L'hygiène des plaies (p. ex., nettoyage, irrigation et débridement), y compris l'examen approfondi de la plaie et des tissus environnants, favorise la cicatrisation des plaies cutanées traumatiques et est nécessaire avant la fermeture de la plaie.
La cicatrisation des plaies est altérée par divers facteurs (p. ex., contamination bactérienne, corps étrangers, ischémie de la plaie, facteurs de l'hôte). Toutes les plaies traumatiques sont considérées comme étant contaminées. L'objectif de l'hygiène des plaies est de réduire la charge de contaminants sans causer de lésions tissulaires supplémentaires ou introduire plus de contaminants.
Le diagnostic et la prise en charge des corps étrangers dans les plaies sont un élément essentiel de l'hygiène des plaies. Parfois, des corps étrangers identifiés ou suspectés sont profondément en place, nécessitant une consultation chirurgicale.
(Voir aussi Lacérations.)
Indications des soins des plaies
Plaies traumatiques de la peau
Contre-indications aux soins des plaies
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Les plaies de peau très vascularisée (p. ex., le cuir chevelu et le visage) peuvent ne pas nécessiter d'irrigation.
Les plaies profondes ou celles qui présentent des sinus ou des fistules doivent être soigneusement évaluées* avant l'irrigation pour éviter de disséminer plus profondément des bactéries ou des corps étrangers.
Les plaies par piqûre doivent être irriguées et débridées à la surface, en particulier si elles sont secondaires à des morsures de chat en raison de leur forte probabilité d'infection. Cependant, l'intérêt d'un sondage en profondeur, de l'irrigation et du carottage n'est pas démontré.
Les plaies qui saignent activement ne doivent pas être irriguées, car l'irrigation peut perturber la formation de caillots; l'hémostase doit précéder l'irrigation.
Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., les nerfs, les vaisseaux sanguins, les canaux, les articulations, les tendons, les os) et celles de grandes surfaces nécessitent des techniques de réparation spécifiques qui peuvent nécessiter d'être adressées à un chirurgien. Les plaies ou les blessures des mains, en particulier les injections à haute pression ou celles nécessitant des procédures de réparation microscopique, nécessitent une évaluation chirurgicale. Les plaies faciales, les plaies profondes ou complexes ou les plaies impliquant les paupières nécessitent également une consultation ou une évaluation par un spécialiste.
* Une imagerie (p. ex., rx et échographie) doit être effectuée en cas de plaies profondes, de plaies perforantes et d'autres plaies qui impliquent potentiellement une fracture ou qui peuvent contenir des corps étrangers (p. ex., dents, verre ou éclats). La TDM ainsi que l'IRM peuvent permettre de localiser des corps étrangers, en particulier lorsque leur emplacement par rapport à des structures sous-jacentes est important.
Complications des soins des plaies
Infection, dont le risque est augmenté par un nettoyage ou un débridement insuffisant, une rétention de corps étrangers (en particulier des éclats de bois ou d'autres matériaux organiques), ou un débridement trop agressif de tissus viables
Autres lésions ou inoculation tissulaires plus profonde de bactéries et de corps étrangers en raison d'une hygiène de la plaie trop agressive
Équipement pour le soin des plaies
L'hygiène des plaies et les techniques de fermeture n'ont pas besoin d'être des procédures stériles. Bien que les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles, des gants non stériles et de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents. Certains opérateurs préfèrent le meilleur ajustement et la meilleure protection que la barrière des gants stériles procure.
Procédure stérile, protection par barrière
Masque facial et lunettes de sécurité (ou écran facial), bonnet, blouse, gants (stériles si préféré, mais ce sont des procédures non stériles)
Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)
Nettoyage des plaies, inspection, débridement (tous les articles ne sont pas nécessaires pour des réparations simples)
Lumière de procédure aérienne
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Carrés de gaze stériles (p. ex., 10 cm × 10 cm)
Garrot pneumatique (ou brassard de pression artérielle), agent hémostatique du commerce, selon les besoins pour faciliter l'hémostase
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% avec de l'adrénaline à 1:100 000, aiguille de calibre 25): ne pas utiliser d'adrénaline sur des extrémités affectées par une maladie vasculaire périphérique, au niveau des doigts, du pénis ou du bout du nez, ou au niveau des sites distaux quand un garrot de compression est également utilisé. Les anesthésiques locaux sont traités dans Lacérations.
Chez certains patients (p. ex., les enfants), anesthésique topique (p. ex., émulsions contenant 2,5% de lidocaïne plus 2,5% de prilocaïne)
Solution physiologique stérile pour l'irrigation (de l'eau stérile ou de l'eau potable propre sont des substituts autorisés)
Seringues de 35 mL et/ou de 60 mL
Bouclier d'irrigation (pour bloquer les éclaboussures)
Cathéter en plastique (p. ex., cathéter standard de calibre 18 ou 19) ou dispositif anti-éclaboussures disponible dans le commerce
Bassin
Éponge à pores fins (p. ex., 90 pores par pouce)
Pince tissulaire (p. ex., pince d'Adson), crochet tissulaire, sonde, hémostat (pince hémostatique), pince à pointe fine, et ciseaux de suture (une seule pointe émoussée, double tranchant)
Bistouri (n° 10 pour les grandes incisions, n° 15 pour les incisions précises, n° 11 pour les petites incisions au couteau), ciseaux iris ou curette
Pansement
Pommade antibiotique: les pommades antibiotiques topiques continuent d'être recommandées pour les plaies suturées car elles permettent de garder les bords de la plaie humides et empêchent les pansements de coller. Cependant, il n'a pas été prouvé qu'ils réduisaient l'infection ou amélioraient la cicatrisation.
Pansement stérile non adhérent, absorbant et/ou occlusif
Rouleau de gaze et ruban adhésif ou manchon de gaze
Parfois, des attelles ou d'autres matériaux pour restreindre le mouvement ou la tension de la peau qui peuvent tirer sur la plaie
Considérations supplémentaires concernant le traitement des plaies
Une anesthésie adéquate est importante car ces procédures peuvent être douloureuses et une anesthésie insuffisante peut entraîner un nettoyage, une inspection et un débridement insuffisants. Toujours effectuer l'examen neurovasculaire (distal par rapport à la plaie) avant de pratiquer l'anesthésie.
L'injection anesthésique intradermique elle-même est douloureuse. L'injection sous-cutanée (sous-cutanée) provoque moins de douleur et est préférée.
Les blocs nerveux et la sédation et l'analgésie procédurales doivent être utilisés selon les besoins pour les plaies difficiles à anesthésier sous anesthésie locale (p. ex., plaies très douloureuses ou très grandes) et chez les patients agités ou non coopératifs. Les plaies très importantes ou compliquées peuvent devoir être réparées en salle d'opération sous anesthésie générale si l'exploration, le nettoyage, le débridement et la réparation de la plaie peuvent être trop douloureux.
L'épilation n'est généralement pas recommandée, sauf si une fermeture par bandes adhésives est prévue. Pour enlever les poils, les couper plutôt que les raser. Les sourcils doivent rester intacts pour obtenir un alignement précis des bords de la plaie pendant la suture.
Le tissu de la plaie peut être vulnérable à d'autres blessures pendant le nettoyage et la fermeture. Ne pas utiliser une force excessive pendant l'irrigation et le lavage par frottement. Pour éviter d'écraser le tissu, ne jamais le saisir avec un hémostat (pince hémostatique).
La présence d'un corps étranger retenu dans une plaie est suggéré par une douleur ou une sensation de corps étranger (augmentée par le mouvement) en l'absence d'infection.
Les corps étrangers suspectés peuvent souvent être identifiés par l'échographie.
Certains corps étrangers (p. ex., de petits fragments de verre ou de métal dans une plaie perforante) peuvent être laissés dans la plaie si leur ablation entraînerait des lésions tissulaires supplémentaires et une trouble de la cicatrisation. Les patients doivent être informés qu'un corps étranger est possible et recevoir des instructions sur le soin des plaies qui comprennent la surveillance des signes d'infection.
Les pansements doivent garder les plaies humides, mais pas trop humides. Typiquement, un pansement poreux antiadhésif est placé directement sur la plaie, suivi parfois d'un pansement absorbant pour absorber les sécrétions de la plaie, enfin suivi d'un pansement occlusif. Le pansement en contact avec la plaie ne doit pas sécher et adhérer à la plaie car un tissu de granulation fragile serait arraché du lit de la plaie cicatrisante lorsque le pansement est retiré pour être changé. Un pansement qui adhère à la plaie peut être mouillé avec de l'eau ou une solution physiologique pendant plusieurs minutes, puis retiré par une légère traction; ce qui minimisera l'élimination du tissu de granulation avec le pansement.
La vaccination contre le tétanos et les immunoglobulines peuvent être nécessaires en fonction du type de plaie et des antécédents de vaccination du patient (voir tableau Prophylaxie antitétanique dans le traitement des plaies).
Positionnement pour les soins des plaies
Positionner le patient confortablement allongé ou couché. Laisser de la place pour qu'un bassin soit placé sous la plaie pendant l'irrigation.
Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.
La plaie doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.
Description étape par étape des soins des plaies
(Voir Lacérations pour des discussions détaillées sur le traitement et la cicatrisation des plaies cutanées.)
Tâches préliminaires
Placer tout l'équipement sur un plateau à votre portée.
Porter des gants et un écran facial ou des lunettes de protection et un masque.
Laver initialement les plaies fortement contaminées, p. ex., à l'eau du robinet et avec un savon doux pour les mains. Selon l'emplacement de la plaie, les patients peuvent le faire eux-mêmes; une anesthésie locale peut être nécessaire.
Hémostase: la pression directe sur le site est la technique principale. Utiliser la pression des doigts ou des compresses (qui peuvent être humidifiées avec une solution physiologique stérile) pour maintenir une pression externe sur la plaie. Élever la zone si possible, et, si nécessaire, utiliser d'autres moyens (p. ex., brassard de tensiomètre gonflé, brève application d'un garrot proximal, l'adrénaline injectée ou locale à 1% avec de la lidocaïne) pour obtenir une hémostase. L'élévation et l'utilisation d'un garrot de compression placé en position proximale sont souvent utiles dans l'hémostase des plaies de la main. Éviter de clamper les vaisseaux sanguins pour éviter de clamper par inadvertance les tendons, les nerfs ou d'autres structures importantes.
Bilan de la plaie: documenter l'histoire de la plaie, son emplacement, sa taille, le degré de contamination, les corps étrangers, les blessures associées (p. ex., fractures et ruptures musculaires et tendineuses) et l'état neurovasculaire distal par rapport à la plaie. Vérifier l'amplitude des mouvements de toutes les articulations appropriées, en particulier si une blessure du tendon est possible.
Imagerie: effectuer une imagerie pour toutes les plaies dues à du verre et si l'anamnèse ou les signes cliniques suggèrent un corps étranger (p. ex., plaies par piqûre du pied, toute piqûre plus profonde que 5 mm ou des morsures animales ou humaines). Les rx sans préparation permettent de visualiser le verre (≥ 1 mm) et la plupart des matériaux inorganiques (p. ex., des calculs). La plupart des matériaux organiques (p. ex., éclats de bois, plastique) sont radiotransparents mais peuvent être détectés par échographie ou TDM ou IRM.
Nettoyage de la peau: procéder à partir des bords de la plaie vers l'extérieur, en essuyant en cercles concentriques avec une solution de chlorhexidine ou de povidone-iode suivie d'une solution d'alcool. Ne pas introduire d'agent de nettoyage directement dans la plaie car beaucoup sont toxiques pour les tissus et peuvent perturber la cicatrisation.
Anesthésie par infiltration locale
Tenir la seringue contenant l'anesthésique locale à un angle peu élevé par rapport à la peau. Insérer l'aiguille directement dans la couche sous-cutanée exposée du bord de la plaie (c'est-à-dire, ne pas insérer l'aiguille par voie percutanée) et avancer l'aiguille vers l'embase. Tirer sur le piston pour exclure un positionnement intravasculaire. Puis injecter l'anesthésique, en minimisant la pression d'injection tout en retirant lentement l'aiguille.
Continuer à anesthésier la périphérie de la plaie, en insérant l'aiguille dans des régions déjà anesthésiées, en faisant avancer l'aiguille dans des tissus contigus non anesthésiés et en injectant tout en retirant l'aiguille. Répéter l'opération pour toute la plaie.
Nettoyage de la plaie
Les plaies sales peuvent nécessiter un lavage par frottement (comme décrit ci-dessous) avant l'irrigation.
Irrigation
Irriguer la lacération en utilisant une solution physiologique stérile dans une seringue de 35 ou 60 mL (de préférence avec une protection anti-éclaboussures fixée mais autrement par un cathéter en plastique).
Utiliser une pince ou une sonde pour exposer le tissu et irriguer toute la profondeur et l'étendue de la plaie.
Appuyer sur le piston avec les pouces des deux mains afin de produire une pression suffisante pour éliminer les particules et les bactéries. Le volume de liquide nécessaire varie en fonction de la taille de la plaie et du degré de contamination. Typiquement, 50 à 100 mL par cm de longueur de la plaie sont utilisés, mais pour des plaies relativement propres, 30 à 50 mL par cm sont habituellement suffisants.
Continuer l'irrigation jusqu'à ce que la plaie soit visiblement propre. Si l'irrigation est inefficace et ne permet pas d'éliminer les particules visibles, un lavage par frottement (décrit ci-dessous) est nécessaire.
Lavage par frottement
Frotter doucement, en utilisant une éponge à pores fins (si disponible) pour minimiser l'abrasion des tissus.
Utiliser une partie de l'éponge pour frotter d'abord la surface de la peau autour de la plaie pour éliminer les corps étrangers qui pourraient pénétrer dans la plaie.
Utiliser l'éponge restante pour frotter la surface interne de la plaie. Faire attention en frottant car l'éponge peut léser les tissus internes et provoquer une inflammation.
Après avoir frotté, irriguer la plaie comme décrit ci-dessus.
Exploration des plaies
Placer un champ fenêtré sur la plaie.
Examiner la plaie sous un bon éclairage et une fois le saignement contrôlé.
Utiliser une pince ou une sonde pour exposer le tissu de la plaie et explorer toute la profondeur et l'étendue de la plaie pour localiser des corps étrangers, des particules, des fragments d'os et des blessures des structures sous-jacentes. Ne pas explorer la plaie avec votre doigt, car des corps étrangers pointus peuvent provoquer des blessures.
Utiliser une pince ou un bistouri #15 pour enlever les objets visibles de la plaie. Utiliser de la gaze pour enlever les particules.
Parfois, vous devrez étendre les bords de la plaie ou parfois sa profondeur pour voir correctement.
Après avoir inspecté et retiré la matière de la plaie, irriguer la plaie.
Débridement de la plaie
Débrider tous les tissus dévitalisés et nécrotiques: stabiliser le bord de la plaie avec une pince, puis couper le tissu dévitalisé avec un bistouri ou des ciseaux iris. Pratiquer les incisions perpendiculairement à la surface de la peau, non pas sur un angle (pour maximiser l'apposition dermique lors de la fermeture).
La contamination des bords de la plaie qui ne peut pas être enlevée par l'irrigation et le lavage par frottement (p. ex., la graisse et les grains provenant de blessures par un outil électrique) peuvent devoir être enlevés par débridement.
Pour débrider une fistule ou une plaie de ponction traversante, humidifier un peu de gaze et la tirer doucement à travers le tractus dans la direction opposée à la ponction à l'aide d'une pince ou d'un hémostat (pince hémostatique).
Après le débridement, irriguer à nouveau la plaie pour enlever tous les débris restants.
La plaie est à présent préparée pour être fermée et pansée. (Voir Lacérations en ce qui concerne les plaies qui peuvent bénéficier d'une fermeture retardée ou d'une absence de fermeture.) Pour les blessures qui nécessitent une fermeture, la fermeture peut être effectuée en utilisant des sutures simples interrompues, des sutures dermiques enfouies profondes, des sutures matelassées horizontales, des sutures matelassées verticales, une suture sous-cuticulaire continue, une colle ou un agrafage, selon la nature de la plaie.
Pansement*
Essuyer délicatement tout agent de nettoyage restant et le sang séché ou les débris de peau en utilisant une gaze humidifiée.
Si la plaie a été fermée par des sutures, de nombreux opérateurs appliquent un antibiotique topique pour empêcher les sutures d'adhérer au pansement.
Placer un pansement non adhérent sur la plaie.
Si un suintement ou un saignement important semble possible, appliquer un pansement absorbant stérile sur le pansement non adhérent. Utiliser une couche épaisse si un drainage important est prévu. Suivre de près les plaies à risque de saignement abondant.
Pour les plaies dans des zones sujettes à des salissures importantes, appliquer un pansement occlusif stérile.
Appliquer un ruban adhésif ou une gaze circonférentielle pour maintenir le pansement en place. Veiller à ne pas trop serre les bandages circonférentiels, ce qui peut entraîner une compression excessive et une ischémie.
* Certaines plaies ne sont généralement pas pansées (p. ex., lacérations faciales et celles qui ont des poils).
Soins de suivi des plaies
Demander au patient de garder le pansement sec et en place et de revenir dans les 2 jours pour un contrôle des plaies ou, si une fermeture retardée est prévue, dans les 3 à 5 jours.
Des antibiotiques prophylactiques oraux peuvent être administrés pour prévenir l'infection des plaies sales (en particulier contaminées organiquement), en particulier chez les patients diabétiques et immunodéprimés.
Avertissements et erreurs fréquentes lors du traitement des plaies
Les soins appropriés des plaies doivent comprendre un examen approfondi quelle que soit la méthode de fermeture prévue; une erreur fréquente est de faire une exploration superficielle et non un de débridement parce qu'une fermeture non invasive ne nécessitant pas d'anesthésie locale est prévue.
Les plaies contenant des corps étrangers retenus, celles avec pénétration articulaire ou des lésions des structures sous-jacentes telles que les tendons nécessitent une exploration complète de la plaie et un examen de toute l'amplitude des mouvements des articulations adjacentes.
