une rupture de viscère et la nécessité d'une laparotomie), mais il ne provoque généralement pas de signes péritonéaux.
Un pneumothorax compressif, bien que rarement observé au cours d'un barotraumatisme, peut entraîner une hypotension, une turgescence des jugulaires, une hypersonorité à la percussion et, plus tardivement, une déviation de la trachée.
La rupture alvéolaire peut laisser passer de l'air dans la circulation veineuse pulmonaire ce qui induit une embolie gazeuse artérielle, qui est particulièrement dangereuse quand elle touche le cerveau, mais peut également affecter d'autres organes (p. ex., moelle épinière, cœur, peau, reins, rate, tube digestif).
Une compression des poumons peut se produire lors d'une descente très profonde en plongée en apnée; la compression peut rarement diminuer le volume pulmonaire en dessous du volume résiduel, ce qui provoque un œdème muqueux, un engorgement vasculaire, un œdème pulmonaire et une hémorragie qui se manifestent cliniquement par une dyspnée et une hémoptysie à la remontée.
Diagnostic du barotraumatisme pulmonaire
Imagerie thoracique
La rx thorax recherche des signes de pneumothorax ou de pneumomédiastin (liseré clair radiologique autour du cœur). Devant une rx thorax négative mais avec une forte suspicion clinique, une TDM thoracique, plus sensible qu'une rx sans préparation, peut faire le diagnostic. L'échographie peut également être utile pour établir un diagnostic rapide de pneumothorax au lit du malade. Un pneumopéritoine sans rupture de viscère doit être suspecté en cas de pneumopéritoine sans signes péritonéaux.
Si les patients présentent des déficits neurologiques à l'examen neurologique, une embolie gazeuse artérielle cérébrale doit être suspectée.
Traitement du barotraumatisme pulmonaire
Oxygène à 100%
Parfois, drainage pleural par cathéter de thoracostomie
La suspicion de pneumothorax compressif est traitée par décompression à l'aiguille suivie d'un drainage pleural par tube de thoracostomie. Si l'étendue du pneumothorax apparaît moindre (p. ex., 10 à 20%) et en l'absence de signe d'instabilité hémodynamique ou respiratoire, il peut être résorbé par l'administration d'oxygène à 100% à haut débit pendant 24 à 48 heures. Si ce traitement est inefficace ou si le pneumothorax s'étend, un drainage pleural par cathéter de thoracostomie (en utilisant un cathéter pigtail ou un petit tube de thoracostomie) est réalisé.
Aucun traitement particulier n'est nécessaire pour un pneumomédiastin; les symptômes disparaissent habituellement spontanément en quelques heures ou quelques jours. Après quelques heures d'observation, la plupart des patients peuvent être traités en ambulatoire; un haut débit d'oxygène à 100% est recommandé pour accélérer la résorption des gaz extra-alvéolaires chez ces patients. Exceptionnellement, une médiastinotomie est nécessaire afin de décomprimer un pneumomédiastin compressif.
Prévention du barotraumatisme
La prévention du barotraumatisme pulmonaire est généralement la priorité essentielle. Le respect des impératifs techniques (paliers de remontée) est essentiel. Les patients à haut risque de pneumothorax pendant la plongée comprennent ceux qui ont des bulles pulmonaires, un syndrome de Marfan, une broncho-pneumopathie chronique obstructive, ou des antécédents de pneumothorax spontané. Ces sujets ne doivent pas plonger ou travailler en air comprimé. Les patients souffrant d'asthme peuvent être à risque de barotraumatisme pulmonaire, bien que nombre de sujets souffrant d'asthme puissent faire de la plongée en toute sécurité après avoir été évalués et traités de façon appropriée. Les patients atteints de pneumomédiastin après une plongée doivent être adressées à un spécialiste en médecine de plongée pour l'évaluation des risques des plongées futures.
Après une infection par COVID-19, certaines personnes développent une pathologie pulmonaire (telle que des bulles) qui pourrait augmenter leur risque de barotraumatisme pulmonaire pendant la plongée. Les lignes directrices proposées (1, 2) recommandent la spirométrie et l'imagerie thoracique en cas de symptômes respiratoires ou cardiaques (dont des douleurs thoraciques, des palpitations, une toux importante ou une dyspnée) due à une infection par le COVID-19
Références pour la prévention
1. Sadler C, Alvarez Villela M, Van Hoesen K, et al: Diving after SARS-CoV-2 (COVID-19) infection: Fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med 50(3):278-287, 2020. doi 10.28920/dhm50.3.278-287
2. Sadler C, Alvarez-Villela M, Van Hoesen K, et al: Diving after COVID-19: An update to fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med 52(1):66-67, 2022. doi: 10.28920/dhm52.1.66-67
Points clés
Bien que rare, un barotraumatisme pulmonaire peut entraîner un pneumothorax compressif qui doit être immédiatement décomprimé.
Examiner les patients qui ont un barotraumatisme pulmonaire à la recherche de signes de dysfonctionnement cérébral, qui suggèrerait une embolie gazeuse artérielle.
Traiter tous les patients atteints de barotraumatisme pulmonaire suspecté par de l'oxygène à 100% en attendant les examens diagnostiques.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Krzyżak J, Korzeniewski K: Medical assessment of fitness to dive. Part I. Int Marit Health 72(1):36-45, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Krzyżak J, Korzeniewski K: Medical assessment of fitness to dive. Part II. Int Marit Health 72(2):115-120, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
