L’hypopituitarisme est une carence en une ou plusieurs hormones hypophysaires.
Les symptômes de l’hypopituitarisme dépendent de l’hormone déficitaire et peuvent inclure une petite taille, une stérilité, une intolérance au froid, une fatigue et une absence de production de lait.
Le diagnostic est basé sur le dosage sanguin des hormones hypophysaires et sur les examens d’imagerie réalisés sur l’hypophyse.
Le traitement vise à remplacer les hormones déficitaires par des hormones de synthèse, mais il consiste parfois en l’ablation chirurgicale ou l’irradiation des tumeurs hypophysaires.
L’hypophyse est une glande de la dimension d’un pois située à la base du cerveau. Elle sécrète un certain nombre d’hormones qui contrôlent la fonction de la plupart des autres glandes endocriniennes. (Voir aussi Présentation de l’hypophyse.)
Causes de l’hypopituitarisme
L’hypopituitarisme est un trouble peu fréquent. Il peut être provoqué par plusieurs facteurs, tels que certains troubles inflammatoires, une tumeur hypophysaire ou encore un apport sanguin insuffisant au niveau de l’hypophyse.
Causes affectant primitivement l’hypophyse
Tumeurs hypophysaires
Insuffisance d’apport de sang à l’hypophyse (causée par une hémorragie grave, des caillots, une anémie ou autres causes)
Infections
Troubles inflammatoires (tels que sarcoïdose)
Inflammation de l’hypophyse due à des anticorps monoclonaux anticancéreux (tels que l’ipilimumab ou des médicaments apparentés)
Irradiation (comme pour une tumeur cérébrale)
Résection chirurgicale de tissu hypophysaire
Lésions chirurgicales de l’hypophyse ou des vaisseaux et des nerfs qui y sont reliés
Causes affectant principalement l’hypothalamus
L’hypothalamus est une région du cerveau située juste au-dessus de l’hypophyse et qui contrôle la fonction hypophysaire. Causes affectant l’hypothalamus et donc l’hypophyse :
Tumeurs de l’hypothalamus
Maladies inflammatoires
Traumatismes craniocérébraux
Déficit en hormones hypothalamiques
Symptômes de l’hypopituitarisme
Les symptômes dépendent des hormones qui sont déficitaires. Si le début des troubles est parfois soudain et brutal, le plus souvent, les symptômes apparaissent de façon progressive et peuvent rester longtemps méconnus.
Dans certains cas, la production par l’hypophyse d’une seule hormone diminue ; de façon plus habituelle, les taux de plusieurs hormones diminuent simultanément (panhypopituitarisme). La production de l’hormone de croissance, de l’hormone lutéinisante et de l’hormone folliculostimulante diminue souvent avant celle de la thyréostimuline et de la corticotropine.
Carence en hormone de croissance
Chez les enfants, un déficit en hormone de croissance entraîne classiquement un retard global de croissance et une petite taille. Chez les adultes, une carence en hormone de croissance n’affecte pas la taille, parce que les os ont achevé leur croissance. Les adultes peuvent présenter des symptômes qui ne sont pas spécifiques à un déficit en hormone de croissance, comme un faible niveau d’énergie, des modifications de la composition corporelle (par exemple, plus de graisse et moins de muscles) et des variations du taux de cholestérol.
Carence en gonadotrophines (hormone folliculostimulante et hormone lutéinisante)
Chez les femmes non ménopausées, le déficit en gonadotrophines entraîne un arrêt des cycles menstruels (aménorrhée), une stérilité, une sécheresse vaginale et la perte de certains caractères sexuels féminins.
Chez les hommes, le déficit de ces hormones entraîne une diminution du volume (atrophie) des testicules, une diminution de la production de spermatozoïdes, ce qui induit une stérilité, une dysfonction érectile et la perte de certains caractères sexuels masculins.
Chez les enfants, la carence de ces hormones entraîne un retard de la puberté. La carence en hormones lutéinisante et folliculostimulante peut se produire également dans le syndrome de Kallmann, dans lequel on peut également observer une fente labiale ou une fente palatine, une cécité aux couleurs et une incapacité à sentir les odeurs.
Carence en thyréostimuline
La carence en thyréostimuline entraîne une hypoactivité de la thyroïde (hypothyroïdie) qui s’exprime par des symptômes tels que confusion, intolérance au froid, prise de poids, constipation et sécheresse cutanée. Dans la plupart des cas cependant, l’hypothyroïdie est due à un trouble thyroïdien, et non à un déficit en hormones hypophysaires.
Carence en hormone adrénocorticotrope
La carence en hormone adrénocorticotrope (ACTH) provoque une insuffisance surrénale (maladie d’Addison), qui se manifeste par une asthénie, une tension artérielle basse, un faible taux de sucre (glucose) dans le sang et une mauvaise tolérance au stress. Il s’agit de la carence en hormones hypophysaires la plus grave ; l’absence totale de production d’ACTH par l’organisme peut être mortelle.
Carence en prolactine
La carence en prolactine entraîne chez les femmes une réduction ou une absence de production de lait après l’accouchement. Le syndrome de Sheehan, complication rare de l’accouchement, est une cause de faible taux de prolactine et de carence en autres hormones hypophysaires. Le syndrome de Sheehan est, en général, provoqué par une perte sanguine excessive et un choc pendant l’accouchement qui induisent une destruction partielle de l’hypophyse. Les symptômes peuvent être une asthénie, une perte des poils pubiens et axillaires et une absence de sécrétion lactée. Une carence en prolactine n’a aucune conséquence pathologique connue chez les hommes.
Carences hypothalamiques
L’hypothalamus est une petite région du cerveau située près de l’hypophyse. Il produit des hormones et des impulsions nerveuses qui contrôlent l’hypophyse. Les tumeurs qui touchent l’hypothalamus peuvent donc provoquer des carences en hormones hypophysaires. Elles peuvent aussi perturber les centres qui contrôlent l’appétit, entraînant une obésité.
Apoplexie hypophysaire
L’apoplexie hypophysaire est un groupe de symptômes survenant lorsque l’irrigation sanguine de l’hypophyse est bloquée, ce qui provoque une destruction et un saignement tissulaires. Le plus souvent, une apoplexie hypophysaire survient chez une personne qui a une tumeur hypophysaire. Les symptômes comprennent des maux de tête sévères, une raideur du cou, une fièvre, des altérations du champ visuel et des troubles des mouvements oculaires. Le saignement entraîne le gonflement de l’hypophyse, qui exerce une pression sur l’hypothalamus, entraînant une somnolence ou un coma. L’hypophyse peut arrêter subitement de produire des hormones, en particulier l’ACTH, ce qui entraîne une faible tension artérielle et une faible glycémie.
Diagnostic de l’hypopituitarisme
Analyses de sang pour mesurer les taux d’hormones
Examens d’imagerie
Puisque l’hypophyse stimule d’autres glandes, une carence en hormones hypophysaires entraîne souvent une diminution de la quantité d’hormones produites par ces autres glandes. Les médecins doivent donc suspecter une insuffisance hypophysaire devant la dysfonction d’une autre glande telle que la thyroïde ou la glande surrénale. Si les symptômes suggèrent un état d’insuffisance de plusieurs glandes, le médecin peut suspecter un hypopituitarisme ou un syndrome de déficit polyglandulaire.
L’évaluation commence généralement par la mesure des taux sanguins d’hormones produites par l’hypophyse (en général, la thyréostimuline, la prolactine, l’hormone lutéinisante et l’hormone folliculostimulante) et en même temps la mesure des taux de l’hormone produite par les organes cibles (en général, la thyroïde, la testostérone chez les hommes et les œstrogènes chez les femmes).
Par exemple, une personne qui présente une hypothyroïdie par insuffisance hypophysaire présente des taux d’hormone thyroïdienne bas avec des taux de thyréostimuline, produite par l’hypophyse, bas ou normaux donc inappropriés. En revanche, les personnes qui présentent une hypothyroïdie par insuffisance thyroïdienne ont des taux d’hormone thyroïdienne bas et des taux de thyréostimuline élevés.
La production hypophysaire de l’hormone de croissance est difficile à évaluer, car aucun examen sanguin unique ne permet de refléter ce taux avec précision. L’organisme sécrète généralement l’hormone de croissance par pics pendant la nuit, et l’hormone est rapidement utilisée. Ainsi, le taux sanguin de l’hormone, à un moment donné, ne permet pas de conclure si la production est normale au cours de la journée. C’est pourquoi on préfère doser les taux de facteur de croissance de type 1 apparenté à l’insuline (IGF-1). La production d’IGF-1 est contrôlée par l’hormone de croissance et son taux varie lentement en fonction de la quantité totale d’hormones de croissance produite par l’hypophyse. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les médecins peuvent privilégier le dosage d’une substance similaire, la protéine de liaison à l’IGF de type 3. La mesure de l’IGF-1 n’est pas suffisante pour poser le diagnostic de déficit en hormone de croissance chez l’adulte, car les personnes présentant un taux normal peuvent tout de même présenter un tel déficit. Dans de nombreux cas, on réalise un test de stimulation pour essayer de faire sécréter de l’hormone de croissance à l’hypophyse.
Parce que les taux des hormones lutéinisante et folliculostimulante varient au cours du cycle menstruel, leur dosage peut être difficile à interpréter chez les femmes. Cependant, chez les femmes ménopausées et en l’absence de prise d’œstrogènes, les taux d’hormones lutéinisante et folliculostimulante sont, en général, élevés. S’ils sont faibles, cela peut indiquer une lésion hypophysaire ou une insuffisance d’autres hormones.
La production d’ACTH est évaluée, en général, en mesurant les taux de son hormone cible (cortisol) en réponse à des stimuli, par exemple une injection d’ACTH synthétique (test de stimulation à l’ACTH) ou une hypoglycémie provoquée par une injection d’insuline (test de tolérance à l’insuline). Si le taux de cortisol ne change pas et que le taux d’ACTH est normal ou bas, le déficit de production d’ACTH est confirmé.
Une fois l’hypopituitarisme confirmé par des analyses de sang, l’hypophyse est généralement évaluée par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM), pour mettre en évidence des anomalies structurelles. La TDM ou l’IRM aident à révéler des zones individuelles (localisées) de croissance tissulaire anormale, ainsi qu’une augmentation de volume générale ou une atrophie de l’hypophyse. Les vaisseaux sanguins qui irriguent l’hypophyse peuvent être examinés par angiographie cérébrale.
Traitement de l’hypopituitarisme
Traitement de la cause
Remplacement des hormones déficitaires
Le traitement cible la cause de l’hypoactivité hypophysaire (quand cela est possible) et le remplacement des hormones déficitaires.
Traitement de la cause
Lorsque la cause de la carence en hormone hypophysaire est une tumeur, l’ablation chirurgicale de la tumeur est souvent le premier traitement le plus approprié. L’ablation de la tumeur réduit aussi tous les symptômes de pression et les troubles de la vision provoqués par la tumeur. Dans la plupart des cas, sauf pour les grosses tumeurs, l’intervention peut être effectuée en passant par le nez (voie transsphénoïdale).
On peut utiliser une irradiation par accélérateur linéaire ou protonthérapie de l’hypophyse pour détruire une tumeur. Les tumeurs volumineuses ou qui s’étendent hors de la structure osseuse à la base du cerveau où se situe l’hypophyse (selle turcique) peuvent être impossibles à retirer par la chirurgie seule. Dans ce cas, les médecins utilisent la radiothérapie, après l’intervention, pour détruire les cellules tumorales restantes.
L’irradiation de l’hypophyse induit une perte lentement progressive de la fonction hypophysaire normale restante, qui peut être partielle ou totale. C’est pourquoi, on évalue le fonctionnement des glandes cibles tous les 3 à 6 mois pendant la première année, puis une fois par an pendant au moins les dix années qui suivent le traitement.
Les tumeurs qui produisent de la prolactine peuvent être traitées avec des médicaments qui agissent comme la dopamine tels que la bromocriptine ou la cabergoline. Ces médicaments diminuent la taille de la tumeur et, simultanément, les taux de prolactine.
Remplacement hormonal
Le traitement cible aussi le remplacement des hormones déficitaires, généralement non pas en remplaçant les hormones hypophysaires, mais en remplaçant leurs hormones cibles. Par exemple, en cas de carence en thyréostimuline, on administre des hormones thyroïdiennes. En cas de carence en ACTH, on administre des hormones corticosurrénaliennes telles que l’hydrocortisone, et en cas de carence en hormones lutéinisante et folliculostimulante, on administre des œstrogènes, de la progestérone ou de la testostérone. Certaines personnes peuvent être traitées avec ces hormones pour induire la fertilité.
L’hormone de croissance est la seule hormone hypophysaire qui est substituée. Elle doit être administrée par voie injectable. Chez les enfants qui ont une carence en hormone de croissance avant la fermeture des cartilages de croissance, un traitement substitutif débuté permet de prévenir une petite taille. Chez l’adulte présentant un déficit en hormone de croissance, le traitement par l’hormone de croissance améliore la composition corporelle, augmente la densité osseuse et améliore la qualité de vie.
