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Blessures par explosions et BLAST

Par

James Madsen

, MD, MPH, Uniformed Services University of the Health Sciences

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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Ressources du sujet

Un événement à haute énergie dans lequel un solide ou un liquide est rapidement converti en gaz peut se produire à 3 vitesses:

  • Déflagration: combustion rapide mais souffle minime

  • Explosion: combustion subsonique et souffle de blast (explosif de bas grade)

  • Détonation: combustion supersonique et onde de souffle (blast) (explosif de haut grade)

Un exemple de déflagration serait le flash rapide (sans bang) qui est provoqué par l'allumage d'une pile de poudre noire ouverte. La même poudre noire confinée dans un récipient de façon hermétique provoque une explosion de faible intensité. Dans les explosifs de haute qualité, l'onde de combustion traverse le matériau à vitesse supersonique et provoque une onde d'explosion supersonique (détonation); des exemples courants sont la nitroglycérine et le trinitrotoluène (TNT—Exemples d'explosifs de haut grade et de bas grade).

Tableau
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Exemples d'explosifs de haut grade et de bas grade

Explosifs de bas grade

Poudre noire (poudre à canon, également dans les feux d'artifice, de nombreuses bombes artisanales)

Nitrocellulose (poudre à canon sans fumée)

Combustibles de fusée solides (la plupart)

Explosifs de haut grade

Nitrate d'ammonium (NH4NO3)

Amatol 80/20 (NH4NO3 + TNT)

Ammonal (NH4NO3 + TNT + aluminium)

ANFO (NH4NO3 + fioul)

Composition B (TNT + RDX)

Composition C-4 (RDX + plastifiant)

Nitroglycérine (le composé explosif de la dynamite)

PETN (tétranitrate de pentaérythritol)

Acide picrique

RDX (cyclotriméthylènetrinitramine)

TNT (trinitrotoluène)

Dans les événements impliquant un nombre de victimes très important et des explosions, 3 zones concentriques sont identifiées:

  • Epicentre de l'explosion

  • Périmètre secondaire

  • Périphérie de l'explosion

Dans l'épicentre de l'explosion (zone de destruction), les survivants seront sans doute mortellement blessés, des moyens techniques de sauvetage et de désincarcération seront probablement nécessaires, et des moyens de réanimation de pointe et des ratios élevés victime-soignants seront nécessaires pour tous les survivants. Dans le périmètre secondaire (zone des victimes critiques), les survivants auront de multiples blessures, et des moyens de sauvetage standards ainsi que des ratios modérés victime-soignants seront nécessaires. Dans la périphérie de l'explosion (zone des marcheurs blessés), la plupart des victimes auront des blessures non mortelles et des traumatismes psychologiques, aucun sauvetage n'est nécessaire, seul un soutien de base et une entraide sont nécessaires.

Physiopathologie

Les lésions de blast comprennent à la fois des traumatismes physiques et psychologiques. Un traumatisme physique comprend des fractures, des troubles respiratoires, des blessures des tissus mous et des organes internes, une perte de sang interne et externe avec un choc, des brûlures et des déficits sensoriels, en particulier de l'ouïe et de la vue. Cinq mécanismes de lésion par explosion ont été décrits (voir tableau Mécanismes de lésions par souffle).

Tableau
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Mécanismes de lésions par souffle

Type

Mécanisme

Blessures typiques

Primitif

Impact d'onde de choc supersonique sur le corps

Lèse préférentiellement les structures creuses ou remplies de gaz

Barotraumatisme pulmonaire (poumon de blast)

Rupture du tympan et lésions de l'oreille moyenne

Hémorragie abdominale et perforation intestinale

Rupture oculaire

Lésion cérébrale traumatique légère (concussion)

Secondaire

Impact sur le corps de débris dus au souffle

Plaies pénétrantes ou contusions

La pénétration par les yeux (évidente ou occulte)

Tertiaire

Impact de corps projetés par le souffle sur des surfaces ou des débris de l'environnement

Fractures et amputations traumatiques

Lésion cérébrale fermée et ouverte

Quaternaire

Processus indépendants de lésion de blast primaire, secondaire ou tertiaire (p. ex., brûlures, inhalation toxique, syndrome d'écrasement sous des débris, aggravation de troubles médicaux)

Brûlures

Lésions par écrasement avec rhabdomyolyse et syndrome des loges (compartimental)

Lésion des voies respiratoires par des substances toxiques inhalées

Asthme, angor ou infarctus du myocarde déclenché par l'événement

Quinaire

Considéré comme provenant de matières toxiques absorbées par le corps suite à l'explosion

Affecte le système immunitaire et peut-être le système nerveux végétatif, ce qui induit un état hyperinflammatoire immédiat

Fièvre

Transpiration

Pression veineuse centrale basse

Œdème tissulaire

L'onde de choc supersonique des blessures primaires dues au souffle comprime les espaces remplis de gaz, qui ensuite se redilatent rapidement, induisant des forces de cisaillement et de déchirement qui peuvent léser les tissus et perforer les organes. Le sang est chassé des vaisseaux vers les cavités aériennes et les tissus environnants. Le blast peut provoquer une contusion pulmonaire (lésion pulmonaire de blast), une embolie systémique d'air (en particulier dans le cerveau et la moelle épinière), et des lésions dues aux radicaux libres (thrombose, lipo-oxygénation, et coagulation intravasculaire disséminée); il s'agit d'une cause fréquente de mortalité différée. Les blessures primaires dues au souffle comprennent également les barotraumatismes intestinaux (en particulier par explosion sous-marine), les barotraumatismes acoustiques (dont la rupture du tympan, l'hémotympan sans rupture, et la fracture ou la luxation des osselets de l'oreille moyenne) et les lésions cérébrales traumatiques.

Symptomatologie

La plupart des blessures (p. ex., fractures, lacérations, lésions cérébrales) se manifestent de la même façon que d'autres types de traumatismes. Une lésion pulmonaire par blast peut provoquer une dyspnée, une hémoptysie, une toux, des douleurs thoraciques, une tachypnée, un wheezing, une diminution des bruits respiratoires, une apnée, une hypoxie, une cyanose, et une instabilité hémodynamique. Une embolie gazeuse peut se manifester par un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde, un abdomen aigu, une cécité, une surdité, des lésions de la moelle épinière ou une claudication. Les lésions du tympan et de l'oreille interne peuvent nuire à l'audition, qui doit toujours être évaluée. En cas de lésions abdominales par blast, des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une hématémèse, des douleurs rectales, un ténesme, des douleurs testiculaires, et une hypovolémie inexpliquée sont possibles. Les lésion cérébrale traumatique peuvent se manifester immédiatement et disparaître ou laisser des effets neurocognitifs résiduels de degré variable. On craint également que de multiples expositions à des explosions d'importance moindre puissent avoir un effet neurocognitif délétère cumulatif et peut-être induire une encéphalopathie traumatique chronique.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examens d'imagerie en fonction des signes

Les patients sont évalués comme la plupart des victimes de polytraumatisme (voir Prise en charge du patient traumatisé: bilan et traitement), si ce n'est qu'un effort particulier est nécessaire pour identifier les blessures par souffle (blast), en particulier les blasts pulmonaires (et les embolies gazeuses qui font suite), les traumatismes de l'oreille, les plaies pénétrantes occultes, et les blessures par écrasement. Une apnée, une bradycardie et une hypotension constitue la triade clinique classique associée aux lésions de blast pulmonaire. La rupture tympanique a été considérée prédire la lésion pulmonaire de blast, mais les pétéchies pharyngées sont peut être un meilleur prédicteur. Une rx thorax est effectuée, et la rx peut montrer un motif en papillon caractéristique. Un monitoring cardiaque est effectué pour tous les patients. En cas de possible lésion par écrasement une myoglobinurie, une hyperkaliémie et des modifications de l'ECG sont recherchées.

Triage

Dans les blessures par blast, les patients moins gravement blessés contournent souvent le triage préhospitalier et se rendent directement dans les hôpitaux, surchargeant ainsi éventuellement les structures médicales avant l'arrivée des patients plus gravement blessés. Le triage sur place diffère du triage de traumatologie standard principalement en ce que les blessures par blast peuvent être plus difficiles à reconnaître initialement, le triage initial doit donc être orienté vers l'identification du poumon d'explosion, de l'abdomen d'explosion, et du syndrome aigu d'écrasement en plus que des blessures plus évidentes.

Traitement

Une attention particulière doit être portée aux voies respiratoires, à la respiration, à la circulation, au handicap (état neurologique) et à l'exposition (déshabillage) du patient (voir Prise en charge du patient traumatisé: bilan et traitement). L'administration de liquides et d'oxygène à haut débit est une priorité et la pose d'un drain thoracique précoce doit être envisagée. La plupart des blessures (p. ex., lacérations, fractures, brûlures, blessures internes, lésions crâniennes) sont traitées comme mentionné ailleurs dans leManuel.

L'embolie gazeuse peut s'aggraver lorsque l'on débute la ventilation à pression positive, celle-ci doit être évitée sauf si absolument nécessaire. En cas d'utilisation, un rythme plus lent et des paramètres de pression inspiratoire inférieurs doivent être choisis. Les patients suspectés de souffrir d'une embolie air-gaz doivent être placés en position de coma (de sécurité), à mi-chemin entre décubitus latéral gauche et allongé, avec la tête au niveau ou au-dessous du cœur. Le traitement par oxygène hyperbare peut être utile (voir Traitement de recompression).

Si un syndrome d'écrasement aigu est diagnostiqué ou suspecté, un sondage urinaire est effectué pour permettre une surveillance continue de la production d'urine. Une diurèse forcée à l'aide d'une solution de mannitol alcalin pour maintenir la production d'urine jusqu'à 8 L/jour et un pH urinaire ≥ 5 peut être utile. Les gaz du sang artériels, les électrolytes, et les enzymes musculaires doivent être surveillés. Contrôler l'hyperkaliémie par le calcium, l'insuline et le glucose (voir Hyperkaliémie: traitement). L'oxygénothérapie hyperbare peut être particulièrement utile en cas d'infection des tissus profonds. Le suivi du syndrome des loges (compartimental) est clinique et par la mesure de la pression du compartiment. Les patients peuvent nécessiter une fasciotomie si la différence entre la PA diastolique et celle des compartiments est < 30 mmHg. L'hypovolémie et l'hypotension peuvent ne pas être apparentes initialement, mais peuvent soudainement se manifester après la libération et la reperfusion des tissus, d'importants volumes de liquide IV (p. ex., de 1 à 2 L de Ringer-lactate ou de solution saline normale) sont administrés à la fois avant et après la reperfusion. Les liquides sont maintenus à un débit suffisant pour maintenir un débit urinaire de 300 à 500 mL/h.

Les opinions exprimées dans cet article sont celles de l'auteur et ne reflètent pas la politique officielle du Department of Army, Department of Defense, ou du gouvernement des États-Unis.

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